颈动脉狭窄斑块性质与缺血性脑血管事件关系的研究

丁希艳， 李 威， 于学鹏， 崔 敏， 杨 超， 李 春， 姜立刚， 李海平

颈动脉狭窄斑块性质与缺血性脑血管事件关系的研究

丁希艳1， 李 威1， 于学鹏2， 崔 敏1， 杨 超1， 李 春1， 姜立刚1， 李海平1

目的 应用超声造影技术(CEUS)探讨颈动脉狭窄斑块性质与缺血性脑血管事件的关系。方法 选择颈内动脉狭窄(>70%)的患者24例，其中纳入狭窄处斑块45个作为研究对象。超声造影检测斑块内新生血管化情况，行头部MRI检查明确诊断，检测患者血清中甘油三酯、低密度脂蛋白等化验指标，并对其治疗前后的状态行NIHSS评分。分析颈内动脉狭窄处斑块内新生血管的增强程度与患者的临床症状、同侧脑梗死灶、血脂及预后等情况的关系。结果(1)有临床症状和无临床症状两组斑块内新生血管造影剂的增强强度比较(42.61±13.63 VS 18.29±6.68，P<0.05)，差异有显著统计学意义；(2)ICA狭窄同侧脑梗死组与非脑梗死组狭窄处斑块内的新生血管增强强度比较(34.66±13.67 VS 20.36±6.53，P<0.05)，差异有显著统计学意义；(3)ICA狭窄处斑块内新生血管增强强度与并发高血压、糖尿病及血脂水平无统计学意义；(4)ICA狭窄处斑块内新生血管增强强度与治疗前NIHSS评分及治疗前后的NIHSS评分差值无明显相关性。结论 (1)有临床症状组ICA狭窄处斑块的新生血管增强强度明显高于无临床症状组；(2)ICA狭窄同侧的缺血性脑血管事件的发生与其狭窄处斑块内新生血管增强强度有相关性；(3)ICA狭窄处斑块内的新生血管增强强度与其高血压病病史、2型糖尿病病史、LDL和TG水平无明显相关性；(4)ICA狭窄处斑块内新生血管增强强度与治疗前NIHSS评分及治疗前后的NIHSS评分差值无明显相关性。

超声造影； 动脉粥样硬化； 颈内动脉； 彩色多普勒超声

21世纪以来，人们的生活质量不断上升，高血压、糖尿病、高脂血症及肥胖发病率逐年增加，但诊断率不高，疗效不佳，导致心脑血管疾病死亡发病率居高不下，且呈上升趋势，目前我国脑卒中死亡率呈下降趋势，但发病率及患病率在持续上升，动脉粥样硬化颈动脉内膜增厚或斑块形成使卒中危险性增加13%～18%，尤其不稳定斑块导致栓塞事件或斑块逐渐扩大形成血管严重狭窄或闭塞。因此，准确评估斑块的易损性，有助于脑卒中风险分层，制定个体化脑血管病预防措施方案，进而减少其患病率[1～3]。近年来，大量研究发现，斑块的不稳定性与其内部的新生病理血管有关。而目前临床上广泛应用的CDUS只能初步检测颈动脉斑块的形态，无法了解斑块内的新生病理血管的情况。超声造影技术的出现弥补了这一不足，它不仅能够显示斑块内新生病理血管的分布情况，并可协助制定脑血管病的预防方案。本研究应用超声造影技术分析ICA狭窄斑块内的新生血管化程度与患者临床症状、狭窄同侧脑梗死灶、病史、血脂水平及NIHSS评分等情况的相关性，探讨颈动脉狭窄斑块的性质与缺血性脑血管事件的关系。

1 材料和方法

1.1 标本的采集 本研究选择2014年12月～2015年12月在北华大学附属医院就诊的患者中，经CDUS检查示ICA狭窄程度>70%，狭窄处斑块厚度>2 mm，年龄小于80岁，入院后3 d内对其进一步行CEUS检查的24例患者，并把其中的狭窄处45个斑块作为研究对象(n=45)，同时行头MRI检查及血LDL、TG水平化验，以上检查均于就诊后3 d内完成。

1.2 实验方法 (1)MRI检测方法：应用SIEMENS(1.5-T)的磁共振成像设备，进行横断面(自额窦上缘至颅底水平)和矢状面的扫描。层厚、层距等参数由放射医师统一设置。常规进行T1WI、T2WI及FLAIR序列扫描。放射医师均不知道所检查患者的一般临床资料。脑梗死诊断标准为：T1WI等或低信号影、T2WI高信号影、FLAIR高信号影。(2)CEUS检测方法：应用配置CPS超声造影软件的西门子Acuson S2000超声诊断仪，探头选择及频率、增益等参数的设置均由2位有经验的超声影像医师统一设置，尽可能清晰的显示颈动脉狭窄处斑块和其周围组织。受检患者均平卧于床，将头部偏向检查对侧，使检查侧颈部充分暴露。最后将探头置于狭窄处斑块显示最清晰处，进入造影模式后，检查者尽量保持受检部位不变，以防画面晃动。检查所应用的超声造影剂为注射用六氟化硫微泡造影剂(声诺维)，将其59 mg与0.9%的氯化钠5 ml充分混合并摇匀，每次注射2.0 ml(均于右侧肘正中静脉注入)，之后需注入5 ml生理盐水，必要时待造影剂完全消退后重复注射。(3)声学定量分析 首先通过CDUS检查ICA狭窄处斑块的基本形态，选择最佳切面后切换至超声造影模式，并对过程进行动态存储。斑块内新生血管的形成以其内部移动的点状或现状的造影剂增强为标准。之后对选取的ROI进行ACQ声学定量分析软件在机分析，记录其PI、BI，并计算出EI(EI=PI-BI)，以分贝(db-E)为单位。

2 结 果

2.1 ICA狭窄患者中有临床症状组与无临床症状组的一般资料及斑块内新生血管增强强度的比较 将45个斑块按有无临床症状分为两组：有临床症状组为30 d内ICA狭窄侧发生缺血性脑血管事件(脑卒中或短暂性脑缺血发作)；无临床症状组为没有发生缺血事件或缺血事件累及非狭窄侧。两组一般资料比较(P>0.05)，差异没有统计学意义。两组增强强度比较(P<0.01)，差异有显著统计学意义(见表1)。

2.2 ICA狭窄患者中MRI阴性组与阳性组的一般资料及斑块内新生血管增强强度的比较 将45个斑块按MRI证实ICA狭窄同侧发生脑梗死定义为阳性组，反之为阴性组。两组一般资料比较(P>0.05)，差异没有统计学意义。两组增强强度比较(P<0.01)，差异有显著统计学意义(见表2)。

2.3 ICA狭窄患者中斑块内新生血管增强强度与高血压、2型糖尿病、LDL、TG的关系 将45个斑块内新生血管增强强度与是否伴有高血压、2型糖尿病、LDL、TG进行比较，均无相关性(P>0.05)(见表3)。

2.4 治疗前NIHSS评分值及治疗前后NIHSS评分差与ICA狭窄处斑块内新生血管增强强度之间的相关性分析 纳入本研究的45个斑块入院后进行正规治疗，对其入院治疗前及治疗后的状态行NIHSS评分，治疗前的NIHSS评分值与治疗前后的评分差值分别与斑块内新生血管增强强度进行Spearman相关分析(相关系数越接近1越相关)，结果显示没有相关性(见表4)。

表1 两组之间一般资料及斑块内新生血管增强强度比较

表2 两组之间一般资料及斑块内新生血管增强强度比较

表3 高血压、2型糖尿病、LDL、TG斑块内新生血管 增强强度比较

增强强度(dB)均值标准差tP高血压组(30)无高血压组(15)2DM组(17)无2DM组(28)LDL升高组(15)LDL正常组(30)TG升高组(13)TG正常组(32)29．1635．8624．7133．5025．8133．9326．7832．8917．3914．3613．4017．0515．2917．0816．8116．64-1．142-1．809-1．522-1．0910．2610．0770．1360．282

表4 治疗前及治疗前后NIHSS评分值与斑块内增强 强度的Spearman1相关分析

NrP治疗前后NIHSS评分差值斑块内新生血管增强强度治疗前NIHSS评分值斑块内新生血管增强强度454545450．073-0．0670．6350．662

3 讨 论

3.1 ICA狭窄与缺血性脑血管事件的关系 目前认为，在ICA狭窄所致的脑梗死或短暂性脑缺血发作的患者中，狭窄处斑块性质的不稳定是其主要原因[4，5]，由于斑块内出血破裂，且狭窄处血流速度较快，因此易损斑块在血流冲刷下容易脱落形成栓塞，进而形成脑梗死出现临床症状[6]。研究表明，有临床症状的颈动脉狭窄患者较无症状患者缺血性脑血管事件的危险更高，风险更大。所以，只有了解斑块的稳定性才能对患者的预后进行准确的预测。

在颈动脉狭窄的患者中，有临床症状的患者狭窄处斑块的新生血管化强度明显高于无临床症状组(P<0.01)。且在本研究中，ICA狭窄同侧脑梗死组与非梗死组狭窄处斑块内新生血管化强度比较，差异亦具有显著的统计学意义，这与既往学者的研究结果一致[7，8]。ICA狭窄导致的脑梗死可以为小血管堵塞造成的小面积梗死，也可以是大血管堵塞形成面积较大的梗死，其中分水岭区的梗死较为常见。以往我们认为，因分水岭为相邻动脉供血区之间的边缘带，主要发生梗死的原因为低灌注，但是近年研究表明，由于斑块性质的不稳定进而导致的动脉到动脉的栓塞才是其发生的主要原因。

3.2 斑块内新生血管增强强度的影响因素 斑块内新生血管的形成主要是由于血管内皮缺氧导致局部炎症改变，从而使血管内皮生长因子(VEGF)过度表达，进而促进滋养血管新生形成病理血管。近年研究表明高血压病及2型糖尿病在促进AS发生发展过程中均会影响到血管内皮的炎症改变[9]。但本研究显示既往是否患高血压病或2型糖尿病与斑块内新生血管的增强强度无相关性，不除外与本研究样本量小有关。LDL主要是通过形成氧化修饰的低密度脂蛋白(ox-LDL)及促使单核细胞向内皮下迁移随后分化成巨噬细胞，进而增加巨噬细胞的增生及胆固醇酯在巨噬细胞中的聚集来促进动脉粥样硬化发生及发展[10，11]。TG主要通过降低纤溶活性，增加凝血倾向，促进小而密的LDL形成等方面来促进动脉粥样硬化形成。因此本研究认为LDL及TG水平与患者斑块内新生血管增强强度无相关性。NIHSS评分为神经功能缺损程度的客观指标，而由于斑块不稳定、破裂导致的脑梗死可以是小血管栓塞也可以是大血管栓塞或者多处的血管栓塞，因此本研究认为斑块内新生血管的增强强度与患者的神经功能缺损程度及改善程度无相关性。

3.3 CEUS在颈部动脉疾病上的应用 超声造影因具有简便、无创且相对低风险的优势而有望成为鉴别闭塞与亚闭塞的首选检查手段[12]，同时CEUS较CDUS更能清晰的显示管腔及斑块表面的结构，因此更能清晰的显示狭窄程度，本研究中发现部分CDUS诊断重度狭窄的患者在CEUS检查时为中度狭窄(CTA中证实)。

综上所述，CEUS可以作为判断斑块性质及预测缺血性脑血管事件风险的有效工具，有望在临床工作中广泛应用，并且能够成为监测新型抗动脉粥样硬化药物疗效的良好观察手段，为临床工作提供有力的帮助。

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The study of the nature of carotid stenosis plaque in relation to ischemic cerebrovascular events

DINGXiyan，LIWei，YUXuepeng，etal.

(BeiHuaUniversityAffiliatedHospitalNeurology，JiLinJiLin132011，China)

Objective The aim of this study was using the contrast-enhanced ultrasound to compare the correlation between the carotid artery stenosis plaques neovascularization and the ischemic cerebrovascular events. Method 24 patients with ICA stenosis(>70%)were chosen. 45 arterial stenosis plaques of these patients were taken as subjects. CEUS was used to detect the plaques’neovascularization . In the meantime the head MRI image，the serum LDL and TG in these patients were checked. Then the NIHSS scores were calculated before and after treatments. Last the relationship of IA stenosis plaques neovascularization enhanced Intensity with patients’clinical symptoms、ipsilateral infarct of brain and lipid were analyzed. Result (1)There was marked statistical significance in the comparison of patients having clinical symptoms with patients having no clinical symptoms about the neovascularization enhanced intensity(42.61±13.63 vs. 18.29±6.68，P<0.05)；(2)There was marked statistical significance in the comparison of patients having ipsilateral narrow infarction with patients having no ipsilateral narrow infarction about the neovascularization enhanced intensity(34.66±13.67 vs. 20.36±6.53，P<0.05)；(3)There was no statistical significance of the ICA stenosis plaque neovascularization with the history of high blood pressure or type 2 diabetes mellitus and LDL、TG level；(4)The ICA stenosis plaque neovascularization had no marked correlation with the NIHSS level before treatment and the difference between before and after treatment. Conclusion (1)The patients with clinical symptoms have a much higher neovascularization enhanced Intensity of the ICA stenosis plaques than the no clinical symptoms patients；(2)There is correlation between ICA stenosis ipsilateral brain ischemia event and the stenosis plaques neovascularization；(3)There isn’t significant correlation between the ICA stenosis plaque neovascularization and the history of high blood pressure or type 2 diabetes mellitus and LDL、TG level；(4)The ICA stenosis plaque neovascularization enhanced Intensity has no significant difference with the pretreatment NIHSS level，it hasn’t significant correlation with the subtraction between pretreatment and posttreatment.

Contrast-enhanced Ultrasound； Atherosclerosis； Internal Carotid Artery； Color Doppler Ultrasonography

2017-01-16；

2017-04-20 作者单位：(1.北华大学附属医院神经内科，吉林 吉林 132011；2.柳河镇中心医院内科，吉林 通化 135300)

李 威，E-mail：20945166@qq.com

1003-2754(2017)05-0432-04

R543.5；R445.1

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