连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流对严重脓毒症患者腹腔内压的影响

罗伟雄， 张彦峰， 罗伟文

(广东省梅州市人民医院重症医学一科， 广东 梅州 514031)

连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流对严重脓毒症患者腹腔内压的影响

罗伟雄， 张彦峰， 罗伟文

(广东省梅州市人民医院重症医学一科， 广东 梅州 514031)

目的：探讨连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)联合血液灌流(HP)治疗对严重脓毒症患者腹腔内压的影响。方法：采用前瞻性研究方法，选取我院重症医学科2011年12月至2014年8月收治的60例严重脓毒症患者为研究对象，所有患者在抗感染、限制性液体复苏、胃肠减压、灌肠导泻、抑制胃酸、镇静镇痛、营养支持和维持电解质、酸碱平衡等常规性治疗的基础上给予CVVH联合HP治疗5d。比较患者治疗前及治疗后12h、1d、3d、5d后的腹内压(IAP)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、平均动脉压(MAP)、血乳酸(Lac)、血肌酐(Scr)、氧合指数(OI)、急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE-Ⅱ评分)及全身性感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA评分)的变化。结果：CVVH联合HP治疗12h后患者PCT、Scr开始下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0．05)，治疗1d后IAP、CRP、PCT、Lac、Scr、APACHEⅡ评分、SOFA评分均有下降，MAP、OI开始上升，与治疗前相比差异均有统计学意义(P<0．05)。IAP、CRP、Lac、Scr、APACHEⅡ评分治疗后逐日下降，于治疗后5d降至最低，PCT与SOFA评分治疗后逐日降低，在治疗3d时降至最低，第5天时稍有上升。MAP与OI治疗后逐日上升，治疗后5d达到最高数值。结论：CVVH联合HP治疗对严重脓毒症患者合并IAH可有效降低腹内压，改善病情。

严重脓毒症； 腹腔高压； 连续性静脉‐静脉血液滤过； 血液灌流

近年来，腹内压(IAP)监测在危重症患者的监护中得到高度重视，是临床诊断和治疗中的重要的生理学参数之一。IAP指在腹腔内潜在的压力，当腹腔内高压(IAH)发生时可影响心、肝、肾、胃肠等各系统功能，导致功能障碍。若不积极预防治疗，可发展为腹腔间隙综合征(ACS)，严重影响患者预后[1]。ACS具有较高的病死率，需早期发现、及时正确治疗以取得最佳效果。研究表明，脓毒症是ACS的独立危险因素，它引起IAH/ACS主要是由于早期目标治疗时积极的液体复苏[2]，机体细胞因子大量释放、毛细血管渗漏增加、组织水肿，从而使IAP明显升高，毛细血管渗漏使患者肠壁、肠黏膜、网膜发生明显水肿[3]。目前有学者将血液净化治疗应用到IAH的治疗中，取得良好的效果。本研究目的在于探讨连续性静脉‐静脉血液滤过(CVVH)联合血液灌流(HP)是否更有利于清除严重脓毒症患者循环中的炎症介质，超滤过多水分减轻组织水肿，更好地降低IAP，避免ACS和多器官功能障碍(MODF)的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料:采用前瞻性研究方法，选择2011年12月至2014年8月入住梅州市人民医院重症医学科严重脓毒症合并IAH，有明确血液净化治疗指征的患者。诊断依据2008年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南制定的诊断标准[4]和世界腹腔间室综合征协会(WSACS)的IAH诊断标准[5]。排除标准：年龄<18岁、腹腔占位、妊娠、慢性肾功能不全、有IAP测量禁忌症(如神经性膀胱、膀胱损伤、膀胱痉挛)及入院前已进行血液净化治疗者。共有60例入选本研究，其中男30例，女30例，年龄28～72岁，平均年龄(43.5±14.7)岁；腹腔感染12例，肺部感染19例，泌尿道感染9例，血源性感染11例，多个部位感染9例。本研究经医院伦理委员会批准，获得患者或家属知情同意。

1.2 方法:入选所有患者入院后给予抗感染、限制性液体复苏、胃肠减压、灌肠导泻、抑制胃酸、镇静镇痛、营养支持和维持电解质、酸碱平衡等常规性治疗。在这基础上给予CVVH和HP联合治疗。CVVH采用德国贝朗血液滤过机，费森尤斯AV600聚砜膜血滤器，血流量200mL/min，透析液流量300mL/h。HP则采用珠海健帆生物科技有限公司生产的HA330型血液吸附灌流器，在CVVH前2h同时进行，2h后空气法回血取下灌流器，继续CVVH10h。所有患者均以留置颈内静脉或股静脉双腔导管作为血管通路，低分子肝素钙抗凝，治疗时间5d。

1.3 观察指标:①IAP：测量方法参照WSACS标准[6]，每隔5min测量1次，重复测量3次，取3次平均值为最终测得的膀胱内压(腹内压)值；②炎症指标：CRP、PCT；③MAP；④灌注指标：Lac；⑤器官功能指标：Scr、OI；⑥病人病情评分：APACHEⅡ评分、SOFA评分。比较入选患者经CVVH联合HP治疗前及治疗后12h、1d、3d、5d后上述各个指标的变化。

2 结 果

治疗12h后患者PCT、Scr开始下降，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0．05)，治疗1d后IAP、CRP、PCT、Lac、Scr、APACHEⅡ评分、SOFA评分均有下降，MAP、OI开始上升，与治疗前各指标相比差异均有统计学意义(P<0．05)。IAP、CRP、Lac、Scr、APACHEⅡ评分治疗后逐日下降，于治疗后5d降至最低，PCT与SOFA评分治疗后逐日降低，在治疗3d时数值最低，第5天时稍有上升。MAP与OI治疗后逐日上升，治疗后5d达到最高数值。见表1。

表1 60例患者在CVVH联合HP治疗前、后不同时间点IAP、CRP、PCT、MAP、Lac、Cr、PaO2/FiO2、APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分的变化比较

时间Lac(mmoL/L)Scr(μmoL/L)OIAPACHE-Ⅱ评分(分)SOFA评分(分)治疗前8.6±5.3425.6±59.4103.2±36.427.7±2.821.5±6.2治疗后12h7.9±5.1342.8±43.2*122.7±19.625.2±3.319.4±5.5治疗后1d6.7±6.9*315.2±29.7*156.8±21.4*21.9±2.7*15.8±3.7*治疗后3d5.3±3.7*264.1±30.6*196.1±32.7*16.1±2.5*11.6±6.1*治疗后5d3.5±1.6*208.3±36.5*264.8±22.3*13.2±3.2*12.0±5.4*

注：与治疗前各指标相比，*P<0.05

3 讨 论

IAP是重症监护室危重患者极其重要的生理指标之一，IAH的发生、发展与病死率密切相关，并是患者独立预测预后因子[7]。成人危重症患者的IAP为5～7mmHg，IAH指持续或反复的IAP病理性升高≥12mmHg，ACS指IAP持续升高超过20mmHg(伴或不伴腹腔灌注压<60mmHg)，合并新发的器官功能障碍或器官功能衰竭[8]。严重脓毒症患者的毛细血管内皮细胞受到内毒素及炎症介质的刺激下广泛损伤，出现毛细血管渗漏、血管活性物质释放及氧自由基的产生，导致各脏器的水肿、细胞外液的大量增加，特别是在需进行液体复苏的患者，腹腔内容量明显增加，IAP 升高，最终引起ACS，继发多器官功能障碍。近年来，连续肾脏替代疗法在重症感染性疾病中广泛应用，已成为ICU救治严重脓毒症患者的重要措施。须欣等[9]发现连续性血液净化治疗(CBP)可以在早期改善IAH和ACS患者脏器功能衰竭，明显降低IAP，提高腹腔灌注压(APP)，减少胃肠道症状，对肠道黏膜的保护有积极作用，改善胃肠道功能不全。CVVH 采用单针双腔导管建立静脉-静脉血管通路，与动脉-静脉血液滤过相比操作简便，以对流的方式清除血液中的大小分子毒素，血流量大、溶质清除率高；其使用高分子滤膜血流阻力小，接近正常肾脏对血液的滤过作用，对血流动力学影响较小，同时还可补充血容量，维持内环境稳定[10]。在一定程度上超滤同时伴随胶体输液可有效减轻心、肝、肺、肾的容量以及压力负荷,促进全身水肿症状减轻,有效改善组织及器官持续缺血缺氧状况,对各个组织器官起到保护作用,可迅速稳定患者病情[11]。但血液滤过主要依靠对流方式，滤过膜的吸附能力有限，限制了对炎性介质的清除作用，而HP则是通过体外循环使血液与吸附剂直接接触，利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用，对外源性和内源性毒物及代谢产物等能够有效清除。近年来国外研究显示，HP可清除患者体内毒素，减轻脓毒症过程中器官损伤，进而改善预后[12,13]。

本研究将CVVH联合HP应用于严重脓毒症患者治疗中并观察其对IAP的影响。研究结果显示，CVVH联合HP应用于严重脓毒症治疗12h后，感染指标及肾功能较治疗前开始下降，差异有统计学意义，治疗1d后IAP、CRP、PCT、Lac、Scr、APACHEⅡ评分、SOFA评分均有下降，MAP、OI开始上升，IAP、CRP、Lac、Scr、APACHEⅡ评分治疗后逐日下降，于治疗后5d降至最低，PCT与SOFA评分治疗后逐日降低，在治疗3d时数值最低，第5天时稍有上升。MAP与OI治疗后逐日上升，治疗后5d达到最高数值。提示CVVH联合HP可降低严重脓毒症患者的腹内压、清除炎症介质、改善器官功能，显著改善患者的预后。但本研究未能同时对比治疗前后的炎症介质清除效果，观察时间较短，未统计28d病死率，且研究的样本量较小，可能导致结果偏倚，需待进一步深入研究。

[1] Holodinsky JK,Roberts DJ,Ball CG,et al.Risk factors for intrabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome among adult intensive care unit patients:a systematic review and meta analysis[J].Crit Care,2013,17(5):R249.

[2] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J].Intensive Care Med，2013，39(2)：165～228.

[3] Ke L，Ni HB，Sun JK，et al. Risk factors and outcome of intraabdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis [J]. World Surg，2012，36(1)：171～178.

[4] 姚咏明，黄立锋，林洪远.《2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》概要[J].中国危重病急救医学，2008,20(3):135～138.

[5] Malbrain ML，Cheatham ML，Kirkpatrick A，et al. Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.I.definitions [J]. Intensive Care Med，2006，32(11)：1722～1732.

[6] Cheatham ML，Malbrain ML，Kirkpatrick A，et al. Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.Ⅱ.recommendations[J].Intensive Care Med， 2007， 33(6)：951～962.

[7] Vidal MG,Ruiz Weisser J,Gonzalez F,et al.Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients[J].Crit Care Med,2008,36(6):1823～1831.

[8] Andrew W,Kirkpatrick,Derek J,et al.Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the world society of the abdominal compartment syndrome[J].Intensive Care Med，2013，39(7)：1190～1206．

[9] 须欣，黄曼，王鹏飞，等.持续性血液净化治疗对腹腔内高压患者的胃肠功能障碍的影响研究[J].中华急诊医学杂志，2014,23(10):1138～1142.

[10] 霍习敏，曹利静，徐梅先，等.严重脓毒症患儿连续性静脉-静脉血液滤过疗效及治疗时间研究[J].中国小儿急救医学，2014，21(1)：28.

[11] 傅建军,朱宏亮,陈帆,等.连续性血液滤过在治疗以第三间隙液体潴留为主的腹腔高压中的应用[J].南昌大学学报(医学版),2014(2):48～52,77.

[12] Iba T，Nagaoka I，Yamada A，et a1．Effect of hemoperfusion using polymyxin B-immobilized fibers on acute lung injury in a rat sepsis model[J].Int Med Sci，2014，11(3)：255～261．

[13] Mitaka C，Fujiwara N，Yamamoto M，et a1．Polymyxin B-immobilized fiber column hemoperfusion removes endotoxin throughout a 24-hour treatment period[J].Crit Care，2014，29(5)：728～732．

The Effect on Intra-abdominal Pressure by Continuous Veno-venous Hemofiltration Combined with Hemoperfusion in Patients with Severe Sepsis

LUOWeixiong,ZHANGYanfeng,LUOWeiwen

(ThePeople'sHospitalofMeizhou,GuangdongMeizhou514031,China)

Objective:To investigate the effect on intra-abdominal pressure by continuous veno-venous hemofiltration(CVVH) combined with hemoperfusion(HP) in patients with severe sepsis. Methods： 60 cases of patients with severe sepsis were enrolled in the research from ICU of our hospital from December 2011 to August 2014 with the prospective study method. All of the patients were treated by anti-infection, restrictive liquid recovery, gastrointestinal decompression, enema catharsis, inhibition of gastric acid, sedation and analgesia, nutritional support and maintenance of electrolyte and acid-base balance. CVVH combined with HP were applied in this research for five days on the above basis of routine treatment. The changes of intra-abdominal pressure (IAP), C-reactive protein (CRP), procalcitonin(PCT), mean arterial pressure (MAP), lactic acid (Lac), serum creatinine (Scr), oxygenation index (PaO2/FiO2), acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHE - Ⅱ score) and sepsis-related organ failure assessment (S0FA) were compared before treatment and after treatment in patients with 12h, 1d, 3d, 5d. Results: CVVH combined with HP treatment of 12h patients with PCT, Scr began to decline, compared with before treatment, the difference was statistically significant (P<0.05). IAP, CRP, PCT, Lac, Scr, APACHE Ⅱ score and SOFA score were all falling after 1d treatment. MAP and OI began to rise and the differences were statistically significant compared with before treatment. IAP, CRP, Lac, Scr, APACHE Ⅱ scores declined daily after treatment and declined to the lowest after 5d treatment. PCT and SOFA score reduced day by day after treatment and fell to the lowest after 3d treatment. They increased slightly in the fifth day. MAP and OI increased after treatment, the highest value reached 5D after treatment. Conclusion: CVVH with HP therapy can effectively reduce the internal pressure and improve the condition for patients with severe sepsis and intra-abdominal hypertension.

Severe sepsisl; Intra-abdominal hypertension; Continuous veno-venous hemofiltration; Hemoperfusion

1006-6233(2017)05-0708-04

广东省科技计划项目，(编号：20110311)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.002