角膜地形图引导下白内障手术切口的改变对中度角膜散光的影响

郭立涛， 张铁民， 谭小波， 苏 畅， 苏乐琪， 苏锐锋， 石 晶， 董微丽

(承德医学院附属医院眼科， 河北 承德 067000)

角膜地形图引导下白内障手术切口的改变对中度角膜散光的影响

郭立涛， 张铁民， 谭小波， 苏 畅， 苏乐琪， 苏锐锋， 石 晶， 董微丽

(承德医学院附属医院眼科， 河北 承德 067000)

目的：观察角膜地形图引导下白内障手术角膜切口的改变对术前中度角膜散光影响。方法：患者47例(59眼)，根据角膜地形图检查结果角膜散光为1.0～2.0D，随机分为两组，每组患者选择不同手术切口。A组(30眼)：手术切口为常规11：00位3.0mm透明角膜切口；B组(29眼)：手术切口为角膜最陡峭子午线上的透明角膜切口。术后查角膜地形图，观察术后1周，1月，3月患者的视力、角膜散光、手术源性散光及散光轴向的情况。结果：各组视力术后较术前均有大幅度提高；A组散光与术前相比差别无统计学意义(p>0.05)，B组散光较术前大幅度减小，且小于A组，差别有统计学意义(P<0.05)。A组与B组各时间点散光轴向构成比比较，差别无统计学意义(P>0.05)。结论：位于最陡峭子午线上的角膜切口可以矫正白内障术前存在的角膜中度散光。

角膜地形图； 超声乳化白内障吸除术； 角膜散光； 矫 正

白内障是目前我国老年人第一位的可治愈盲性疾病，迄今为止，手术治疗是唯一有效的复明方法。现代学者认为，随着白内障手术技术及设备的提高改进，患者对视觉质量的要求日益增加，但患者术前存在的散光已是影响术后视觉质量的重要因素，因此，可在行小切口白内障超声乳化吸除手术同时，根据患者角膜散光情况选择不同手术切口，从而减轻或消除术前散光，以此提高患者的视觉质量。本文比较了不同的切口对术前角膜散光的矫正作用，现报告如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料:收集2015年10月至2016年6月在我院行白内障超声乳化吸除术的年龄相关性白内障患者47例(59眼)，男21例(26眼)，女26例(33眼)，年龄44～81岁，平均65.5岁。术前角膜散光程度(角膜地形图检查结果)为1～2D，随机将患者分为两组。A组(30眼)，B组(29眼)。各组患者的一般资料，如性别、年龄、白内障核硬度等无明显差异。以上患者均符合白内障手术条件，排除角膜病变、眼底病变、晶状体源性散光，未曾行内眼手术，术前患眼视力为指数/30cm～0.3，角膜散光均为规则散光，能配合检查者。所有患者使用的超声乳化仪及术中使用的角膜穿刺刀和粘弹剂、平衡盐灌注液均相同。

1.2 检查方法:所有患者均行白内障手术术前常规检查，术前、术后1周、1月、3月查视力、用角膜地形图仪(OPD-SCAN ARK-10000 NIDEK)检查角膜的屈光状态。

1.3 手术方法:手术均由同一名熟练的白内障超声乳化医生用双手法、囊袋内超声完成。A组患者于11：00位制做宽3.0mm的透明角膜手术切口，超声乳化吸除白内障并植入光学部直径为5.75mm的Rayner后房型折叠式人工晶体，切口不予缝合。B组患者于术前，裂隙灯下对照角膜地形图，用1mL注射器针头在角膜缘相应处轻轻做一划痕，标记出角膜散光最陡峭子午线的位置，并进行常规术前准备，术中定位器再次标定手术切口位置，手术切口位于角膜散光最陡峭子午线的位置，辅助切口与主切口成1200夹角，余同A组患者。术后使用妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼。所有手术过程顺利,术中无后囊破裂等并发症的发生，术后观察无并发症。

1.4 统计方法:应用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量资料比较采用随机区组设计的方差分析、重复测量设计方差分析、配对t检验，计数资料比较采用行*列表卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 A组、B组患者视力的变化见表1，各组病例裸眼视力术后较术前均有大幅度提高，差别有统计学意义(P<0.01),A组与B组裸眼视力比较，术后3月差别有统计学意义(P<0.01)，B组优于A组

2.2 A组角膜散光变化及B组角膜散光变化情况见表2，各组手术前后差异具有统计学意义(P<0.05)，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 A、B组患者手术源性散光改变见表3，两组比较差异不具统计学意义(P>0.05)。

表1 A、B组患者视力的变化

注:*P<0.05

表2 A、B组患者角膜散光变化

表3 A、B组患者手术源性散光变化±s)

3 讨 论

近年来，随着白内障手术技术水平的提高和医疗设备的发展，白内障手术从复明手术的阶层进展到屈光手术的高度。影响超乳术后视力的因素除非手术因素(人工晶体度数和其他眼病)外，术后散光是主要因素，术后散光是一个矢量之和，即术前散光与手术源性散光。据统计术前约95%的年龄相关性白内障患者同时合并角膜散光，高于1.50D角膜散光患者的比率约是15.2%，并以逆规性散光为多[1]。透明角膜切口在白内障手术中被广泛使用，但角膜散光是影响术后视力恢复的主要原因之一。因此，白内障手术的同时应减少可控性的散光，如:角膜散光,以利于术后视力及视觉质量的提高。角膜地形图(corneal topography)，是一种定量分析手段[2]，通过研究全角膜的前表面形态，发现系统而全面的优点，包括可以精确测量分析角膜8000～12000个点之间的曲率情况，测量范围大且直观。本组研究中，均通过这种检测手段提供的直观、准确的散光度及轴位的测量，制定角膜切口，以期达到降低术前散光度数，从而达到最佳的术后视觉水平。该研究结果与国内外许多学者报道基本一致[3，4]。

本研究选择白内障患者的术前角膜散光为1～2D，分为两组，采用不同角膜切口，以观察术后角膜散光的变化。根据矫正术前散光的原则[5]：角膜散光超过1．0D时，需要用光学镜片或手术方法来矫正，对于仅有1．0D以下的术前散光，不需要手术矫正，目的是保持术前的低散光。我们选择A组手术切口为常规11：00位3.0mm透明角膜切口。廖斌,施玉英等曾报道3mm透明角膜切口,切口小并且稳定,对角膜缘形态及角膜散光几乎不产生影响[6]。本研究该组平均角膜散光程度术前、术后1周、1月、3月比较，各时间点比较差别无统计学意义，与上述文献报道符合。该组术后1周与1月、3月角膜散光比较差别无统计学意义，说明角膜散光于术后1周时已趋于稳定，与文献报道相近[7,8]。所以在尽量减小切口的同时，还应考虑切口位置的选择，以减少手术源性散光，甚至矫正部分术前角膜散光。B组手术切口为角膜最陡峭子午线上的透明角膜切口，B组的角膜散光术后3月较术前比较，可矫正约0.5D的角膜散光度，A、B组术后散光度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，结论与Long和Mouica[9]一致。因此正确选择切口方向非但不增加散光度数，反而能矫正部分术前散光，在一定程度上改善患者的视觉质量。手术源性散光是评价一种白内障术式是否合理的重要指标之一，它是指与手术直接有关的散光，或术后原有散光加重及改变轴向的散光，具有大小、方向、时刻性等特征[10]。本文应用Jaffe's矢量分析法[11]计算SIA。在术前散光无法改变的条件下，术中对SIA进行最大程度的控制，甚至通过对SIA的设计来矫正术前业已存在的散光是必要且完全可行的。本研究中A组术后不同时间点均存在不同程度的SIA，说明即使微小切口也会产生不可避免的SIA。A、B组各时间点平均手术源性角膜散光度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组，B组术后3月的裸眼视力比较差别有统计学意义，B组优于A组。对中度散光目的是减少其度数，可通过切口处理来进行。Junsuke Akura认为，术后角膜散光绝对值低于0.5D为完全矫正[12]，本手术方式未能达到完全矫正，只是部分矫正，但同样达到了很好的效果，同时也避免了发生过矫。

本研究显示,白内障患者合并中度角膜散光行3mm透明角膜手术切口,对角膜曲率的改变较小,故术后散光不增加；于最陡峭子午线行手术切口，可矫正约0.5D的术前角膜散光，提高患者的视觉质量，不需特殊设备，适用于经济欠发达地区。但同时增加了手术难度，经常需要挪动手术设备，甚至有时需要术者用左手进行超声乳化操作，对术者的手术熟练程度要求较高。总之，随着白内障手术向屈光手术的转变，对于白内障患者来说，上述矫正角膜散光的手术方式是一种简便、经济、有效的方法。

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Effect of Different Incisions on Preexisting Corneal Astigmatism During Phacoemulsification

GUOLitao,ZHANGTiemin，TANXiaobo，etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:To compare the effect of different incisions on preexisting corneal astigmatism during phacoemulsification. Methods: According to the results of corneal topography, corneal astigmatism between 1.0 D to 2.0 D, 47 patients (59 eyes) were divided into 2 groups. Different incisions for cataract surgery were made for each group. Group A (30 eyes): surgical incision for conventional 11:00 3.0mm transparent corneal incision; Group B (29 eyes): the incision was the clear corneal incision on the steepest corneal meridian. After surgery, the corneal topography was observed. The visual acuity, corneal astigmatism, astigmatism and astigmatism of the patients were observed at 1 week, 1 month, 3 months after operation. Results: The visual acuity of each group was significantly improved after operation. There was no significant difference for group A astigmatism before and after operation (p>0.05). Compared with group A, the astigmatism of group B was significantly reduced, and the difference was statistically significant (p<0.05). There was no significant difference between group A and group B at each time point in the axial ratio of astigmatism (p>0.05). Conclusion: The incisions on the steepest meridian can correct the midrange preexisting corneal astigmatism.

Corneal topography; Phacoemulsification; Corneal astigmatism; Correct

1006-6233(2017)05-0745-04

2014年度河北省承德市科学技术研究与发展项目，(编号：201422033)

董微丽

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.012