利多卡因-硝酸甘油混合溶液在桡动脉穿刺中的临床应用观察

王 昆， 常 欣， 石宇杰， 张 健

(1.河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000 2.中国人民解放军陆军总医院， 北京 100700)

利多卡因-硝酸甘油混合溶液在桡动脉穿刺中的临床应用观察

王 昆1， 常 欣1， 石宇杰2， 张 健2

(1.河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000 2.中国人民解放军陆军总医院， 北京 100700)

目的：探讨利多卡因-硝酸甘油混合溶液局部皮下注射，改善桡动脉痉挛、提高穿刺成功率的有效性和安全性。方法：选取2013年5月至2015年5月北京军区总医院心血管内科住院行经桡冠状动脉介入诊疗术、并在穿刺过程中发生桡动脉痉挛的患者214例，随机将患者分为实验组和对照组，实验组给予1%利多卡因1.5mL+硝酸甘油注射液0.5mL(2.5mg)混合溶液、对照组给予1%利多卡因注射液2mL，于穿刺部位皮下沿桡动脉走形局部浸润注射，记录两组患者注射药物前后桡动脉搏动、血压以及心率等变化。结果：两组患者性别、年龄、高血压、心肌梗死、糖尿病、吸烟、LVEF、肌酐和C反应蛋白等一般资料的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。穿刺时间:实验组5.21±1.119min，对照组8.32±1.506min，实验组的穿刺时间低于对照组，差异有统计学意义(P=0.000)。穿刺次数:实验组4.33±1.014次，对照组6.29±1.324次，实验组的穿刺次数明显低于对照组，差异有统计学意义(P=0.000)。桡动脉复跳时间:实验组1.79±0.399min，对照组3.36±0.629min，实验组的桡动脉复跳时间明显短于对照组，差别有统计学意义(P=0.000)。穿刺成功率:实验组94.44%，对照组81.13%，实验组穿刺成功率明显高于对照组，差异有统计学意义(P=0.003)。局部给药后，两组患者均无低血压、头晕、头痛、新发心律失常等不良反应发生。结论：局部皮下注射1%利多卡因1.5mL+硝酸甘油0.5mL(2.5mg)混合溶液可较好地改善桡动脉痉挛、显著提高穿刺成功率、减少穿刺次数、缩短穿刺时间，且无明显不良反应发生，安全有效，值得临床推荐使用。

经皮冠状动脉介入诊疗术； 桡动脉穿刺； 桡动脉痉挛； 利多卡因； 硝酸甘油

随着经皮冠状动脉介入诊疗术(PCI)在临床中的广泛开展和不断改进，以桡动脉为入路的冠脉介入术因其创伤小、恢复快、并发症少、费用低[1]、患者舒适度高、耐受性好等特点被临床越来越多地应用。经桡动脉途径已成为冠状动脉造影术及介入治疗的主要血管入径。然而大量的实践表明：桡动脉痉挛(RAS)或暂时性的血管闭塞发生率较高[2]，是经桡动脉介人诊疗中最为常见的并发症，尤其多见于老年女性、糖尿病[3]、血管易于痉挛的患者以及不熟练的术者反复多次穿刺后。因此，如何快速缓解痉挛、提高桡动脉穿刺的成功率、缩短手术时间、减轻患者痛苦成为心脏介入医生共同关心的问题。本研究基于日常工作中大量临床实践的积累和探索，旨在通过对比研究，探讨利多卡因、硝酸甘油混合溶液局部皮下注射在桡动脉穿刺中应用的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2013年5月至2015年5月，于北京军区总医院心血管内科行经桡动脉途径PCI、并在穿刺过程中发生桡动脉痉挛的患者214例。其中女性129例，男性85例；平均年龄(69.23±5.381)岁。

1.2 入选标准：①术前可触及桡动脉搏动、Allen实验阳性;②术中穿刺不顺利、发生桡动脉痉挛。

1.3 除外标准：①Allen实验阴性；②术前血压低于100/65mmHg；③雷诺征、前臂淋巴水肿、肾脏透析及已知前臂动脉解剖变异的患者。

1.4 对术者的资质要求:①有冠状动脉介入诊疗资质；②经桡动脉途径行PCI占所有PCI例数的50%以上；③每年至少开展80例以上经桡动脉冠状动脉造影或介入治疗。

1.5 药物与设备:盐酸利多卡因注射液，10mL:100mg/支，天津田边制药有限公司；硝酸甘油注射液，1mL∶5mg/支，四环药业股份有限公司；Cordis公司的桡动脉穿刺套件。

1.6 方 法

1.6.1 将214例入选患者随机分为两组，其中实验组108例，对照组106例。两组患者的性别、年龄、体重指数、吸烟史及基础疾病等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。采用Seldinger法穿刺右侧桡动脉，当穿刺不顺利、发生桡动脉痉挛时，实验组予1%利多卡因1.5mL+硝酸甘油0.5mL混合溶液自穿刺点沿桡动脉走形皮下浸润注射，对照组给予1%利多卡因2mL皮下注射。记录两组患者注入药物前后血压、心率变化以及头痛、头晕、心慌、心悸等不良反应发生情况。

1.6.2 桡动脉穿刺:患者平卧，将右臂或左臂外旋外展固定于臂托之上，腕部垫高背伸，穿刺点首选桡骨径突上方2～3cm桡动脉搏动最强处。以1%利多卡因注射液1～2mL于穿刺点周围皮下注射，待局麻药充分吸收弥散后行桡动脉穿刺。穿刺过程中，由专人记录穿刺时间和穿刺次数。穿刺时间：从破皮开始至置管成功的时间。穿刺次数：每次进针，无论是否见到动脉回血均记作一次穿刺。同时记录两组患者桡动脉复跳时间：从桡动脉痉挛发生、脉搏测不到开始，至脉搏恢复跳动的时间。

1.6.3 观察内容:记录各组患者穿刺次数、穿刺时间、桡动脉复跳时间，给药前后血压、心率变化，观察有无局部症状包括手部疼痛、酸胀、麻术感等；观察有无全身症状包括头痛、头晕、心慌、心悸、胸痛、胸闷等。

1.6.4 桡动脉痉挛判断:局麻后、进针前可明确触及桡动脉搏动，由于穿刺过程不顺利，出现穿刺点附近桡动脉搏动不能触及，而上游动脉搏动仍可清晰触及的现象，即判定为痉挛。

2 结 果

2.1 实验组穿刺成功率为94.44%，对照组81.13%，实验组高于对照组(P=0.003)。各组首选途径失败后换用股动脉、肱动脉或对侧桡动脉途径均记为穿刺不成功。

2.2 两组患者平均穿刺时间分别为：实验组5.21±1.119min，对照组8.32±1.506min，实验组的穿刺时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P=0.000)。

2.3 两组患者的穿刺次数分别为：实验组4.33±1.014次，对照组6.29±1.324次，实验组的穿刺次数低于对照组，两组间比较差异有统计学意义(P=0.000)。

2.4 两组患者桡动脉复跳时间分别为:实验组1.79±0.399min，对照组3.36±0.629min，实验组的桡动脉复跳时间短于对照组，差异有统计学意义(P=0.000)，详见表2。

2.5 不良反应:局部给药后，两组患者均未出现低血压现象以及新发心律失常，亦未观察到头晕、头痛、心慌、心悸、胸闷等症状及其他明显不良反应发生。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者穿刺过程各项观察指标的比较

3 讨 论

1989年，Campeau首次报道了经桡动脉路径行冠状动脉造影，因其易于压迫止血，迷走反射的低发生率，患者可尽早下床活动以及缩短住院时间等优点，很快在全球范围得到应用[4,5]。大量临床研究显示，经桡动脉路径进行介入治疗(TRI)，出血与血管损伤等并发症较少，可显著改善患者的预后。2012年JACC杂志发表了对美国国家心血管数据库分析的结果，自2007年至2011年，美国1204个医疗中心，经桡动脉路径介入诊疗所占的比例逐年提高，手术成功率与经股动脉介入治疗(TFI)相似，并且显著降低了院内死亡率和出血发生率等硬终点事件。

与股动脉路径相比，经桡动脉PCI特殊的并发症主要为桡动脉痉挛和闭塞。痉挛的发生主要与桡动脉高反应状态以及机械刺激有关[6]。Scheer等报道女性发生血管痉挛的比例高于男性，主要原因在于女性桡动脉直径明显小于男性。Goldberg[7]等指出，预防性用药比痉挛发作后处理更有效。当术中反复多次穿刺不顺利、确定桡动脉痉挛发生时，应停止穿刺，及时给予血管扩张剂促使其恢复，或是避开痉挛发生部位选择新的穿刺点再行穿刺。如果不能及时有效地缓解血管痉挛，可能导致穿刺置管时间延长，或是更改手术路径，都将在一定程度上影响手术的进程。

关于如何预防和缓解RAS的发生，介入医生尝试了许多办法。有证据表明，法舒地尔、维拉帕米等药物具有扩张血管、缓解痉挛的作用，预防痉挛鸡尾酒被介入医生所熟知并广泛应用。但上述药物除静脉使用外不可采用其它途径给药，限制了其在穿刺置管过程中的应用。Shapira等的研究证实硝酸甘油具有较强的桡动脉扩张作用，而桡动脉与其他肌性动脉相比，对硝酸酯类敏感性也更高[8]。硝酸甘油皮下注射可促使血管内皮细胞释放内源性NO，使细胞内Ca2+减少、肌球蛋白轻链去磷酸化，从而使血管平滑肌松弛，发挥桡动脉扩张的作用[9]。此外，硝酸甘油的不良反应少见，主要为低血压、头痛等，且由于半衰期比较短，多可自行缓解，无需特殊处理。

桡动脉为肌性动脉，血管壁中的弹性纤维较多，并且以α1肾上腺素受体分布为主，β肾上腺受体很少，故而对儿茶酚胺较敏感[10]。患者在穿刺过程中紧张、疼痛及穿刺针对血管的机械刺激均可兴奋交感神经系统，使体内儿茶酚胺分泌增加从而诱发桡动脉痉挛。而术前充分有效的麻醉止痛可以明显减少RAS的发生。利多卡因皮下注射能够阻滞神经冲动、传导所需的离子流，从而达到麻醉的效果[11]，具有起效快、穿透力强、有效减轻疼痛等特点，因此能够预防和减少RAS的发生。由于RAS并非单因素所致，而是多种机制协同作用的结果，利多卡因和硝酸甘油联合应用，共同应对多种缩血管因素，在减轻穿刺痛苦的同时扩张血管，可以更有效地缓解痉挛、提高穿刺成功率。本研究结果有力地证实了这一观点。

我们随后在近千名RAS的患者中给予利多卡因-硝酸甘油混合溶液局部注射，观察到其缓解桡动脉痉挛效果的确十分显著。除此之外，在桡动脉穿刺前也可以预先给予利硝混合液，尤其是对于老年女性、合并糖尿病、桡动脉搏动细弱以及多次采用同一手术入路的患者，可以预防减少痉挛的发生、提高穿刺成功率。在许多术后保留桡动脉鞘管的患者，数小时后拔除鞘管时也常常会见到血管痉挛、鞘管拔除困难的现象，此时若强行拔除，可能会造成血管内膜损伤、血液渗出、手臂肿胀、疼痛症状明显等情况，此时局部给予利硝混合溶液皮下注射，有助于快速缓解桡动脉痉挛、易化鞘管的拔除、保护血管内皮，值得在临床中推荐。

[1] Campeau L. Percutaneous radial approach for coronary angiography[J].Cathet Cardiovasc Diagn，1989; 16( 1) : 3～5.

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[9] 沈刘忠,陈绪军,陈鑫.老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者桡动脉抗痉挛药物选择的实验研究[J].中华外科杂志；2010，48(19):1488～1491

[10] Shapira O M，Xu A，Aldea G S，et al.Enhanced nitricoxide-medi-ated vascular relaxation in radial artery compared with internal mam-mary artery or saphenous vein[J].Circulation，1999，100( s19)：322～327.

[11] 杨宝峰,苏定冯,周宏灏.药理学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2010.124～125．

Clinical Observation on the application of mixed Solution with Lidocaine and Nitroglycerin in Radial Artery Puncture

WANGKun，CHANGXin,etal

(GeneralHospitalofBeijingMilitaryRegion,Beijing100700,China)

Objective:To explore the efficacy and safety of subcutaneous injection of lidocaine-nitroglycerin mixed solution to relieve radial artery spasm and improve the success rate of puncture. Method：A total of 214 patients with radial artery spasm during the course of puncture, from May 2013 to May 2015 in the cardiology of Beijing Military General Hospital, were randomly divided into experimental group and control group. The patients in the experimental group were given 1% lidocaine 1.5ml + nitroglycerin injection 0.5ml (2.5mg) mixed solution subcutaneous injection, and the patients in the control group were given 1% lidocaine injection 2ml subcutaneous injection. Record the changes of radial artery pulsation、blood pressure and heart rate before and after treatment. Results: There was no significant difference in age, sex, hypertension, myocardial infarction，diabetes mellitus，smoking，LVEF，serum creatinine and high sensitivity C-reactive protein between the two groups (P<0.05). The time of puncture was 5.21 ±1.119 min in the experimental group and 8.32±1.506 min in the control group. The puncture time of the experimental group was significantly lower than that of the control group (P = 0.000). The number of puncture was 4.33±1.014 in the experimental group and 6.29±1.324 in the control group. The difference was statistically significant (P = 0.000). The time of recovery pulsation of radial artery was 1.79±0.399 min in the experimental group and 3.36±0.629 min in the control group. The time of recovery pulsation of radial artery in the experimental group was significantly shorter than that in the control group. The difference was statistically significant (P = 0.000). (5) The success rate of puncture was 94.44% in the experimental group and 81.13% in the control group. The difference was statistically significant (P = 0.003). Before and after treatment, there were no significant change in blood pressure, headache, new arrhythmia and other adverse reactions of the two groups. Conclusion: The subcutaneous injection of 1% lidocaine 1.5ml+ 0.5ml nitroglycerin (2.5mg) mixed solution can effectively improve the radial artery spasm, improve the success rate of puncture, reduce the number of puncture, and shorten the time of puncture, with no obvious adverse reaction. Which is safe and effective, worthy of recommendation to use.

Percutaneous coronary intervention(PCI); Radial artery puncture; Radial artery spasm; Lidocaine; Nitroglycerin

1006-6233(2017)05-0760-04

张 健

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.016