孕期发生胎盘早剥的临床危险因素分析

刘久英, 蔡晓楠

(湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院/武汉市妇幼保健院, 湖北 武汉 430016)

孕期发生胎盘早剥的临床危险因素分析

刘久英, 蔡晓楠

(湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院/武汉市妇幼保健院, 湖北 武汉 430016)

目的：通过回顾性研究167例胎盘早剥(PA)孕妇，探讨孕妇发生PA的相关临床危险因素。方法:收集2007年1月至2012年12月间在武汉市妇幼保健院住院确诊的167例PA孕妇的临床资料，回顾性分析PA孕妇的年龄、居住地、产次、双胎或多胎妊娠、产前阴道流血、胎膜破裂时间、孕妇血压情况、活动量、有无外伤、脐带情况、催产方式、孕期慢性咳嗽及便秘情况、胎盘早剥类型等情况。结果：我院胎盘早剥发生率0.56%。急诊入院患者占82.04%(137/167),有明确发病诱因105例(62.87%),以胎膜早破、妊娠期高血压疾病、外伤性因素、双胎、脐带因素、催产等为主。结论:应重视产前保健，孕期高度警惕有PA高危因素的孕妇，一旦发生PA，尽早诊断，积极处理，改善母儿结局。

胎盘早剥； 危险因素； 胎膜早破; 妊高症

胎盘早剥 ( placental abruption) 是指妊娠 20 周 以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全 部从子宫壁剥离[1]，是妊娠晚期严重并发症。胎盘早剥发病率在国外为1%～2%，国内为0.46%～2.1%[2]，我院2007年至2012年6年间的胎盘早剥发生率为0.56%。胎盘早剥病因复杂，部分病因不明，临床误诊、漏诊率高，为提高胎盘早剥的诊断率，临床需要对胎盘早剥的临床危险因素进行分析。作者通过对我院2007年1月至2012年12月胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析,探讨其临床高危因素,以期提高胎盘早剥的早期识别,改善母儿预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料: 2007年1月至2012年12月我院共分娩29900例，胎盘早剥167例，发生率为0.56%。其中急诊入院137例，占82.04%。有明确高危因素或发病诱因 105例，占62.87%,以胎膜早破、妊娠期高血压疾病、外伤性因素、双胎、脐带因素、催产等为主。

1.2 诊断标准:胎盘早剥参考谢幸等主编《妇产科学》第8版[2]，以及国际卫生组织诊断标准[3]，结合患者发病诱因，临床表现、B超检查等初步诊断，产后检查胎盘有凝血块压迹确诊。

1.3 统计学方法:采用SPSS13.0统计软件,计量资料采用Mann-Whitney秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床高危因素:167例胎盘早剥患者中，有明确临床高危因素以及胎盘早剥可能诱因者105例，占62.87%，其中胎膜早破41例，占24.55%；经产妇41例，占24.55%；脐带因素27例，占16.17%；前置胎盘27例，占16.17%；妊娠期高血压疾病25例，占14.97%；疤痕子宫13例，占7.78%；双胎12例，占7.19%；机械性因素10例，占5.99%；催产9例，占5.39%；合并子宫肌瘤者6例，占3.59%；羊水过多3例，占1.80%；胎盘早剥病史2例，占1.20%。不明原因者62例，占37.13%。

2.2 出现症状到就诊及处理时间:Ⅰ度胎盘早剥组与Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥组首发临床征象至就诊时间，住院到处理时限(胎儿娩出时间)有差异，但三组之间差异没有统计学意义(P>05)。见表1。

表1 ⅠⅡⅢ度胎盘皁剥患者就诊时间及处理时间情况

注：Ⅲ度早剥中2例孕27+周、孕30周孕妇分娩前分别保胎9d、6d

2.3 分娩方式及母婴结局:剖宫产150例(89.82% ),阴道分娩17例；子宫胎盘卒中31例,产后出血30例，子宫次全切除4例，弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation DIC)3例。早产101例；轻度窒息27例，重度窒息11例，其中早产重度窒息5例，早产倒评分3例；死胎10例，围产儿死亡6例，家属放弃治疗7例。

3 讨 论

胎盘早剥可引起严重的母婴并发症，如产后出血、DIC、急性肾功能衰竭、胎儿宫内死亡等[4]，若处理不当，常危及母婴生命。

3.1 发病诱因：胎盘早剥确切的原因及发病机制尚未完全明确，Bibi S等研究结果认为胎盘早剥的危险因素主要包括高血压、子痫前期、胎膜早破、胎盘早剥史、血栓性疾病、吸烟、创伤、使用可卡因、多胎妊娠、高龄、宫内感染和羊水过多。国内观点认为胎盘早剥可能与以下几方面有关：孕妇血管病变；宫腔内压力骤减；机械性因素；其他高危因素如高龄孕妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥史等[2]。国内某研究胎盘早剥15例，妊娠期高血压疾病10例，占胎盘早剥诱因66.66%，胎膜早破占20%，机械性因素外伤占14.34%[5]。钱红燕研究萧山医院5年间收治的胎盘早剥病例，胎膜早破是主要诱因,其次为妊娠高血压疾病和子宫器质性病变[6]。何玉华等对达州市中心医院128例胎盘早剥进行回顾性分析,胎盘早剥的发生率为0.63%，主要的诱发因素有妊娠高血压疾病、胎膜早破、腹部撞击伤、臀位、羊水过多等[7]。上海市胎盘早剥调查协作组回顾性分析上海市区6所医院1993年至2002年10年间胎盘早剥262例，胎盘早剥发生率为2.31‰，合并妊娠高血压综合征21.37%，妊娠期糖尿病4.58%，外伤3.82%，羊水过多3.44%，慢性肾炎1.15%，其他原因9.92%，原因不明者55.73%[8]。程国梅等[9]研究显示胎膜早破是胎盘早剥的首位发病诱因。陈卫民于1996年1月至2005年7月诊治孕妇外伤后胎盘早剥16例,其中交通事故9例,直接暴力(踢伤、拳击伤)2例,跌伤4例,孕期性交腹部挤压1例[10]。虞晴,张霞报道一例孕30周因B超提示羊水偏少静脉滴注右旋糖苷40过敏致重型胎盘早剥1例[11]。另有嗜铬细胞瘤[12]、腹泻致胎盘早剥[13]的报道。

3.2 妊娠期高血压疾病与胎盘早剥:妊娠期高血压疾病是妊娠期严重并发症之一，尤其是重度子痫，常伴有各种终末器官损害，引发胎盘早剥、子痫、高血压脑病等[14]。胎盘是子痫前期的发病起源，妊娠期高血压疾病重症患者子宫动脉及子宫底蜕膜血管发生痉挛，持久痉挛导致动脉硬化，其远端毛细血管可发生坏死出血，血压积聚而推开胎盘形成胎盘早剥。从微观角度分析，妊娠期高血压疾病导致胎儿胎盘血管发育不良、血管重铸过程受阻、血管内皮细胞造成损伤，从而引起胎盘功能障碍性疾病[15]。妊娠期高血压疾病患者胎盘早剥不仅发病率明显升高，而且病情重。正常妊娠胎盘早剥的发生率大约为0.49%～1.8%，子痫前期则有2.1～4.0倍的风险发生胎盘早剥。而早发型重度子痫前期胎盘早剥发病率高达4.1%～22.9%。约1%的胎盘早剥孕产妇死亡，4.4%～67%围生儿死亡率，约20%患有残障[16]。子痫前期患者缺乏正规产检(OR值45.3)，有子痫前期病史(OR值3.7);中孕期、晚孕期流产、早产(OR值16.1);FGR(OR值27.1)是易发胎盘早剥的独立危险因素[17]。妊娠期高血压疾病患者需要密切监测，警惕高发因素，及早诊断胎盘早剥。如何及早发现胎盘早剥一直是产科临床亟待解决的难题。某研究显示[18]，重度子痫前期合并胎盘早剥组CA125、AFP水平明显高于单纯重度子痫前期组，差异有统计学意义。

3.3 胎膜早破与胎盘早剥:胎盘早剥的可能因素除血管病变、机械性因素外，尚有胎膜早破、羊水过多、子宫畸形等。我院研究显示105例有明确诱因的胎盘早剥中，胎膜早破占24.55%,与文献报道的[9，19,20]基本相符。原因可能与宫腔感染,嗜中性粒细胞的侵润使蜕膜凝血功能障碍或蜕膜细胞粘附性减弱有关;也有人认为,胎盘着床部位螺旋动脉的生理性转化不足,致使胎盘重铸障碍,是多种病理产科的真正原因,如妊高征、特发性胎儿宫内发育迟缓、胎膜早破和胎盘早剥等,故胎膜早剥和胎膜早破存在一定的相关性[21]。Major等[22]研究认为妊娠并发胎膜早破在期待治疗中,高度存在着胎盘早剥的危险性。

由于胎盘早剥和围产期死亡率之间独立相关，应认真评价这些危险因素，识别需要密切监护的妊娠以降低早剥的发生风险。值得注意的是胎盘早剥更易受到孕期因素的影响，如吸烟，饮酒，产前保健等，这些发现有助于临床医师仔细监护患者，提高警惕;同时也能提醒患者改善孕期行为，保障充分的产前检查，尽可能避免胎盘早剥的发生。

综上所述，胎盘早剥可引起严重的母婴并发症，然而病因不明；诊断符合率低，漏诊率、误诊率高；超声检查对不典型胎盘早剥的诊断价值有限；血清CA125水平[23,24]、AFP[25]、血清D-二聚体升高对胎盘早剥即有提示作用[26]；胎盘早剥发生至胎儿胎盘娩出的间隔时间直接关系到母婴预后。因此在临床工作中及早识别胎盘早剥并及时处理,尽量缩短首发临床征象至处理的时限,可减少母儿不良预后的发生率。

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Analysis of Clinical Risk Factors of Placental Abruption during Pregnancy

LIUJiuying,CAIXiaonan,CAOMing

(WuhanChildren'sHospital,WuhanMaternalandChildHealthcareHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,HubeiWuhan430016,China)

Objective:To investigate the clinical risk factors of PA in 167 cases of placental abruption (PA). Methods: Clinical data of 167 cases with placental abruption were retrospectively reviewed in Wuhan Children's Hospital from Jan.2007 to Dec. 2012. The data of PA pregnant women's age, residence, parity, twin or multiple pregnancy, prenatal vaginal bleeding, rupture of membranes, blood pressure, time of activity, there is no trauma, umbilical cord, oxytocin, chronic cough and constipation during pregnancy, placental abruption type were analyzed retrospectively. Results: The incidence of placental abruption was 0.56% including emergency patients accounting for 82.04%.105 cases had the main predisposing factors(62.87% ), mainly including hypertensive disorders of pregnancy, premature rupture of fetal membranes, with oxytocin and traumatic factors. Conclusion: Pay more attention to prenatal care, pregnant women with high risk factors of PA, once the occurrence of PA, as soon as possible diagnosis, active treatment, improve maternal outcome.

Placental abruption; Clinical manifestation; Premature rupture of fetal membranes; Hypertensive disorders

1006-6233(2017)05-0764-04

湖北省卫生和计划生育委员会,(编号：WJ2017F041)

蔡晓楠, 曹 铭

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.017