儿童难治性肺炎支原体肺炎危险因素分析

刘新锋， 赵志妙， 张中平

(河北省儿童医院呼吸三科, 河北省 石家庄市 050031)

儿童难治性肺炎支原体肺炎危险因素分析

刘新锋， 赵志妙， 张中平

(河北省儿童医院呼吸三科, 河北省 石家庄市 050031)

目的：研究儿童难治性肺炎支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia ,RMPP)发生的危险因素。方法:回顾性分析2012年6月至2013年6月住院的343例肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)患儿的临床资料，应用单因素分析和非条件logistic回归分析RMPP发生的危险因素。结果:单因素分析显示5个因素与RMPP有关：热程≥7d(OR=1.710，P<0．05)、肺外并发症(OR=36.458，P<0．01)、肺部CT表现(病变范围超过2/3肺叶)(OR=1.796，P<0.05)、CRP≥40mg/l(OR=18.935，P<0．01)、MP-IgM≥1:1280(OR=20.494，P<0．01)。非条件logistic多元回归分析显示，肺外并发症(OR=57.906，P<0．01)、CRP≥40mg/l(OR=28.877，P<0．01)、MP-IgM≥1:1280(OR=14.642，P<0．01)是RMPP发生的独立危险因素。结论:RMPP的发生与多因素有关，其中主要与肺外并发症、CRP≥40mg/l、MP-IgM≥1:1280密切相关。

难治性肺炎支原体肺炎；危险因素；儿童

肺炎支原体肺炎(MPP)是儿童社区获得性肺炎的常见病与多发病，可在一定时期内引起流行，既往认为MPP主要发生在学龄儿童中，且病情一般较轻，呈自限性，对大环内酯类抗生素效果较好，近年发现，难治性支原体肺炎(RMPP)逐渐增多，且易遗留肺部后遗症。本研究回顾分析我院呼吸科2012年6月至2013年6月住院的343例MPP患儿的临床资料，探讨RMPP发生的危险因素，为临床诊断治疗RMPP提供理论依据。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象:收集我院呼吸科2012年6月至2013年6月住院的343例MPP患儿的临床资料，其中RMPP患儿96例，为观察组，普通MPP患儿247例，为对照组，RMPP组中，男 57例，女39例；年龄<1岁4例，1～5岁68例，5岁以上24例，普通MPP组中，男164例，女83例；年龄<1岁37例，1～5岁112例，5岁以上98例。

1.1.1 诊断及纳入标准：MPP及RMPP的诊断参考儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)[1]：单份血清MP-IgM≥1：160或急性期和恢复期双份血清特异性抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4结合肺部影像学结果可作为MPP的诊断标准。经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征像加重，仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为RMPP。排除标准：除外合并先天性心脏病、免疫缺陷、肺结核、肺间质病等患者。

1.2 方法:对研究对象的相关资料设计统一的调查表，记录患儿的年龄、性别、居住环境、热程、肺外并发症、肺部CT表现、WBC计数，CRP计数、MP-IgM滴度。

1.3 统计学分析: 所有数据采用SPSS18．0统计软件处理，其中计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，单因素分析应用卡方检验并计算OR值及其95%CI，选择OR值有统计学意义的因素进行多因素非条件logistic回归分析，以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 RMPP发生的单因素分析结果：见表1。其中年龄、性别、居住环境、WBC计数差异无统计学意义，而热程、肺外并发症、肺部CT表现、CRP 、MP-IgM滴度差异有统计学意义。

2.2 RMPP发生的多因素非条件logistic回归分析结果: 在单因素分析的基础上，以RMPP发生的人数为因变量，对单因素结果P<0.05的可能危险因素进行赋值，见表2，进行多因素非条件logistic回归分析，结果显示肺外并发症(OR=57.856，P<0.01)、CRP≥40mg/l(OR=27.967，P<0.01)、MP-IgM≥1:1280(OR=15.642，P<0.01)是RMPP发生的独立危险因素。见表3。

3 讨 论

肺炎支原体肺炎(MPP)常年均可发病，是儿科中最常见的非典型肺炎之一，目前研究表明其发病年龄有逐年变小和发病率呈逐年增高的趋势，且有部分患儿病情迁延，治疗难度增大。近年来，发现MPP中有些病例，虽经大环内酯类抗生素治疗，仍然持续高热、咳嗽、呼吸困难，胸部影像学表现加重，少数患儿表现为严重的呼吸窘迫，发展迅速，治疗效果差，严重者可导致死亡[2]，被称为“难治性肺炎支原体肺炎” (RMPP)。RMPP目前尚无明确统一的判断标准，通常以抗菌药物治疗无效作为前提，Tamura等将其定义为应用大环内酯抗生素7d或以上，患儿仍有发热、临床症状及影像学表现持续加重者[3]，其治疗难度大，易留有肺部后遗症，因此，早期判断RMPP的发生对临床工作有重要的意义。本研究结果显示：性别及白细胞计数与RMPP的发生无相关性，而肺外并发症、CRP≥40mg/l、MP-IgM≥1:1280是RMPP发生的独立危险因素。

本研究发现，RMPP的发生与发热、肺部CT表现有相关性，发热时间越长，提示体内炎症反应越强且持续存在，不易控制，更容易导致RMPP的发生。MPP的肺部CT表现呈多样化，病变早期可呈支气管肺炎、间质性肺炎或大叶性肺炎改变，而且病程中上述表现可相互转化，后期，普通MPP组中肺部CT表现基本吸收，而RMPP组中，肺部CT表现均逐步加重，多表现为大片肺实变，实变区密度增高，累及范围超过2/3肺叶，部分实变区域出现坏死。肺部高分辨CT发现有6例小树芽征，4例双轨征，1例马赛克征。RMPP感染时可累及多个肺外器官，Verloet等[4]研究发现，MP感染时肺外损害发生率可达25%-50%，目前为止肺外并发症的发病机制还不明确，Narita M[5]研究认为肺外并发症的发病机理可能有三个原因:①MP细胞含有脂蛋白，能诱发炎性细胞聚集到病变部位发生炎症反应;②MP感染后可以诱发自身免疫反应，形成对病原体自身成分及人体组织的交叉免疫反应;③MP感染后能形成血管炎或者血管栓塞导致组织损伤。通常免疫反应越强烈，器官损伤越严重，宿主的反应在很大程度上决定了RMPP的发生与预后[6]。本研究显示，RMPP的发生与CRP的升高程度密切相关，CRP是一种急性时相反应蛋白，被认为是非特异的炎症标志物，是判断组织损伤程度或炎症反应的灵敏指标。MP感染时CRP也可以升高，在合并肺外并发症或大片肺实变时血清CRP常明显升高, 甚至可≥100mg/L[7], 病变范围越大说明炎症反应越强,病情越不易控制, 发生RMPP的几率越高。有研究发现[8]，CRP的升高应用广谱抗生素治疗效果并不佳，而加用糖皮质激素后CRP能很快降至正常，提示CRP明显升高并不一定是合并了其他细菌感染，而可能与支原体严重感染后免疫紊乱导致的组织损伤有关，肺炎支原体感染后，会在体内产生特异性IgM抗体，有研究发现[9]，抗体滴度高，持续时间长是引起肺部疾患后遗症的危险因素，本研究也发现，RMPP组的MP-IgM水平明显高于普通组，提示IgM 滴度的升高更易发生RMPP。

综上所述, 肺外并发症、CRP≥40mg/l、MP-IgM≥1:1280是RMPP发生的独立危险因素。临床上对具有这些危险因素的患儿应予以高度重视,以减少RMPP 的发生及其对患儿的危害。

表1 RMPP发生的单因素分析例(%)

表2 RMPP发生的危险因素与赋值

表3 RMPP发生的多因素非条件logistic回归分析

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)[J].中华儿科杂志，2013，51(10)：745-752.

[2] Garcia AV,Fingeret AL, Thirumoorthi AS,et al.Severe Mycoplasma pneumoniae infection requiring extracorporeal membrane oxygenation with concomitant ischemic stroke in a child[J].Pediatr Pulmonol,2013,48:98～101.

[3] 陈志敏.合理治疗难治性肺炎支原体肺炎[J].中华儿科杂志，2013,51(10)：724～727.

[4] Verloet LA，Marguet C，Camargos PA.Infetion by Mycoplasma pneunloniae and its importance as an etiological agent in childhood community acquired pneumonias[J].Braz J Infect Dis,2007，11(5):507～514.

[5] NaritaM.Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection with special reference to pneumonia[J].Journal of Infection and Chemotherapy，2010，6(16):162～169.

[6] Waites KB. What's new in diagnostic testing treatment approaches for mycoplasma umoniae infections in children[J].Adv Exp Med Biol,2011,719:47～57.

[7] Hsieh CC, Tang RB, Tsai CH, et al. Serum interleukin and tumor necrosis factoralpha concentrations in chilren with Mycoplasma pneumoniae [J]. Microbiol Immunol Infect, 2001, 34 (2) : 109～112 .

[8] 齐建光，张韶杰，陈永红，等.儿童重症支原体肺炎的临床特征和治疗探讨[J].中国当代儿科杂志，2008，10(6)：719～722.

[9] Kim CK, Chung CY, Kim JS, et al. Late abnormal findings on high-resolution computed tomography after Mycoplasma pneumonia [J]. Pediatrics, 2000, 105(2) :372～378.

Risk factors of children’s refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia

LIUXinfengZHAOZhimiaoZHANGZhongping

(Children’sHospitalofHebeiProvince,RespiratoryDepartment,WardThree,HebeiProvince,Shijiazhuang,050031)

Objective:To study the risk factors of children’s refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia(RMPP).Methods:The clinical data of 343 cases of mycoplasma pneumoniae pneumonia(MPP) from June 2012 to June 2013 were retrospective analyzed. The risk factors of RMPP were investigated using univariate analysis and multivariate logistic regression analysis.Result: Univariate analysis showed that five factors were related with RMPP:fever lasting more then seven days(OR=1.710，P<0．05), complication diseases(OR=36.458，P<0．01)，Chest CT (more than two-thirds of lung lobe) (OR=1.796，P<0.05)、CRP≥40mg/l(OR=18.935，P<0．01)、MP-IgM≥1:1280(OR=20.494，P<0．01)。Multivariate logistic regression showed that complication diseases(OR=57.906，P<0．01)、CRP≥40mg/l(OR=28.877，P<0．01)、MP-IgM≥1:1280(OR=14.642，P<0．01)were the independent risk factors for RMPP.Conclusions: RMPP is caused by many factors,among which, complication diseases、CRP≥40mg/l、MP-IgM≥1:1280 are the independent risk factors.

Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia; Risk factor; Child

1006-6233(2017)05-0780-04

张中平

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.022