康复护理在关节镜治疗膝关节骨性关节炎术后护理中的应用

杜 玲

(中国医科大学附属第一医院骨科， 辽宁 沈阳 110001)

康复护理在关节镜治疗膝关节骨性关节炎术后护理中的应用

杜 玲

(中国医科大学附属第一医院骨科， 辽宁 沈阳 110001)

目的：研究康复护理在关节镜治疗膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)术后护理中的应用效果。方法：选择2012年1月至2016年6月行关节镜治疗的KOA患者86例，将86例KOA患者按照简单随机抽样法分为康复护理组(n=43)与常规组(n=43)。常规组行常规护理，康复组在常规护理基础上行康复护理。比较两组术前及出院时膝关节屈曲度、疼痛评分及Tegner运动评级，术前及出院6个月Lequesne评分、关节液内肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)与金属基质蛋白酶-13(MMP-13)水平，术后并发症及临床疗效。结果：出院时，康复护理组膝关节屈曲度大于常规组、疼痛评分小于常规组，Tenner运动1～2级构成比低于常规组，3～4级构成比高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。出院6个月时，康复护理组Lequesne评分、关节液内TNF-α、IL-1β、MMP-13水平均小于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。康复护理组优良率(95.35%)显著高于常规组(65.17%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组护理期间均未见显著不良反应。结论：康复护理应用于关节镜治疗KOA术后护理可有效促进关节功能恢复，降低炎性反应，疗效显著，安全可靠。

康复护理； 关节镜； 膝关节； 骨性关节炎； 术后护理

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)多发于中老年人，其病理基础为膝关节慢性退行性改变，严重者可导致膝关节畸形，并最终丧失关节功能[1]。在KOA的治疗上，药物保守治疗尽管可缓解临床症状，但难以抑制KOA的进行性发展。关节镜是微创治疗KOA的重要方法，可快速解除患者的痛苦，且并发症发病率低[2]。有效的术后护理可快速改善患者症状，促进患者康复。我院于2012年1月至2016年6月将康复护理KOA关节镜治疗患者，效果较为满意，现进行如下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2012年1月至2016年6月于我院行关节镜治疗的KOA患者86例，男性45例(52.33%)，女性41例(47.67%)；年龄40～70岁，平均年龄(51.53±5.28)岁；发病部位：左膝38例(44.19%)，右膝41例(47.67%)，双膝7例(8.14%)；Kellgren-Lawrence分级：Ⅱ级34例(39.53%)，Ⅲ级52例(60.47%)。纳入标准：膝关节经X线及MRI诊断存在病理性改变，并符合美国风湿学会1986年OA诊断标准患者；知情同意患者；依从性良好患者。排除标准：合并痛风、类风湿、骨肿瘤、骨结核、膝关节骨折等其他膝关节疾病患者；膝关节严重畸形患者；肝肾等脏器重症疾病患者；精神、神经疾病患者。将86例KOA患者按照简单随机抽样法分为康复护理组(n=43)与常规组(n=43)，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方 法

1.2.1 手术方法:两组患者均行关节镜治疗。患者腰麻或硬膜外麻醉下，取平卧位，患侧肢体自然下垂，以关节镜将增生滑膜切除，彻底清除病灶及炎性介质，以生理盐水彻底清洗关节腔。术后加压包扎患侧肢体1d。

1.2.2 护理方法:常规组行人文关怀、心理护理、切口护理及饮食护理等常规护理。康复组在常规护理基础上行康复护理。①肌力训练：术后6h即开始股四头肌等长肌力训练。髋关节尽量伸直，保持4～6s后，放松2s，10组/次，3次/d。术后1d，行直腿抬高训练：患者取仰卧位，患侧膝关节伸直，直腿缓慢抬高至和床面呈30度角位置，维持6～10s后将患肢缓慢放下。上述训练以患者无疲劳、疼痛感为宜。②功能训练：术后2～4d，除继续行肌力训练外，开始行膝关节被动屈曲训练，训练以连续被动运动装置(Continuous passive motion，CPM)辅助进行。训练时，下肢外展10～20度置于CPM上，足尖朝上，固定大腿、小腿且不压迫血管及神经。训练从30度开始，30min/次，1～2次/d。训练以患者可耐受为原则，循序渐进，屈膝角度可日均增加5～10度。术后5～8d，在上述训练基础上增加股四头肌主动训练。其内容主要包括：①患者持续用力将软枕夹于双腿之间，20～30s/次，3次/d；②以床沿为支点行膝关节屈曲训练，15组/次，3次/d；③患者取直角坐位，软枕垫于足跟部，完全悬空膝关节，持续按压膝关节，15～20s/组，15组/次，3次/d；④活动髌骨，以大拇指推动髌骨进行最大限度活动。术后9～11d，在继续进行上述锻炼的基础上增加CPM辅助锻炼的范围，直到达到90度。①压腿训练。患者自然坐于床边，然后以健侧小腿向后压患侧小腿，维持30s；②蹬腿训练。患者取坐位或平卧位，手握弹力带，并用脚踩踏至患肢伸直；③下蹲训练。患者于床旁站立，双手抓牢床栏，重心置于健侧，下蹲30～40度；④站立训练。患者于床旁站立，双手抓牢床栏，重心置于健侧，患肢行内外前后抬腿训练。术后12～15d，进行行走训练。行走训练需在双拐辅助下进行，患侧肢体不负重，为避免行走训练时摔倒，患者可身体适当前倾。出院后，患者继续进行股四头肌等长等张肌力训练，3次/周，共8周。①等长肌力训练。患者取仰卧位，髋关节伸直，踝关节、膝关节尽量伸直，患肢缓缓抬高，直至足跟距床面10～15cm，保持患肢静止6～12s后，放松2s，10组/次，3次/d。②等张肌力训练。患者于床边坐好，去适当重量沙袋绑于小腿，然后小腿尽量翘起，保持6～12s后，放松2s，10组/次，3次/d。等长等张肌力训练交替隔日进行，每次完成训练后休息10min方可进行下次训练。所有患者出院后均获得6个月随访，随访以电话访谈方式进行，随访结束时嘱患者返院进行复查。

1.3 观察指标:观察两组术前及出院时膝关节屈曲度、疼痛评分及Tegner运动评级；术前及出院6个月Lequesne评分、关节液内肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)与金属基质蛋白酶-13(MMP-13)水平；术后并发症。Lequesne评分[3]共包括晨僵(0～2分)、肿胀(0～3分)、休息(0～2分)、运动痛(0～2分)、最大步行距离(0～6分)、上楼梯容易(0～2分)、下楼梯容易(0～2分)、屈膝下蹲容易(0～2分)、不平路面行走容易(0～2分)等9个项目，得分越低说明患者康复效果越好；关节液TNF-α、IL-1β、MMP-13水平以酶联免疫吸附法检测。

1.4 疗效评价标准:优：患者关节功能全部恢复，屈曲范围为0～135度；良：患者关节功能基本恢复，屈曲范围为5～130度；中：患者关节功能大部恢复，上下楼梯时偶有疼痛；差：患者关节功能受限严重，上下楼梯疼痛剧烈。

2 结 果

2.1 两组术前及出院时膝关节屈曲度、疼痛评分:两组术前膝关节屈曲度、疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组出院时膝关节屈曲度均较术前显著增加、疼痛评分均较术前显著减小，组内差异有统计学意义(P<0.05)；出院时，康复护理组膝关节屈曲度大于常规组、疼痛评分小于常规组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前及出院时膝关节屈曲度、疼痛评分比较±s)

注：与常规组术前比较，aP>0.05；与本组出院时比较，bP<0.05；与常规组出院时比较，cP<0.05

2.2 两组术前及出院时Tegner运动评级比较:两组术前Tenner运动1～2级构成比差异无统计学意义(P>0.05)；出院时，两组出院时Tenner运动1～2级构成比较术前显著降低，3～4级构成比显著升高，组内差异有统计学意义(P<0.05)；出院时，康复护理组Tenner运动1～2级构成比低于常规组，3～4级构成比高于常规组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前及出院时Tegner运动评级比较n(%)

注：与常规组术前比较，aP>0.05；与本组出院时比较，bP<0.05；与常规组出院时比较，cP<0.05

2.3 两组术前及出院6个月Lequesne评分、关节液内TNF-α、IL-1β、MMP-13比较:两组术前Lequesne评分、关节液内TNF-α、IL-1β、MMP-13差异无统计学意义(P>0.05)；两组出院6个月时Lequesne评分、关节液内TNF-α、IL-1β、MMP-13均较术前显著减小，组内差异有统计学意义(P<0.05)；出院6个月时，康复护理组Lequesne评分、关节液内TNF-α、IL-1β、MMP-13水平均小于常规组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术前及出院6个月Lequesne评分、关节液内TNF-α、IL-1β、MMP-13比较

注：与常规组术前比较，aP>0.05；与本组出院时比较，bP<0.05；与常规组出院时比较，cP<0.05

2.4 两组临床疗效比较:康复护理组优良率(95.35%)显著高于常规组(65.17%)，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。两组护理期间均未见显著不良反应。

表5 两组临床疗效比较n(%)

3 讨 论

术后康复护理是促进关节镜治疗KOA患者康复的关键。研究证明，术后康复护理可促进局部血液循环，预防关节囊、肌腱挛缩与粘连，软化瘢痕，增强肌力，恢复关节功能。为有效改善患者术后膝关节功能，康复护理必须尽早进行，术后麻醉作用消失后即刻进行早期肌力训练，促进膝关节及其周围血液循环，避免形成静脉血栓，预防肿胀及肌肉萎缩。屈伸肌群肌力是决定膝关节稳定的重要因素，若屈伸肌群肌力降低则易导致膝关节不稳，从而加重膝关节磨损，致使极力减弱，进入膝关节不稳定性逐渐增强的恶性循环[4]。为提高膝关节稳定性，术后必须加强膝关节屈伸肌群锻炼。股四头肌等长等张肌力训练、膝关节屈曲训练、压腿、蹬腿、下蹲、站立、行走不但能够锻炼膝关节屈伸肌群，维持膝关节运动时的动态平衡，还可促进膝关节及其周围组织的血液循环，提高关节内滑液和滑膜的流动性，改善膝关节软骨营养，促进患者康复。在本研究中，出院时康复护理组膝关节屈曲度、疼痛评分及Tegner运动评级4级发生率及临床优良率均优于常规组，提示康复护理可有效改善患者膝关节功能。

IL-1β、TNF-α为人体内重要的炎性因子，正常情况下在关节液内水平较低，但关节炎患者关节液内水平显著升高，且和软骨基质降解以及关节软骨破坏程度关系密切。资料显示，IL-1β可促进释放前列腺素E2，导致滑膜及软骨炎症[5]。IL-1β可诱导提升软骨细胞中一氧化氮水平，引发软骨细胞损伤。IL-1β还可上调MMPs基因表达水平，促进合成释放MMPs，降解蛋白聚糖及2型胶原，引发软骨基质损伤[6]。TNF-α也可促进释放前列腺素E2，诱导生成MMPs，和IL-1β一起共同推动关节炎的发展。MMP-13为Ⅱ型胶原降解酶，不但可降解Ⅱ型胶原，还可降解骨粘连蛋白、软骨基底膜聚糖、蛋白多糖等软骨基质成分，破坏软骨基质[7]。康复护理可促进膝关节血液循环，在抑制局部炎性反应的同时提高软骨代谢水平，促进软骨细胞的增生，便于软骨修复。在本研究中，康复护理前两组患者关节液TNF-α、IL-1β、MMP-13均高于常规值，护理半年后，两组TNF-α、IL-1β、MMP-13水平显著降低，且康复护理组TNF-α、IL-1β、MMP-13水平显著低于常规组，提示康复护理可有效抑制膝关节炎性反应，促进患者康复。此外，在本研究中，两组患者均未见显著不良反应，提示康复护理与常规护理均较为安全。康复护理应用于关节镜治疗KOA术后护理可有效促进关节功能恢复，降低炎性反应，疗效显著，安全可靠。

[1] Tian X, Zhu G, Wang J, et al. Study on the relation between tissues pathologies and traditional chinese medicine syndromes in knee osteoarthritis: Medical image diagnostics by preoperative X-ray and surgical arthroscopy[J].Xray Sci Technol, 2016, 24(4):509～519.

[2] Cooper DE.Single-portal versus two-portal knee arthroscopy: first clinical experience with a new surgical technique[J].Orthopedics, 2016, 39(1):e36～e42.

[3] 孙红,田文,廖伟华.社区护理干预在改善膝关节骨性关节炎生物力学失衡中的应用研究[J].实用医学杂志,2014,30(6):978～980.

[4] 赵继露.关节镜下微骨折技术治疗膝骨性关节炎的康复护理[J].中国继续医学教育,2014,6(4):48～49.

[5] 刘搏宇,李宏宇,金先跃，等.体外冲击波对早中期膝关节骨性关节炎患者关节液中IL-1β、TNF-α及MMP-13表达的影响[J].中国矫形外科杂志,2016,24(19):1807～1810.

[6] Santangelo KS, Nuovo GJ, Bertone AL. In vivo reduction or blockadeof interleukin-1β in primary osteoarthritis influences expression ofmediators implicated in pathogenesis[J].Osteoarthritis Cartilage, 2012, 20(12): 1610～1618.

[7] Wang X, Li F, Fan C, et al. Effects and relationship of ERK1 and ERK2 in interleukin-1β-induced alterations in MMP3, MMP13, type Ⅱ collagen and aggrecan expression in human chondrocytes[J].Int moL Med, 2011, 27(4):583～589.

Application of Rehabilitation Nursing in the treatment of Knee Osteoarthritis after Arthroscopic Surgery

DULing

(TheFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,LiaoningShenyang110001,China)

Objective:To study the application effect of rehabilitation nursing in postoperative care of arthroscopic treatment of knee osteoarthritis (KOA). Methods: A total of 86 cases of KOA patients who underwent arthroscopic treatment in our hospital from January 2012 to June 2016 were divided into rehabilitation nursing group (n=43) and routine treatment group (n=43). Patients in routine treatment group were performed routine nursing, based on this, patients in rehabilitation nursing group were performed rehabilitation nursing. The knee-joint flexion degree, pain score and Tegner motor score before operation and at discharge, and the Lequesne score, the levels of tumor necrosis factor α (TNF-α), interleukin 1β(IL-1β) and matrix metalloproteinase-13(MMP-13) in synovial fluid and postoperative complications before operation and 6 months after discharge of patients in the two groups were compared. Results: On discharge, the knee-joint flexion degree in rehabilitation nursing group was greater than in routine treatment group, the pain score was smaller than in routine treatment group, the incidence rate of Tegner motor of Grade 1～2 was lower than in routine treatment group, the incidence rate of Tegner motor of Grade 3～4 was higher than in routine treatment group, and the difference was statistically significant (p < 0.05). At 6 months after discharge, the Lequesne score and levels of TNF-α, IL-1β and MMP-13 in the synovial fluid were lower than in routine treatment group, and the difference was statistically significant (p < 0.05). The good rate of rehabilitation nursing group (95.35%) was significantly higher than that of routine treatment group (65.17%), and the difference was statistically significant (p < 0.05). No significant adverse reaction was found during nursing in the two groups. Conclusion: The application of rehabilitation nursing in postoperative care of arthroscopic treatment of KOA can effectively promote the recovery of joint function, reduce inflammatory response and have significant curative effect, which is safe and reliable.

Rehabilitation nursing; Arthroscopy; Knee joint; Osteoarthritis; Postoperative care

1006-6233(2017)05-0859-05

辽宁省沈阳市科技支撑社会发展立项项目，(编号：B2015-09-0073)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.049