气道内超声弹性成像技术在引导肺门纵隔淋巴结穿刺活检中的临床价值

何海艳 吕学东 马航 朱杰

气道内超声弹性成像技术在引导肺门纵隔淋巴结穿刺活检中的临床价值

何海艳 吕学东 马航 朱杰

目的 探讨气道内超声弹性成像技术在引导肺门纵隔淋巴结穿刺活检中的价值。方法 对2014年1月至2015年12月43例疑似肺癌患者65枚纵隔肺门淋巴结行超声弹性成像检查后常规行支气管内超声引导下的经支气管针吸活检术(Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA),并予以弹性成像异常处行靶向穿刺。比较常规穿刺法及靶向穿刺法诊断阳性率，诊断的准确率及敏感性。结果 采用常规穿刺法和靶向穿刺法的总体阳性率分别为60.0%和67.7%，两者差异无统计学意义(χ2=0.833，P=0.361)，但通过追加对超声弹性成像异常部位的穿刺，能提高12.3%穿刺阳性率。靶向穿刺法诊断的敏感性为95.7%,特异性为100%，诊断的准确性为96.9%。常规穿刺法诊断的敏感性为84.8%,特异性为100%，诊断的准确性为89.2%。两种方法诊断的准确性差别有统计学意义(χ2=2.984，P=0.079)。结论 气道内超声弹性成像技术能提高恶性肺门纵隔淋巴结的检出率，提高EBUS-TBNA的阳性率。

超声支气管镜，弹性成像，肺门纵隔淋巴结，活检

肺癌(lung cancer) 是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1]。肺癌准确的TNM分期对于疾病的治疗和预后判断非常重要。肺癌患者纵隔分期和生存率密切相关。此外最佳治疗方案的选择、临床药物实验的筛选以及疗效判断等都是建立在准确的纵隔分期基础上。因此建立能准确进行评估肺门纵隔淋巴结是否转移的纵隔分期工具至关重要。超声弹性成像是一项新的超声诊断技术。它可以测量组织的弹性，所反映的是病灶内的硬度情况。通过分析病灶软硬度的不同来判断病灶的性质。超声弹性成像技术在乳腺、前列腺、甲状腺等浅表器官病变良恶性鉴别中应用较多。气道内超声弹性成像技术对肺门和纵隔淋巴结良恶性的鉴别目前研究较少。那么气道内超声弹性成像技术是否能指导EBUS-TBNA呢？为探索气道内超声弹性成像技术引导肺门纵隔淋巴结穿刺的价值，现对2014年01月至2015年12月，43例行EBUS-TBNA手术的患者进行回顾性分析，现将结果报道如下。

资料与方法

一、研究对象

我们选取从2014年01月-2015年12月期间，就诊于南通市第一人民医院呼吸科及胸外科的门诊和住院患者，经胸部CT检查疑似肺癌并拟手术切除或胸腔镜手术的患者43例。其中男性患者28例，女性患者15例，平均年龄(62±11)岁。排除有出血倾向或凝血功能障碍及严重心肺功能不全者。共纳入65枚淋巴结行EBUS-TBNA及弹性成像检查，全部病例最后均由病理学确诊。所有患者经南通市第一人民医院伦理委员会同意，并签署知情同意书。

二、仪器和方法

1 气道内超声弹性成像检查：所有患者均采用全麻下喉罩通气。超声支气管镜为PENTAX公司生产(EB-1970UK)。超声诊断仪为日本HITACHI AVIUS彩色多普勒超声诊断仪，带有实时弹性成像功能。超声支气管镜经喉罩三通连接管进入气道内，进入气道后找到目标淋巴结后首先用常规超声B模式观察淋巴结的形态、边缘、内部回声情况后后切换至弹性成像模式。在行弹性成像检查时调节感兴趣区域使进行弹性成像的范围包括整个淋巴结及淋巴结周围足够的正常组织。由于胸腔大血管的搏动和患者的呼吸运动可以产生加压作用形成弹性成像图像。如果弹性成像不理想时，内镜操作者可以以3-5次/秒的频率向下轻压超声内镜的旋钮实现弹性成像。

2 淋巴结穿刺：常规穿刺组为经超声支气管镜检查参照附近的气道标志物找到目标淋巴结，以多普勒了解淋巴结周围及淋巴结内的血管情况，确定穿刺淋巴结。确定好穿刺的位点后，固定超声支气管镜，将专用的22G穿刺针送入并固定于支气管镜的工作孔道。将支气管镜前端调直以便穿刺鞘顺利地自工作孔道穿出。调节穿刺鞘长度，使其前端恰好显示在内镜图像上。将支气管镜前端向上弯曲贴近气道壁，可以在超声图像上再次看到淋巴结。在超声实时引导下进行穿刺，当TBNA过程中触碰到软骨环时可将支气管镜轻微向上或向下移动，以便穿刺针能够通过软骨环之间的间隙。当穿刺针确认进入淋巴结后，拔出穿刺针内芯，并用20mL负压注射器施加负压。在超声实时指导下变换方向实施重复抽吸10-20次后退出，用内芯将穿刺针内组织推出。每个目标淋巴结穿刺3-4次。靶向穿刺组为常规淋巴结穿刺后对淋巴结质地变硬部位追加2-3针穿刺。主要为对淋巴结在其弹性成像图中表现为异常蓝和杂乱蓝绿相见的位置各取1针。将标本进行分装处理，用95%的甲醛固定后送病理科进行细胞学及组织学检查。细胞学及组织学其中有一项为阳性结果，则以该结果为确诊依据。若全部结果阴性随后行纵隔镜、胸腔镜淋巴结活检术或开胸手术淋巴结清扫，并以其结果为最终确诊依据。

三、统计学方法

所有数据统计均采用SPSS 17.0统计软件包进行分析处理。组间数据比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、淋巴结的一般资料

研究共纳入43名患者65枚纵隔/肺门淋巴结。其中恶性淋巴结46个，良性19个，平均短径18mm；恶性淋巴结中病理类型为鳞癌的15个，腺癌的12个，小细胞癌13个，低分化癌6个。其中淋巴结位于上气管旁(2R)组8个，下气管旁(4R/4L)组20个，隆突下(7)组12个，肺门(10R/10L)组17个，叶间(11R/11L)组8个(见表1)。

二、两种穿刺方法诊断价值的比较

在46枚恶性淋巴结中，仅气道内超声弹性成像引导的靶向穿刺阳性8例(17.4%，8/46)，仅常规穿刺阳性3例(6.5%，3/46)，靶向穿刺和常规穿刺法均阳性36例(78.3%，36/46)。采用常规穿刺法和靶向穿刺法的总体阳性率分别为60.0%(39/65)和67.7%(44/65)，两者差异无统计学意义(χ2=0.833，P=0.361)，但通过追加对实时弹性成像异常部位的穿刺，能提高12.3%(8/65)穿刺阳性率。靶向穿刺法诊断的敏感性为95.7%(44/46),特异性为100%，诊断的准确性为96.9%(63/65)。常规穿刺法诊断的敏感性为84.8%(39/46),特异性为100%，诊断的准确性为89.2%(58/65)。两种方法诊断的准确性差别有统计学意义(χ2=2.984，P=0.079)。两组穿刺方法诊断价值的比较(见表2)。靶向穿刺示意图(见图1)。

表1 患者的临床资料

表2 两组穿刺方法诊断价值的比较

图1 淋巴结靶向穿刺示意图 患者淋巴结超声弹性成像图示淋巴结呈蓝绿相间淋巴结周边呈较硬改变。在弹性成像图引导下对淋巴结周边区域进行穿刺

讨 论

肺癌为世界范围内最常见的肿瘤相关的死亡原因。每年约有120万人死于肺癌。2012年，在欧洲约有410000新发肺癌患者，有353000肺癌相关的死亡患者[2]。肺癌患者准确的分期对于制定最优的治疗方案至关重要。

纵隔镜被认为是诊断纵隔淋巴结转移的金标准。但因为其需要全身麻醉、创伤大、有一定的并发症且费用高，在临床上使用受限。随着超声支气管镜技术的发展，近年来发展起来的EBUS-TBNA引起了人们重视。有研究比较了EBUS及纵隔镜在肺癌分期中的价值，结果显示两者诊断恶性淋巴结的特异度和阳性预测值均为100%。两者诊断的灵敏度、阴性预测值和准确率无统计学差异，EBUS-TBNA分别是81%，91%，93%，纵隔镜检查分别是79%，90%，93%[3]。因EBUS-TBNA创伤小，费用低，正逐步挑战纵隔镜金标准的地位。最近欧洲消化内镜协会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)联合欧洲呼吸病协会(European Respiratory Society，ERS)发表了一项指南，推荐EBUS-TBNA单独或联合EUS-FNA对怀疑或确诊为肺癌患者进行术前分期[4]。尽管EBUS-TBNA诊断淋巴结转移的特异性接近100%， 但是在发生转移的淋巴结中可能会有坏死、液化、良恶性共存等病理表现，而穿刺活检仅能代表穿刺局部的病变，使其诊断的准确性受到一定限制，并有潜在的漏诊淋巴结微浸润可能。基于EBUS-TBNA在纵隔分期中的重要作用，如何提高诊断的准确性引起学者的关注。

为了提高EBUS-TBNA穿刺的阳性率，减少不必要的重复穿刺，不少学者提出根据常规超声图像特征对淋巴结良恶性进行判断，从而选择目标淋巴结进行穿刺。然而即便如此，常规超声图像特征诊断淋巴结转移的准确性并不高。研究表明单项超声征象诊断恶性淋巴结的准确性在63.8%-86%之间[5]。因此如何应用影像检查方法来提高淋巴结转移的检出率，并在影像学引导下对其行“靶向”穿刺活检，在提高淋巴结穿刺阳性率的同时适当减少穿刺数一直是研究的热点。超声弹性成像是近几年来发展起来的无创的诊断技术，为一种动态成像技术，可以对组织的硬度进行测量。当在外力作用下，较硬的组织，弹性系数大，应变率小，引起的形变相对较小。实时弹性成像技术(real-time tissue elastograph，RTE)为近年来发展起来的新技术在临床使用较为广泛。它使用颜色分布图(红-绿-蓝)来表示弹性的大小。定义较硬的组织为深蓝色或蓝色，而较软的组织为红色或绿色。并将颜色分布图动态地加载于灰阶超声图像上。以色彩对不同组织的弹性编码，以反映组织硬度[6]。恶性肿瘤因细胞密度的增加显得较为僵硬，使得弹性成像技术鉴别病变的良恶性成为可能。目前弹性成像技术较多应用于浅表器官病变的性质的评估，通过弹性成像技术可有效鉴别乳腺、甲状腺及前列腺等病变的良恶性[7-9]。一项对甲状腺结节的META分析显示[10]，弹性成像技术鉴别甲状腺结节的良恶性的敏感性及特异性分别为92%及90%。超声支气管镜下弹性成像技术在纵隔肺门淋巴结良恶性的鉴别诊断中的应用报道较少。Siokozov Ⅳ[11]首次报道了超声支气管镜下弹性成像技术对纵隔病变的诊断价值，认为超声支气管镜下弹性成像在技术上是可行的，气管及支气管壁等软骨结构对图像质量无影响，弹性成像评分值可重复。我们既往的研究也表明气道内超声弹性成像技术可有效地鉴别肺门纵隔淋巴结的良恶性[12]。和正常淋巴结相比，恶性淋巴结因癌细胞高度聚积，质地较硬，在弹性成像图上总体呈蓝色改变。本研究结果显示在超声弹性成像技术引导下对肺门纵隔淋巴结进行靶向穿刺能提高12.3%的阳性穿刺率。较常规穿刺法相比，靶向穿刺的诊断的敏感性及诊断的准确性均明显提高。弹性成像作为常规超声图像的补充手段，可提高肺癌患者行EBUS-TBNA进行纵隔淋巴结分期的准确性，它突出的优点就是在EBUS-TBNA过程中能实时指导穿刺，特别是对于伴有坏死的淋巴结可以在弹性成像指导下穿刺非坏死较硬组织即弹性成像图上显示为蓝色的部分进行穿刺。另外当同一组淋巴结中有多个肿大的淋巴结时，可通过超声弹性成像技术评估淋巴结良恶性，选择可能为恶性的淋巴结进行重点穿刺，从而提高诊断的阳性率。

总之，气道内超声弹性成像技术是一种无创、简便的鉴别纵隔肺门淋巴结良恶性的影像学方法，通过超声弹性成像技术可明确EBUS-TBNA的诊断率，从而减少不必要的穿刺，值得临床推广。

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Value of endobronchial ultrasound elastography in the biopsy of mediastinal and hilar lymph node

HEHai-yan,LVXue-dong,MAHang,ZHUJie
DepartmentofRespiratoryMedicine,theFirstPeople’sHospitalofNantong,Nantong,Jiangsu226001,China

Objective To explore the clinical value of endobronchial ultrasound elastography guiding biopsy of mediastinal and hilar lymph node. Methods From January 2014 to December 2015, 43 patients suspected with lung cancer were enrolled, and a total of 65 lymph nodes were evaluated by EBUS-guided elastography prior to EBUS-TBNA. All patients underwent combined elastography-targeted and routine EBUS-TBNA. The positive rate and the diagnostic accuracy rate were compared between the conventional puncture method and the target puncture method. Results The overall positive rate of the conventional puncture method and the target puncture method was 60% and 67.7%, respectively (χ2=0.833,P=0.361). The increase in cancer detection rate by elastography-targeted biopsies was 12.3%. The target puncture method had a sensitivity of 95.7%, specificity of 100%, and accuracy of 96.9%. The conventional puncture method had a sensitivity of 84.8%, specificity of 100%, and accuracy of 89.2%. The diagnostic accuracy rate of the two methods was statistically significant (χ2=2.984,P=0.079). Conclusion Endobronchial ultrasound elastography can improve the detection rate of malignant mediastinal and hilar lymph node and the positive rate of EBUS-TBNA.

ultrasonic bronchoscope; endobronchial ultrasound elastography; mediastinal and hilar lymph node;biopsy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.013

南通市卫生局科研基金(No WQ2015002)

226001 江苏 南通，南通市第一人民医院呼吸科

吕学东， E-mail:xuedonglv@126.com

2016-11-15]