动态观察血钠波动程度对于APE患者短期预后的预测研究

高隆 田慧

动态观察血钠波动程度对于APE患者短期预后的预测研究

高隆 田慧

目的 探讨动态血清钠波动程度对急性肺栓塞(acute pulmonary emblism，APE)患者短期预测价值。方法 连续性纳入30例APE患者，根据患者的28天死亡率分为存活组(n=19)和死亡组(n=11)，动态观察治疗前、治疗后第3天和第7天血清钠水平改变，综合分析血清钠水平波动与患者28天死亡率的关系。结果 存活组患者血钠水平逐渐升高，而死亡组患者血钠水平逐渐降低，差异有统计学意义(P<0.05)。存活组治疗后第7天血钠水平均高于死亡组(136.7±3.9 mmol/Lvs. 128.3±3.0 mmol/L，P<0.05)。△1(治疗后3天-治疗前)的AUC为0.722，cut-off为-3.9 mmol/L，敏感性为79.9%、特异性为74.4%。△2(治疗后第7天-第3天)的AUC为0.714，cut-off为-4.6 mmol/L，敏感性为81.2%，特异性为81.2%。△3(治疗后第7天-治疗前)的AUC为0.789，cut-off为-5.7mmol/L，敏感性为87.5%、特异性为84.8%。Qanadli栓塞指数的AUC为0.755，cut-off为35.1，敏感性为81.2%、特异性为86.9%。通过Spearman相关性分析发现△1(r=-0.392，P<0.05)、△2(r=-0.377，P<0.05)和△3(r=-0.573，P<0.05)血钠水平与APE患者28天死亡风险呈负相关。△3与Qanadli栓塞指数呈负相关(r=-0.421，P<0.05)。Logistic回归发现Qanadli栓塞指数(>35.1)(OR=1.20，95% CI 0.90-1.45，P<0.05)和△3(OR=1.58，95% CI 0.84-2.25，P<0.05)为APE患者28天死亡事件的独立危险因素。结论 动态观察血清钠水平波动有助于APE患者临床预后的预测评估。

血钠波动；急性肺栓塞；预后评估

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是指肺动脉及其分支被栓子阻塞，其相应供血肺组织血流中断，导致肺循环障碍，是栓塞性疾病中最严重的一种类型，病死率高，已成为威胁人类生命的世界性重大疾病之一[1]。对患者病情及预后进行早期准确评估对指导治疗尤其重要。临床研究发现APE死亡危险因素主要包括高龄(大于70岁)、合并恶性肿瘤、基础心功能不全、慢性阻塞性肺气肿以及右室功能不全等[2]。上述指标往往是定性判定，定量的评估病情危重程度和死亡风险则需要血清标记物和影像学评分，前者包括肌钙蛋白和BNP等，后者主要是Qanadli栓塞指数等[3]，但目前的已研究这些标记物均存在灵敏度和特异度不高的缺陷，寻找可靠而简易的血清标记物是APE研究的热点和难点。APE患者由于肺循环阻力增加，回心血流量减少，体循环淤血，常易导致体内电解质紊乱，最常见的是低钠血症。以往研究中很少重视APE患者钠离子水平的重要性，Scherz等学者回顾性分析13728例APE患者临床资料，发现低钠血症是APE患者最为常见的并发症之一，低钠血症严重程度与APE患者30天死亡率密切相关，是预测APE的独立危险因子[4]。APE患者的血清钠水平容易受液体平衡、利尿剂等影响而出现波动，血钠水平的波动情况可能与病情严重程度和死亡风险更加相关。因此，本研究动态观察30例APE患者血钠水平，比较钠离子波动程度对于APE患者死亡风险的预测价值。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2010年01月至2016年6月于我院住院治疗的30例APE患者。根据患者的28天临床预后分为存活组(n=19)和死亡组(n=11)。APE诊断参照中华医学会呼吸病学分会的诊断标准[5]，所有患者均通过肺动脉CTA最终确诊，且入组时合并休克或是持续低血压状态。排除标准包括：①合并其它严重脏器功能不全的患者；②合并慢阻肺、肺炎、支气管扩张等呼吸道疾病患者；③为空气、羊水栓塞的患者；④合并消化道疾病等导致的电解质紊乱患者；⑤数据不全或资料丢失的患者。

二、方法

统计所有纳入患者性别、年龄、心率、动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)等。治疗方案为常规溶栓联合抗凝，予以尿激酶2万单位/kg，或重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)100mg溶栓，2小时内滴注，溶栓后予以低分子肝素5000单位皮下注射，每12小时1次，共7天。血清钠水平分别在治疗后第3天和第7天检测留取动脉血进行血气分析检测，同一天多次检测取平均值。比较血钠波动(△)情况，其中△1=治疗后第3天-治疗前，△2=治疗后第7天-第3天，△3=治疗后第7天-治疗前。

三、Qanadli栓塞指数

本研究选取Qanadli指数进行肺栓塞程度评分[6]，根据肺动脉CTA图像，测量节段性肺动脉及亚段肺动脉的阻塞程度，根据Qanadli评分计算栓塞面积。包括测量左右各10条节段肺动脉和20条亚段肺动脉的栓塞程度。若不存在栓子记为0分，存在栓子但未完全阻塞为1分，完全阻塞为2分，其中若亚段肺栓塞阻塞，视为其所在节段肺动脉不完全阻塞应记为1分，每条节段肺动脉总分不超过2分；若节段动脉以上出现栓子，则视为分支动脉完全阻塞，记为满分。测量结果逐一相加，每个区域最高位20分，总分为40分。由三名经过标准化培训的呼吸专业医生根据CTA所示栓塞部位及程度依据公式进行计算。

四、统计学分析

结 果

一、一般资料比较结果

两组患者性别、年龄、PaCO2和血红蛋白水平未见明显统计学差异(P>0.05)。死亡组患者的心率、Qanadli栓塞指数明显高于存活组(P<0.05)。而死亡组患者PaO2水平明显低于存活组患者(P<0.05)。对于Qanadli栓塞指数的重测信度和评定者间信度检验用kappa相关系数分别为0.787和0.799，P<0.05。(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

二、两组患者血钠水平改变

两组患者治疗前血钠水平无明显差异(P>0.05)。组内比较可见，存活组患者血钠水平逐渐升高，而死亡组患者血钠水平逐渐降低，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较可见存活组治疗后第3天和第7天血钠水平均高于死亡组，其中第7天有统计学差异(136.7±3.9 mmoL/Lvs. 128.3±3.0 mmoL/L，P<0.05)。(见表2)。

表2 两组患者血钠水平比较

注：与存活组相同时间点比较，P<0.05

三、ROC分析

通过ROC曲线分析血钠水平波动对于APE患者28天死亡事件的预测价值。单一时间点(治疗前、治疗后3天以及治疗后7天水平)对APE患者28天死亡事件发生无明显预测价值。而△1(治疗后3天-治疗前)的AUC为0.722，cut-off为-3.9 mmoL/L，敏感性为79.9%、特异性为74.4%。△2(治疗后第7天-第3天)的AUC为0.714，cut-off为-4.6 mmoL/L，敏感性为81.2%，特异性为81.2%。△3(治疗后第7天-治疗前)的AUC为0.789，cut-off为-5.7mmoL/L，敏感性为87.5%、特异性为84.8%。Qanadli栓塞指数的AUC为0.755，cut-off为35.1，敏感性为81.2%、特异性为86.9%(见表3)。

四、相关性分析

通过Spearman相关性分析发现△1(r=-0.392，P<0.05)、△2(r=-0.377，P<0.05)和△3(r=-0.573，P<0.05)血钠水平与APE患者28天死亡风险呈负相关。△3与Qanadli栓塞指数呈负相关(r=-0.421，P<0.05)，其它指标间无明显相关性。(见表4)。

表3 ROC曲线分析

注：△1=治疗后第3天-治疗前，△2=治疗后第7天-第3天，△3=治疗后第7天-治疗前

表4 血清钠与死亡发生和Qanadli栓塞指数的相关性分析

注：△1=治疗后第3天-治疗前，△2=治疗后第7天-第3天，△3=治疗后第7天-治疗前

五、Logistic回归分析

以死亡事件为应变量，分别以性别，年龄，Qanadli栓塞指数(>35.1)，治疗前血钠水平(<133.1 mmoL/L)、治疗后3天血钠水平(<132.5 mmoL/L)、治疗后7天血钠水平(<129.0 mmoL/L)、△1血钠水平(<-3.9 mmoL/L)、△2(<-4.6 mmoL/L)、△3(<-5.7 mmoL/L)血钠水平为自变量进行非条件Logistic回归，结果发现Qanadli栓塞指数(>35.1)(OR=1.20，95% CI 0.90-1.45，P<0.05)和△3(OR=1.58，95% CI 0.84-2.25，P<0.05)为APE患者28天死亡事件的独立危险因素。(见表5)。

讨 论

APE患者临床症状表现多样，往往缺乏特异性的临床，仅有不足15%的患者会出现典型的临床三联征(呼吸困难、胸痛和咯血)[7]。对于APE患者临床预后始终缺乏简单可靠地预测指标。水、电解质紊乱是APE患者常见的并发症，尤其以血钠水平紊乱最为常见[8]。本研究以血清钠水平波动为切入点，发现其与APE患者病情危重程度和死亡预后密切相关。

表5 Logistic回归分析

低钠血症是住院患者常见的电解质紊乱之一，尤其常见于是急慢性心肺疾病的患者。在左心功能不全患者中，低钠血症与预示患者预后不佳的血浆神经激素(去甲肾上腺素、肾素、血管紧张素Ⅱ等)密切相关[9]。而APE引起的肺循环压力急剧升高，导致急性右心功能不全，刺激神经激素轴强烈应激，也可以引起体内水电解质紊乱，血钠水平出现波动。本研究发现死亡组APE患者治疗前血钠基线水平与存活组无明显差异，但是第3天和第7天血钠水平低于存活组。低钠血症是住院患者死亡事件发生的独立危险因素，Hollandbill等学者回顾性分析219508例住院患者临床资料，发现出现其中约有15%的患者出现低钠血症，而该部分患者死亡率明显高于血钠正常患者，并且无论是短期(30天)还是长期(一年)的死亡率与低钠程度密切相关[10]。而对于APE患者来说，Tamizifar等学者综合分析224例APE患者，结果发现约有51.3%的患者出现低钠血症，其中有26.3%的患者出现了严重且难以纠正的低钠血症，并且死亡率明显高于血钠正常的患者[11]。

对于低钠血症与APE患者死亡风险的关系，也有学者提出了其他意见。尤青海等学者回顾性分析22例APE患者，比较肺栓塞严重程度指数和血钠水平对于病情评估的价值，结果发现肺栓塞严重程度指数较低钠血症可以更有效的反应APE的病情严重性[8]。这可能是由于上述研究纳入样本量较少，出现了偏倚。其次，肺栓塞严重程度指数作为影像学评分，需要行CT检查，但是大多数重症APE患者呼吸和循环均不稳定，需要机械通气等支持手段维持生命体征，常常没有行CT检查的条件，因此单纯的影像学评分预测APE患者死亡风险可行性较低，难度较大。并且上述研究均关注单一时间点的血钠水平，而并不是动态观察血钠波动，因此偏倚度较大。本研究通过ROC曲线分析提示单一时间点并无明显预测死亡风险价值，而△血钠水平尤其是△3(第7天-治疗前)对死亡风险有一定的预测价值。相关性分析和Logistic回归分析提示Qanadli栓塞指数和△3是APE死亡发生的独立危险因素。该结果与上述研究相符，并进一步证实了动态观察血钠波动水平可以更加精确的评估APE患者病情程度和死亡风险。肺栓塞患者继发的生理病理反应主要引起肺动脉高压和右心功能不全，栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后，继发一系列神经体液调节及低氧刺激，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，同时右心负荷增加，可引起右心功能不全，严重者恶性循环可导致全心衰竭，继发多脏器功能不全，最终诱发酸碱平衡失调及电解质紊乱[12]。而肺栓塞所致病情的严重程度及预后情况取决于栓子数量的大小、合并症、个体差异及血栓溶解的快慢等[13]。由于低钠血症可以刺激左心衰竭时神经激素的分泌，因此低钠血症被证实与左心室收缩功能下降密切相关，而相关研究也证实低钠血症是右心衰竭的可靠指标，与肺动脉高压患者的预后密切相关[14]。但是血钠水平波动在APE患者中的临床作用机制尚未完全清楚，其与病情的相关性及对临床治疗的指导价值有待于进一步研究。

综上所述，本文研究发现血清钠水平的波动与APE患者的病情及预后呈一定相关性，有助于患者病情预后评估，值得在临床上进一步研究和应用。

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Correlation analysis between fluctuation of serum sodium and prognosis in patients with acute pulmonary embolism

GAOLong,TIANHui.
DepartmentofRespiratoryMedicine,theFirstHospitalofYulin,Yulin,Shaanxi719000,China

Objective To evaluate the correlation between fluctuation of serum sodium and prognosis in patients with acute pulmonary embolism (APE). Methods 30 APE patients were enrolled in this study and divided into two group based on 28-day mortality: the survival group (n=19) and the death group (n=11). The level of serum sodium were analyzed before and, 3, 7 days after treatment. Results The level of serum sodium in the death group were gradually reduced while those were gradually increased in the survival group (P<0.05). The level of serum sodium in death group 7 days after treatment were lower than those in the survival group (136.7±3.9 mmol/Lvs. 128.3±3.0 mmol/L,P<0.05). ROC analysis showed that AUC of △1, △2, △3 and Qanadli scores for prediction of APE prognosis were 0.722, 0.714, 0.789, and 0.755, respectively. Spearman correlation analysis showed △1, △2 and △3 were negatively related with 28-day mortality. Logistical regression analysis showed that Qanadli scores (OR=1.20, 95% CI 0.90-1.45,P<0.05) and △3(OR=1.58, 95% CI 0.84-2.25,P<0.05) were independently risk factors for APE prognosis forecast.

fluctuation of serum sodium; acute pulmonary embolism; prognosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.037

719000 陕西 榆林，榆林市第一医院呼吸科

田慧，E-mail：tianhuiyulin2016@sina.com

2016-09-29]