联合排痰治疗卒中相关性肺炎的临床观察

李朝红 郭力源 孟俊峰 辛可 孔静波

联合排痰治疗卒中相关性肺炎的临床观察

李朝红 郭力源 孟俊峰 辛可 孔静波

目的 分析电子气管镜吸痰联合机械振动排痰治疗卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)的临床效果。方法 选取我科2012年6月至2016年6月收治的168例SAP患者作为观察组，选择我院神经内科同期收治的165例SAP患者作为对照组。观察组采取电子气管镜吸痰联合机械振动排痰治疗，对照组采取常规吸痰联合人工叩背法排痰，两组均给予抗菌药物、平喘化痰、营养支持及脑卒中常规治疗，观察比较两组患者的动脉血氧分压(PaO2)平均值、痰标本细菌培养阳性率、抗菌药物使用时间和血清C反应蛋白(CRP)水平。结果 观察组患者PaO2平均值(81.52±3.41)mmHg显著高于对照组患者(59.35±3.37)mmHg，P<0.01；痰标本细菌培养阳性率(46.42%)显著高于对照组(25.45%)，P<0.01；观察组患者抗菌药物使用时间(9.62±1.04)天，与对照组(13.28±1.74)天相比明显缩短，P<0.05，血清CRP水平 观察组患者(70.78 ± 16.38) mg/dL与对照组(94.64±35.88)mg/dL相比明显降低，P<0.05，差异有统计学意义。结论 使用电子气管镜吸痰联合机械振动排痰治疗SAP能够有效提高患者的PaO2，提高痰标本细菌培养阳性率，缩短抗菌药物使用时间，减轻全身炎症反应，有助于SAP患者尽快康复，值得临床应用。

脑卒中属于临床常见病，患者合并肺部感染加重脑卒中病情，增加致残率和病死率。2003年德国Hilker医生提出卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)的概念[1]，我国对SAP诊治达成专家共识，定义SAP主要是指原来没有肺部感染的脑卒中患者在疾病过程中由于呛咳、误吸以及呼吸道感染等原因，引发新的肺部感染[2]。近几年我们采取电子气管镜吸痰联合机械振动排痰治疗SAP患者168例，取得了良好的临床效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我科2011年6月至2015年6月收治的168例SAP患者作为观察组，选择我院神经内科同期收治的165例SAP患者作为对照组。所有患者均为脑卒中恢复期或者后遗症期，以“脑卒中合并肺部感染”入院。两组患者入院时均排除合并严重呼吸衰竭、感染性休克、严重昏迷、消化道出血等需要入住重症监护病房治疗者。

观察组168例SAP患者中，男女比例为106 ∶62，年龄49-80岁，平均值为(68.5±2.4)岁。其中脑梗死105例，脑出血63例。对照组165例SAP患者中，男女比例为109 ∶56，年龄49-81岁，平均值为(68.3±2.5)岁。其中脑梗死103例，脑出血62例。对比分析两组SAP患者的一般资料，组间无明显差异(P>0.05)。所有患者入院时均给予知情同意告知，治疗措施取得患者和家属签字，经医院伦理管理委员会同意执行。

二、诊断标准

1. SAP临床诊断

符合“卒中相关性肺炎诊治中国专家共识”的诊断标准[2]。

2. SAP病原学诊断

观察组患者采取气管镜镜下吸痰、支气管肺泡灌洗以及保护性毛刷收集下呼吸道标本，并对其实施细菌定量培养，3种标本分别采用106、104、103CFU/mL为阈值,超过阈值浓度生长的细菌判定为病原菌，低于阈值为定值或污染菌[3-4]。对照组患者清晨留痰前用温开水漱口3次，咯出深部痰，留取标本于无菌痰培养盒内，困难者用吸痰管吸出口腔深部痰，于30min内送检。两组患者痰标本均用VITEK细菌鉴定药敏分析系统及最低抑菌浓度方法进行药敏测定，真菌鉴定以涂片可见大量孢子及菌丝，培养见真菌生长为准。

三、治疗方法

两组SAP患者入院时均常规给予经验性抗菌药物治疗，配合化痰平喘以及改善脑代谢、脑供血、营养脑神经、对症支持等治疗，等待痰标本细菌培养和药敏结果出来后，再根据敏感药物调整抗菌药物治疗。同时观察组患者采取电子气管镜吸痰联合机械振动排痰治疗。常规气管镜检查，术前告知患者知情同意并签字。气管镜使用OLYMPUS BF-260电子纤维支气管镜，经鼻进镜后，仔细观察患者声门、气管、气管黏膜及各分支情况，排除气管肿瘤和异物阻塞后对患者实施吸痰操作，直至患者支气管管腔畅通，无明显痰液为止，同时用一次性集痰器留取深部气管内痰标本送细菌培养。根据病情可以重复气管镜吸痰及痰细菌培养。同时，观察组患者每天由护理人员实施振动排痰机进行机械排痰，采用HBT-2000双通道振动排痰机进行治疗。根据患者年龄、体位、临床症状的需要选择操作模式及扣击头，调节振动频率，操作者手持手柄将排痰仪扣击头放在患者的肺底部，由外向内，由下往上对患者实施叩击，避开皮肤感染部位，注意叩击罩一人一用，避免交叉感染。对于重点治疗病变部位，先扣拍3-5min，再振动3-5min，每次10-20min。于患者餐前、餐后2小时进行，每侧肺10至15min，每天3次；对照组患者采取人工叩背法排痰，护士空心握拳，有规律地用指腹和大小鱼际叩击患者背部，并指导患者深吸气，再用力咳出痰液。人工叩背法排痰于患者餐前、餐后2小时进行，每侧肺10至15min，每天3次。若患者存在意识障碍，咳痰无力时采取人工叩击后立即对患者实施负压吸引器吸痰，采取普通吸痰管经口腔或者经鼻腔吸痰，同时用一次性集痰器留取痰标本送痰细菌培养。

四、观察指标

观察比较两组患者住院治疗期间的PaO2平均值、血清CRP水平、痰细菌培养阳性率、抗菌药物使用时间。

五、统计学处理

结 果

观察组中有78例患者痰标本细菌培养结果阳性，其阳性率为46.42%，对照组中有42例患者痰细菌培养结果阳性，其阳性率为25.45%，经比较观察组患者痰细菌培养阳性率(46.42%)显著高于对照组(25.45%)，P<0.01；观察组患者PaO2平均值(81.52±3.41)mmHg显著高于对照组患者(59.35±3.37)mmHg，比较差异存在显著性，具有统计学意义(P<0.01)；两组患者的抗菌药物使用时间和血清CRP水平(mg/dL)比较差异存在显著性，具有统计学意义，P<0.05。(见表1)。

表1 两组患者的抗菌药物使用时间、血清CRP水平、痰细菌培养阳性率和PaO2平均值

注：#对照组相比较(P<0.05)，*与对照组相比较(P<0.01)

两组患者治疗过程中均未发生严重不良反应。观察组患者在支气管镜检查吸痰过程中出现脉搏氧饱和度短暂下降34例，一过性血压升高27例，明显咳嗽33例，经加大吸氧流量、暂停气管内吸引、静脉给药控制血压以及利多卡因气管内局麻等处理，上述症状均很快好转，未影响正常治疗；支气管镜检查术后出现痰中带血15例，发热11例，均对症治疗后缓解。未出现严重支气管痉挛、心律失常等情况 ；机械振动排痰治疗过程中未发现明显不良反应。

讨 论

SAP属于脑卒中患者的严重并发症之一，已经引起临床医生的高度重视[5-6]。SAP的发生与脑卒中的严重程度、卒中的部位、患者的咳嗽吞咽功能、年龄、营养状态、治疗是否妥当以及患者基础疾病等多种因素相关。脑卒中后患者机体功能均会存在不同程度的障碍，特别是意识、吞咽障碍，长期卧床以及营养免疫功能下降，而意识、吞咽障碍易导致患者出现误吸、胃食管反流，发生吸入性肺炎；其次患者咳嗽反射减弱，呼吸道内分泌物不易咳出，导致痰液潴留呼吸道，诱发患者出现呼吸困难、坠积性肺炎。因此该类患者易出现多种细菌混合感染，对SAP实施长期抗菌治疗，易使患者出现耐药性，病情易反复发作，预后较差。为提高诊断治疗的准确性，应尽可能对SAP使用病原学诊断方法，尽早查明肺部感染致病菌，有针对性地使用敏感有效抗菌药物，同时，积极排除呼吸道分泌物，实施有效的吸痰、排痰治疗，改善呼吸功能，纠正缺氧，从而促进脑功能恢复显得尤为重要[7]。

本研究发现，早期对患者实施电子支气管镜吸痰、肺泡灌洗治疗，能够及时有效清除患者气管内的分泌物，清除细菌、毒素，减轻血清CRP炎症反应水平，促进SAP炎症吸收，增强抗感染的效果，减少抗生素的使用[7]；同时，实施气管内吸痰操作，有效清除患者呼吸道内分泌物，使痰液引流通畅，改善通气及换气功能，提高患者PaO2，有效纠正低氧血症[8]。电子支气管镜显示图像清晰，操作方便，能够直接观察患者气管、支气管的具体情况，协助诊断，更重要的是，留取患者气道深部痰液，提高了查找SAP致病菌的准确性，提高了痰标本的细菌培养阳性率，而选择敏感药物，提高了抗菌药物的治疗靶向性和有效性，有助于促进SAP患者康复及改善预后。有效留取痰标本时，避免标本出现二次污染，有研究显示，经电子支气管镜获取的标本特异性高达80%至100%，敏感性达70%至90%，明显高于经口留取的痰标本检测[9]。

为保证安全及有效性，在对患者实施气管镜吸痰时应注意以下几点：①在操作前应对患者实施高浓度吸氧，并结合患者的情况给予雾化吸入、平喘治疗；②术中全程给予患者心电监护、生命体征、脉搏氧饱和度监测；③术前应实施充分麻醉，避免患者出现气道痉挛；④ 控制好气管内吸引时间，避免患者出现缺氧现象，若发现患者SaO2下降至80%，应立即停止吸引，待SaO2上升超过90%时再继续操作；⑤由经验丰富的专科医生执行，降低患者发生并发症的机率。

人工叩击法对护理人员手法力度及体力等要求较高，相比于人工叩击法，机械振动排痰法具有穿透性强、力度均匀、频率稳定等优点，主要是采用低频振动与叩振相结合，为患者身体提供垂直力、水平力，其产生的定向力可穿透皮层、肌肉、组织以及体液，到达肺组织深部的小气管以及肺泡部位，从而利于对肺组织深部的痰液及分泌物实施引流，能够有效松弛、击碎及液化气道分泌物，并促使分泌物定向排出体外，同时能够有效改善患者局部血液循环，促进排痰，避免了手法扣背排痰的随意性，排痰效果更加持久有效[10]。配合电子气管镜吸痰，能够高效清除患者呼吸道内分泌物，显著降低患者发生呼吸困难、呼吸衰竭等并发症机率[11]。

脑卒中患者常存在多种基础疾病，抵抗力较差，一旦发生SAP，应立即实施氧疗、抗感染以及祛痰等积极治疗措施。另外应注意加强患者护理，严格按照无菌操作的要求，对其实施消毒隔离，避免出现交叉感染，同时应积极治疗原发脑卒中，改善患者的脑部循环，改善脑代谢，营养脑神经，营养支持及纠正水电解质失衡等综合治疗。本研究显示，对SAP患者采取电子气管镜吸痰联合机械振动排痰进行治疗，能够有效提高患者PaO2，改善患者的呼吸功能，减轻患者炎症反应，提高痰细菌培养阳性率，更有针对性地使用有效抗菌药物，从而缩短抗菌药物使用时间，促进患者康复，值得临床使用。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.052

450006 河南 郑州，河南省直第三人民医院

2016-11-03]