颈椎过伸性损伤的手术治疗

杨建伟，张蒲，富灵杰，谢幼专，赵杰

(上海市骨科内植物重点实验室，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，上海 200011)



颈椎过伸性损伤的手术治疗

杨建伟，张蒲*，富灵杰，谢幼专，赵杰*

(上海市骨科内植物重点实验室，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，上海 200011)

目的 探讨颈椎过伸性损伤手术治疗方法的选择及疗效。方法 2012年1月至2015年6月收治颈椎过伸性损伤患者83例，其中男63例，女20例；年龄25～78岁，平均58.5岁。所有患者均伴有脊髓神经损伤，按Frankel分级，A级4例，B级18例，C级32例，D级29例。所有患者均行手术治疗，其中72例行颈前路减压植骨融合钢板内固定术，11例行颈后路减压椎板成形术+侧块螺钉/椎弓根螺钉内固定术。结果 所有患者经9～18个月随访，均获得骨性融合，无内固定失败；比较两组手术前、后的Frankel分级变化和ASIA评分改变。两组术后脊髓功能均较术前有明显改善；Frankel分级平均提高1～2级，前路组ASIA评分增加(26.2±5.4)分(P=0.019)，后路组ASIA评分增加(15.2±6.1)分(P=0.036)；前路减压、植骨内固定较后路减压、内固定术后神经功能恢复好，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 前路减压植骨融合内固定是治疗过伸性颈椎损伤首选手术方式，后路手术同样有效，是前路手术的有效补充。

颈椎过伸伤；手术治疗；颈前路；颈后路

颈椎过伸性损伤是一种较为常见的颈椎损伤，最早由Crowe于1928年报道，常发生于车祸追尾或摔倒致头面部外伤，前者致挥鞭样损伤，后者多合并有颌面部、颅脑损伤。由于其较少合并颈椎骨折脱位，X线以及CT影像上较为隐匿，近年来随着MRI的广泛应用，确诊率明显提高。颈椎过伸伤往往合并颈脊髓损伤，保守治疗常常导致后期颈椎不稳以及残留神经功能障碍，故现在大多数学者主张早期手术治疗。采用前路或后路手术一直存在争议，我院于2012年1月至2015年6月收治颈椎过伸伤患者83例，所有患者均行手术治疗，现结合手术与随访回顾汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组83例，男63例，女20例；年龄25～78岁，平均58.5岁；所有患者均有神经损伤症状，受伤原因及损伤节段见表1；受伤至入院时间为0.5～14 d，平均5 d。脊髓损伤采用改良ASIA评分以及Frankel分级标准进行评定[1]，A级：完全性损害。在骶段无任何感觉和运动功能保留；B级：不完全性损害。在神经平面以下包括骶段存在感觉功能，但无运动功能；C级：不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，且一半以上的关键肌肌力小于3级；D级：不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能；且至少一半以上关键肌肌力大于或等于3级；E级：正常。改良ASIA评分：将四肢分成四部分，每个部分由5个运动肌组组成(上肢为：肱二头肌、腕伸肌、肱三头肌、屈腕肌、手内在肌，下肢为髂腰肌、股四头肌、胫前肌、趾长伸肌、腓肠肌)，将各组的肌力总和相加，即为改良ASIA运动评分。患者术前核磁共振影像特点：椎前血肿、水肿78例，前纵韧带撕裂、椎间盘韧带复合体损伤80例，后纵韧带损伤29例，椎间盘损伤、突出75例，多节段椎管狭窄51例，后方韧带结构复合体损伤21例，脊髓水肿58例，脊髓内出血1例。术前颈椎损伤Frankel分级其中A级4例，B级18例，C级32例，D级29例。

表1 本组患者损伤节段以及受伤原因(例)

1.2 手术方式 83例患者根据X线片以及核磁共振表现，于伤后3～10 d(平均5 d)全麻下行手术治疗，术前颈托固定，静脉应用小剂量激素减轻脊髓水肿。采用两种手术方式：a)前路：受伤节段椎间盘切除或椎体次全切+植骨融合+颈前路钢板螺钉内固定术。b)后路(3个或3个以上节段椎管狭窄)：单开门减压术+侧块螺钉/椎弓根钉棒内固定术。

1.2.1 前路手术组 本组72例患者，仰卧位，经颈前路胸锁乳突肌内侧缘，内脏鞘与血管鞘之间进入到椎前，探查损伤节段，辅以透视，确定病变椎间隙及上下椎体，根据损伤节段分布、脊髓受压范围以及严重程度决定减压术式。选择椎间盘切除椎间植骨融合钢板内固定或椎体次全切自体髂骨块植骨或钛笼植骨钢板内固定术或联合术式。

1.2.2 后路手术组 本组11例患者，俯卧位，MAYFIELD头架固定头部或置于石膏床，依据MRI以及损伤节段、脊髓受压范围决定后路椎板成形范围，以磨钻或超声骨刀分别作铰链侧和开门侧椎板准备，掀起开门侧椎板，以微型钛板固定，防止二期闭合，铰链侧辅以颈椎侧块螺钉或椎弓根钉棒固定。

1.3 术后处理 所有患者术后当天入SICU监护，第2天拔管回病房，颈托固定保护，常规给予雾化吸入、抗生素、小剂量激素、脱水剂3 d以及营养神经治疗。术后第2天即鼓励患者坐起并进行四肢康复训练。

1.4 观察指标 根据手术方式将患者分为颈前路组和颈后路组，分别记录两组术前、术后1年随访脊髓功能ASIA评分，记录术前、末次随访脊髓功能Frankel分级。

1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。采用t检验比较两组术前术后脊髓功能改善情况，组间差异用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均获随访，随访9～18个月，平均12个月。手术时间40～180 min，平均110 min，出血量50～800 mL。术中无血管、神经、食管、硬脊膜损伤，术后无神经症状加重表现。定期X线片检查，于术后9个月均达到植骨融合，无内固定物失败。两组术后ASIA评分较术前均明显改善(P<0.05)，颈前路组ASIA评分改善值优于颈后路组(P<0.05，见表2)。改良Frankel分级术后较术前明显改善，平均提高1～2级(见表3)。

表2 手术前后ASIA运动功能评分比较(分)

表3 手术前后脊髓功能Frankel分级比较(例)

典型病例：a)56岁女性患者 ，车祸致颈椎过伸性损伤，Frankel分级C级，ASIA运动功能评分41分，入院后给予颈托保护，静脉注射甲强龙治疗，神经功能无明显改善，于入院后第3天行颈前路减压椎间植骨融合内固定术，术后1年随访植骨达到骨性融合，Frankel分级E级，ASIA运动功能评分82分，手术前后影像学资料见图1～3。b)53岁女性患者，摔倒致颈椎过伸性损伤，后纵韧带骨化症，脊髓中央损伤综合征， Frankel分级B级，ASIA运动功能评分25分，入院后给予颈托保护，静脉注射甲强龙治疗，神经功能无明显改善，于入院后第3天行颈后路减压椎板成形术+椎弓根螺钉内固定术，术后9个月随访Frankel分级D级，ASIA运动功能评分61分，手术前后影像学资料见图4～8。

3 讨 论

3.1 颈椎过伸性损伤的受伤机制和临床表现 颈椎过伸伤又称挥鞭伤，自1928年美国学者Crowe初次报道以来，关于过伸伤的争议一直持续了很久，1995年，加拿大魁北克工作小组以颈部症状和临床表现对颈椎过伸伤予以分级(QTF-WAD)[2]。正常颈椎前纵韧带承载大部分张力负荷，椎间盘主要负责载荷，吸收应力，后纵韧带、后方韧带结构负荷体限制屈曲负荷，保证颈椎正常生理活动。当头面部遭受水平位暴力，如车祸外伤间接暴力或直接暴力撞击头面部均可造成颈椎各节段超生理负荷的活动，从而造成颈部韧带结构的损伤，进而引起相应的脊髓神经功能损害。研究表明，过伸伤导致患者颈部韧带结构损伤，自前而后，依次损伤前纵韧带、椎间盘复合体、后纵韧带、脊髓，严重时累及后方韧带结构复合体，由于过伸时上位椎体后移与后方皱褶黄韧带同时在前后方向挤压脊髓，故脊髓损伤常表现为脊髓中央或脊髓前部损伤，相应的临床表现为脊髓中央损伤综合征[3]和前脊髓综合征。当暴力超伸展时，巨大的剪切力可造成脊髓横切损伤，如暴力偏于一侧，则可引起脊髓半切损伤。如患者原有颈椎退行性疾病或椎管狭窄表现，都可能加重脊髓损伤程度，使损伤类型复杂化[4]。颈椎过伸伤暴力往往是一过性的，较少伴有骨折脱位征相，故X线、CT漏诊率高，近年来随着核磁共振的广泛应用，特别是因核磁共振对韧带结构、椎间盘、脊髓水肿损伤的良好识别功能，确诊率明显提高[5]。

3.2 颈椎过伸伤的治疗方法 约1/3车祸外伤患者存在过伸伤相关疾患，20%的患者出现神经损害表现，在一些原先伴有发育型椎管狭窄、颈椎退变、颈椎病、后纵韧带骨化的受伤者中，出现脊髓损害的比例更高[6]。研究表明[7-8]，颈椎过伸伤对损伤节段的小关节以及椎间盘会产生较大的应力，远期出现颈椎不稳、慢性疼痛。以往对脊髓损伤机制认识不足，临床上多采取颈托固定、牵引、大剂量激素冲击、脱水剂、高压氧、石膏固定、营养神经等治疗，效果欠佳。随着对颈椎过伸伤机制和脊髓损伤机制的理解，大多数学者都支持早期手术。现在大多数学者多主张对于WAD分级1～2级的予以保守治疗，对于WAD分级3级者采取手术治疗。Stevenson[9]在一项49例颈椎脊髓中央损伤3年随访研究中发现，手术组和保守治疗组的运动功能评分都得到有效改善，但手术治疗组独立运动功能恢复明显优于保守治疗组。也有学者根据SLIC[10]评分系统来决定手术，发现SLIC评分系统对下颈椎损伤患者治疗方式具有明确的指导意义[11]。SLIC评分大于等于5分提示患者需要手术治疗[12-14]，SLIC评分小于等于3分可非手术治疗，SLIC评分为4分既可手术治疗也可非手术治疗。关于手术治疗时机，绝大多数学者认为手术的时机越早越有利于神经功能恢复[15]。

3.3 手术方法的选择 对于颈椎过伸性损伤，应早期手术，解除颈髓压迫，重建脊柱稳定性。术式一般分为前路手术、后路手术及前后路联合手术。前路手术主要包括前路椎间盘切除椎间融合内固定术、椎体次全切植骨融合内固定术以及联合式手术。由于颈椎过伸伤主要损伤部位涉及前中柱的韧带结构，绝大部分都伴有前纵韧带、椎间盘复合体损伤，前路手术术中可以对损伤节段进行直接探查以确认损伤节段，直视下处理突出的髓核、切除骨化的韧带，不但可以对脊髓进行直接、彻底减压，而且通过植骨内固定可以有效恢复前、中柱的高度和颈椎的生理弧度。此外，前路手术具有体位摆放简单、操作相对简便、出血量少、损伤小、对脊髓干扰小等特点，故而前路手术对于颈椎过伸伤的治疗有非常大的优势。有些学者认为治疗颈椎过伸性损伤，颈椎前路优于后路[16-17]。本组83例患者中有72例选择颈椎前路手术，随访发现，与术前比较，ASIA评分明显改善，Frankel分级明显改善，神经功能恢复良好，末次随访发现植骨融合良好，无一例内固定物失败，证实颈椎前路手术对治疗颈椎过伸伤具有明显的疗效，且占主导地位。

颈后路手术包括全椎板减压术、单开门、双开门椎板成形术辅以侧块螺钉或椎弓根螺钉内固定术。有学者建议当脊髓压迫大于等于3个节段且主要为来自后方或存在连续型后纵韧带骨化时，应选择后路手术[18]。Kode等[19]发现椎板成形术后颈椎稳定性优于全椎板切除术。Lee[20]随访35例单开门术后患者，发现开门轴椎板有融合迹象、脊髓二度受压现象，故需辅以内固定支持开门。后路开门减压可以非常有效地解除后部脊髓压迫，且比前路手术更简单、时间更短[21]，对后路单开门远期随访结果发现效果满意[22]。后路手术对术后颈椎活动度影响小，适合长节段减压，但只能通过脊髓的后方漂移间接解除来自脊髓前方的压迫，术后易继发动态不稳，造成脊髓的二次损害，使用侧块螺钉或椎弓钉就可以避免不稳。后路内固定的应用也有一定限制，对于颈椎生理前凸消失或者后凸畸形，后路钉棒系统无法有效矫正后凸畸形[23]，必须辅以前路植骨支撑。我们认为对于伴有发育型颈椎管狭窄、连续型后纵韧带骨化症、三节段以上颈椎病的颈椎过伸伤患者，建议采用颈后路手术，如患者颈椎生理前凸消失，则建议前后联合手术。本组11例经颈后路手术的患者，其中伴有发育型颈椎管狭窄者2例，多节段后纵韧带骨化症者6例，多节段颈椎病者3例，未发现颈椎生理前凸消失，故均选择颈后路手术，采用单侧椎板成形+对侧侧块螺钉或椎弓根钉内固定术。经随访，与术前相比，脊髓功能评分以及Frankel分级均明显改善，神经功能恢复良好，无脊髓症状加重、内固定失败等并发症，但与颈前路组相比，ASIA评分提高值不如颈前路组，可能原因是脊髓间接减压不如直接减压彻底或者是颈后路手术病例数太少导致的偏倚。我们认为颈后路手术治疗颈椎过伸伤同样有效，是前路手术的良好补充。

一些学者[24]建议对多节段颈椎管狭窄并颈椎过伸性损伤患者采取前后联合手术，前路减压植骨内固定+后路减压，一期或分期手术。前后路联合手术可最大限度地扩大椎管容积、恢复脊髓功能，笔者认为前后联合手术适用于多节段颈椎管狭窄合并颈椎生理前凸消失的患者，通过前路植骨支撑恢复生理弧度，前后联合减压，解除脊髓压迫，恢复脊髓功能，但是手术创伤较大，应慎用。

对于过伸性颈椎颈髓损伤，前路和后路都能有效改善脊髓功能，前路手术直接减压、术后脊髓功能改善明显优于后路手术，是治疗颈椎过伸伤的首选；对于多节段颈椎管狭窄患者，采用后路手术同样能改善脊髓功能，颈后路手术是治疗颈椎过伸伤的有效补充。本研究存在诸多缺陷，如颈后路入组样本量较少，可能存在选择性偏倚，回顾性研究存在主观偏倚，需设计双盲随机对照临床试验以进一步论证。

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Operative Treatment of Cervical Hyperextension Injury

Yang Jianwei，Zhang Pu，Fu Lingjie，et al

(Shanghai Key Laboratory of Orthopaedic Implant，Department of Orthopaedic Surgery，Shanghai Ninth People’s Hospital，Shanghai Jiaotong University，School of Medicine，Shanghai 200011)

Objective To evaluate the methods and efficacy of operative treatment of cervical hyperextensioninjury.Methods 83 cases of cervical hyperextension injury were retrospectively analyzed from January 2012 to June 2015.There were 63 males and 20 females，aged 25～78 years，average 58.5 years old.All patients were accompanied by spinal cord nerve lesions.According to Frankel classification，grade A accounted for 4 cases，grade B accounted for 18 cases，grade C accounted for 32 cases and grade D accounted for 29 cases.All patients underwent surgical treatment.72 cases were treated with anterior disectomy or corpectomy，bone grafting andplate fixation.11 cases weretreated with posterior decompression with laminoplasty andlateral mass screws or pedicle screws fixation.Results All of them were followed-up for 9 to 18 months.All bone grafts fused，no failure of internal fixations was found.Preoperative and postoperative Frankel classifications and ASIA(American Spinal Injury Association)grades were compared between the two groups.The neural function improved significantly between the two groups after operation.The average of Frankel class increased by 1～2 grade.ASIA score increased by (26.2±5.4) among anterior group(P=0.019)，and increased by (15.2±6.1) in the posterior group(P=0.036).Cases underwentanterior approach had significantly better result in neural function than the posterior approach group(P<0.05).Conclusion It’s preferred to choose anterior decompression with bone grafting and internal fixation as the surgical choice to treat cervical hyperextensioninjury.The posterior surgery also result in an effective outcome，which could be a supplement to the anterior surgery.

cervical hyperextension injury；operative treatment；anterior approach；posterior approach

上海市科学技术委员会产学研医合作，椎体间融合器关键技术研究(13DZ1940802)；*本文通讯作者：张蒲，赵杰

R683.2

B

2017-01-04

杨建伟(1980- )，男，主治医师，上海市骨科内植物重点实验室，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，200011。

杨建伟，张蒲，富灵杰，等.颈椎过伸性损伤的手术治疗[J].实用骨科杂志，2017，23(6)：487-491.