下胫腓联合复位不良的影像学表现及漏诊原因讨论

张 义，金 宇，张擎柱，周伟娜，曹向宇，石利涛，翟 栋

下胫腓联合复位不良的影像学表现及漏诊原因讨论

张 义，金 宇，张擎柱，周伟娜，曹向宇，石利涛，翟 栋

目的 总结下胫腓联合复位不良的影像学特点，分析漏诊原因。方法 回顾性分析我院2013年1月—2015年12月收治的踝关节骨折并下胫腓联合损伤术后出现下胫腓联合复位不良23例的临床资料。结果 本组下胫腓联合复位不良率为47.9%，均经CT及X线检查明确诊断，其中单纯下胫腓间隙增宽9例，腓骨后移4例，下胫腓间隙增宽并腓骨前移、单纯腓骨前移各3例，腓骨外旋2例，胫腓间隙变窄并腓骨前移、腓骨内旋各1例。1例予二次手术，22例予石膏固定。术后随访6～28个月，均未出现皮肤并发症及深部感染，骨折愈合良好，未出现骨不连。根据术后踝-后足评分，优2例，良14例，可6例，差1例，优良率70%。 结论 临床遇及踝关节骨折并下胫腓联合损伤的患者时，要高度警惕下胫腓联合复位不良的发生，及时行相关检查，仔细判断踝关节相关参数变化，避免漏诊。

踝关节骨折；下胫腓联合损伤；复位不良；漏诊

踝关节骨折为临床常见骨折类型，超过13%的患者常合并下胫腓联合损伤[1-2]，若治疗不当可遗留踝关节疼痛，甚至出现创伤性关节炎，故需精确复位以保持踝关节面光滑，恢复下胫腓联合解剖关系。目前主要通过踝关节正位及踝穴位X线片判断下胫腓联合复位情况[2]。Sagi等[3-4]分析普通X线片判断骨折复位的情况，其中下胫腓联合复位不良率高达39%～52%，但未说明导致复位不良的原因。本研究回顾性分析我院收治的踝关节骨折并下胫腓联合损伤的临床资料，总结下胫腓联合复位不良的影像学特点，分析漏诊原因，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年1月—2015年12月确诊为踝关节骨折并下胫腓联合损伤48例，均行骨折及下胫腓联合复位，其中23例出现下胫腓联合复位不良。入选标准为年龄≥18岁，单侧踝关节损伤。排除标准为既往有踝关节损伤、畸形、关节炎的患者。本组男14例，女9例；年龄18～46岁，平均32.4岁；Dennis-Webber分型为B型10例，C型13例；行下胫腓螺钉固定22例，未固定1例。

1.2 研究方法 入院后均摄踝关节正侧位及踝穴位X线片，诊断为踝关节骨折并下胫腓联合损伤,并通过Hook试验确诊[5]。踝关节正位X线片检查方法：患肢取伸直中立位，患足自然跖屈，投照中心为踝关节上1 cm内外踝连线中点；踝穴位X线片检查方法：在行踝关节正位X线片检查的基础上保持胫骨远端固定，足跟至脚尖内旋15度；踝关节侧位X线片检查方法：患者屈膝，足外侧缘紧贴台面，中心为外踝上1 cm，对准内踝上1 cm投照，X线表现为距骨内外侧缘重合即可。

1.3 下胫腓联合损伤诊断标准[6]踝关节正位X线片于胫骨穹窿上1 cm处测量下胫腓联合间隙(tibiofibular clear space, TFCS)及下胫腓联合重叠(tibiofibular overlap, TFO)，其中TFCS>6 mm或TFO<6 mm即可诊断；或踝穴位X线片于胫骨穹窿上1 cm处测量TFO及踝关节内侧间隙(medial clear space, MCS)，其中TFO<1 mm或MCS比胫骨穹窿至距骨顶间隙增宽即可确诊。

1.4 治疗 术中踝关节骨折复位后，通过X线观察下胫腓联合复位情况，若仍有下胫腓联合分离，则以1～2枚直径为3.5～4.5 mm的螺钉于踝关节上方2～4 cm处固定下胫腓联合[6]。

1.5 观察指标 术后摄患侧踝关节正侧位及踝穴位X线片，并行双侧踝关节CT，按照Dikos等[7]方法(腓骨移位>2.3 mm，旋转相差6度)判断下胫腓联合复位情况(图1)。以踝关节CT为参考标准，观察下胫腓联合复位不良的漏诊率，测量漏诊病例TFCS、TFO及MCS等参数变化，总结腓骨移位特点，分析其与TFCS、TFO及MCS的关系，进而寻找漏诊原因，并观察感染与骨折愈合、植入物相关并发症及踝关节功能评分等情况。踝关节功能评分采用美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society， AOFAS)制定的踝-后足评分系统[8]评价临床疗效，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。

1.6 统计学方法 所有参数由独立的骨科医师和影像学医师共同评价，通过图片存档及通信系统(picture archiving and communication system, PACS)收集并处理。

图1 下胫腓联合损伤复位情况

TFCS为下胫腓联合间隙，即胫骨后结节到腓骨内侧缘的距离；TFO为下胫腓联合重叠，即胫骨外侧缘至腓骨内侧缘最大距离；ATF为踝关节侧位像腓骨前缘到胫骨前缘的距离；θfib为腓骨前后结节连线与胫骨前、后结节连线所成的角度；所有参数均在胫骨穹窿近端1 cm处测量

2 结果

本文23例诊断为下胫腓联合复位不良，发生率为47.9%(23/48)。测量23例踝关节正位及踝穴位X线片相关参数，发现12例存在TFCS、TFO或MCS异常，其中单纯下胫腓间隙增宽9例，下胫腓间隙增宽并腓骨前移3例；11例TFCS、TFO或MCS正常，其中腓骨后移4例，腓骨前移3例，腓骨外旋2例，胫腓间隙变窄并腓骨前移、腓骨内旋各1例。1例下胫腓联合复位不良术后X线片发现严重的踝关节前脱位，经二次手术重新使其恢复解剖学结构；22例术后仅予石膏固定。术后随访6～28个月，均未出现皮肤并发症及深部感染。所有患者下胫腓螺钉均顺利取出，取出时间为术后8～12周，未出现断钉、感染等并发症，术后骨折均顺利愈合，未出现骨不连，愈合时间为3～6个月，平均4.5个月。根据术后AOFAS的踝-后足评分，本组优2例，良14例，可6例，差1例，优良率70%，其中17例遗留踝关节疼痛，2例出现内外翻不稳定。

3 讨论

下胫腓联合损伤临床常见，一般需手术治疗，术中通过C型臂透视判断下胫腓联合复位情况，常发生复位不良，导致踝关节不稳，慢性疼痛，甚至创伤性关节炎。本院收治48例踝关节骨折并下胫腓联合损伤，其中23例存在复位不良，发生率为47.9%，与白露等[9]报道一致。对23例进行随访，未出现断钉、感染及骨不连等并发症[10-12]，但踝-后足评分优良率仅为69.6%，明显低于相关文献报道的86.8%～91%[13-14]。

3.1 下胫腓联合复位不良原因 笔者通过回顾性分析下胫腓联合复位不良病例的移位特点及X线表现，考虑该病的发生与以下因素有关。

3.1.1 骨折类型：Dennis-Webber分型中的C型骨折更易出现下胫腓联合复位不良。本组B型骨折10例，C型骨折13例，分别占此类型骨折的29.4%(10/34)和92.9%(13/14)，可能与此类型骨折损伤更严重，存在下胫腓联合韧带损伤及下胫腓联合近端的广泛骨间膜损伤有关，致下胫腓远端不稳定，易遗留下胫腓联合复位不良。

3.1.2 术中未仔细测量TFCS、TFO及MCS的变化：目前临床主要通过术中测量TFCS、TFO及MCS的变化来判断下胫腓联合复位情况。本组均测量TFCS、TFO及MCS，发现12例至少存在一个参数的异常，分析漏诊原因与术中测量不仔细，未严格按照TFCS、TFO及MCS的参数标准来判断下胫腓联合复位情况有关，若规范操作可降低漏诊率。

3.1.3 未仔细观察其他移位：本组11例未发现TFCS、TFO及MCS的异常，其中8例存在腓骨前后移位，其中1例存在下胫腓间隙变窄；3例存在腓骨旋转移位，分析原因可能与TFCS、TFO及MCS有关，均为针对腓骨外移的相关参数，缺乏对腓骨前后移位的观察。术中经复位的下胫腓联合腓骨外移往往已纠正，但仍可能存在不同程度的腓骨前后移位。对于腓骨旋转导致的复位不良，因其并未增加腓骨内侧缘与胫骨后结节的距离，亦不会减小胫骨外侧缘至腓骨内侧缘的最大距离，因此不会对TFCS及TFO的测量产生影响。说明踝关节正位及踝穴位X线片对单纯下胫腓间隙增宽的观察尚可，但对下胫腓间隙增宽的复位不良(下胫腓间隙变窄，腓骨前后移位及旋转移位等)观察效果差。因此，踝关节正位及踝穴位X线片不适用于观察腓骨前后移位及旋转移位引起的下胫腓联合复位不良(图2、3)。Dikos等[7]通过对比双侧踝关节，测量胫骨前缘至腓骨前缘的距离，发现个体之间存在相关性。Summers等[15]以健侧踝穴位及踝关节侧位X线片为模板进行复位，疗效较好，但临床应用不广泛，需更多的研究证实。

图2 18岁女性双踝关节骨折并下胫腓联合损伤术后

2a.踝关节正位X线片示：下胫腓联合间隙、下胫腓联合重叠及踝关节内侧间隙正常；2b.踝关节CT示：腓骨向前移位，下胫腓间隙变窄

图3 46岁男性踝关节骨折并下胫腓联合损伤术后

3a.踝关节正位X线片示：下胫腓联合间隙、下胫腓联合重叠及内侧踝穴间隙正常；3b.踝关节CT示：腓骨外旋

3.2 防范措施 提示临床遇及踝关节骨折并下胫腓联合损伤的患者，要高度警惕发生下胫腓联合复位不良，及时行相关检查，仔细判断踝关节相关参数变化，避免漏诊。治疗时应先将腓骨进行解剖学复位以恢复正常的下胫腓联合解剖关系，术中除观察踝关节正位X线片TFCS、TFO及MCS等参数外，还需观察踝关节侧位X线片胫骨前缘至腓骨前缘的距离及侧位穹窿间隙情况，仔细测量，必要时与健侧对比[7]，避免漏诊,且术中或术后CT能更好的发现下胫腓联合复位不良。目前关于下胫腓联合复位不良的患者是否需二次手术尚无统一标准，考虑到可能出现踝关节疼痛甚至继发骨关节炎[7]，故认为若发现复位不良，应重新复位及固定。有研究认为下胫腓联合固定螺钉取出后具备一定的自我矫正能力[16]，因此术后发现腓骨轻度移位是否需二次手术学界术存在争议。

本研究不足之处在于该研究为回顾性研究，样本量较小，存在一定的偏倚，且因X线片质量及测量工具等因素的影响，数据采集可能出现误差。因下胫腓解剖关系变异较大[17]，目前对下胫腓联合复位不良尚无明确定义，本研究以移位>2.3 mm判定为复位不良，但生物力学研究表明，腓骨移位>1 mm即可增加踝关节面表面应力[18]，故下胫腓联合复位不良的诊断标准尚需更多的基础及临床研究支持。

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Imaging Features and Missed Diagnosis Causes of Malreduction of Distal Tibiofibular Syndesmosis

ZHANG Yi, JIN Yu, ZHANG Qing-zhu, ZHOU Wei-na, CAO Xiang-yu, SHI Li-tao, ZHAI Dong
(Department of Traumatic Orthopedics, Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde, Hebei 067000, China)

Objective To summarize imaging features of patients with malreduction of distal tibiofibular syndesmosis and to analyze missed diagnosis causes. Methods Clinical data of 23 patients with malreduction of distal tibiofibular syndesmosis after surgery for ankle fractures combined with distal tibiofibular syndesmosis injury during January 2013 and December was retrospectively analyzed. Results The malreduction rate of distal tibiofibular syndesmosis was 47.9%. All patients were confirmed the diagnosis by ankle CT scanning and X-ray. There are 9 patients with simple interspace widening in distal fibula, 4 patients with ante/retro-displacement in fibula; 3 patients with interspace widening and ante/retro-displacement in fibula; 3 patients with simple antedisplacement in fibula, 2 patients with external rotation in fibula, 1 patient with simple interspace narrowing and antedisplacement in fibula and 1 patient with adtorsion conclination in fibula. The secondary surgery was performed, and 22 patients underwent plaster immobilization. With postoperative 6-28 months follow-up, no patients had skin complication or deep infection, and fractures all healed well without bone nonunion. There were 2 patients with excellent, 14 patients with good and 6 patients with common by postoperative ankle-hindfoot score, and the fineness rate was 70%. Conclusion Clinicians should highly suspect the possibility of malreduction of distal tibiofibular syndesmosis for patients with ankle fractures combined with distal tibiofibular syndesmosis injury, and related examinations should be performed as early as possible to judge index changes of related ankle joint and to avoid missed diagnosis.

Fracture of ankle; Distal tibiofibular syndesmosis injury; Malreduction; Missed diagnosis

067000 河北 承德，承德医学院附属医院创伤骨科

金宇，电话：15932400705；E-mail：zhang5608@163.com

R683

A

1002-3429(2017)06-0041-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.016

2017-03-13 修回时间：2017-04-13)