改良后侧S形入路治疗胫骨平台后柱骨折的疗效分析

成欣，刘璠，杨国涛

（丹阳市人民医院 骨科，江苏 丹阳 212300）

2011年10月-2015年4月我院收治胫骨平台后柱骨折23例，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男13例，女10例；年龄24～61岁，平均39岁。致伤原因：高处坠落伤2例，交通伤20例，重物砸伤1例。术前常规行X线及三维CT检查。

1.2 手术方法

手术均采用俯卧位。采用后路“S”形切口，从腓肠肌内侧头内侧进入平台后内侧柱，从腓肠肌内外侧头之间进入显露平台后外侧柱（图1），清理断端后将骨折准确复位，克氏针临时固定，透视满意后后外侧以桡骨远端斜T型钢板固定，后内侧以重建锁定钢板支撑固定（图2，3）。术毕逐层缝合切口，关节囊外置皮管引流一根。

1.3 术后锻炼

一般麻醉苏醒后即可进行股四头肌肌力锻炼及膝关节被动屈伸功能锻炼，术后第2天拔除引流管。拔管后即可进行持续被动运动（CPM）功能锻炼，并鼓励其早期不负重屈伸功能锻炼，2～3个月后开始部分负重功能锻炼。

2 结果

本组23例均获得随访，随访时间12～28个月。骨折均愈合，平均愈合时间15周。无关节面继发性塌陷，无创伤性关节炎和膝关节内、外翻畸形等并发症。一年后按膝关节HSS评分平均89分。

3 讨论

胫骨平台后柱骨折是平台骨折中损伤较重的一种类型[1]，通常认为膝关节损伤时处于屈曲位，常合并一定程度的内外翻，以内翻较为常见。当暴力较大时可引起膝关节脱位，并致血管神经损伤。平台后柱可进一步分为后内侧柱及后外侧柱，后内侧柱平台骨小梁较外侧柱致密，故后内侧平台骨折块较大且完整，一般无骨缺损，其锐利的边缘可指导术中骨折块的复位，恢复正常的高度。而平台后外侧柱骨小梁相对疏松，故后外侧柱骨折通常呈粉碎性且伴有塌陷，有一定程度的骨缺损，严重时需植骨。在普通X线片上，由于平台后内侧柱骨折块多较大，后外侧柱骨折块较小，故读片时易将后外侧柱骨折忽略，基于普通X线分型的Schatzker分型多将该类骨折分至Ⅳ型，但显然基于CT扫描的三柱分型更适合此类损伤，故建议常规对该类损伤行三维CT检查。

胫骨平台后柱骨折手术治疗是当前创伤骨科的一个热点，部分学者认为无移位骨折可保守治疗，予伸直位石膏固定。但长时间的外固定对膝关节的屈伸功能影响较大，而屈膝锻炼时股骨后髁与平台后柱相接触，易引起骨折块的移位。因此我们常规对平台后柱作支撑钢板固定。

胫骨平台后柱骨折常合并后交叉韧带止点的撕脱骨折，对此合并伤是否需要固定尚有争议。Mustonen等[2]认为交叉韧带实质部断裂应于Ⅱ期修补，而韧带止点撕脱骨折块应行Ⅰ期手术固定。Siegler等[3]认为交叉韧带的撕脱骨折应Ⅰ期修复。我们认为平台骨折合并交叉韧带实质部的断裂很少见，一般均为撕脱骨折，且后交叉韧带后半位于关节外，因此无需Ⅰ期手术修复或固定。术后常规外支具固定一个月再检查其稳定性，一度不稳无需手术；二度不稳若无特殊运动要求，亦可保守治疗；若残留三度不稳，则建议关节镜下后交叉重建。

图1 术中对后外侧角的显露

图2 术前正、侧位X线片

图3 术后正、侧位X线片

胫骨平台骨折的手术入路关系到术中显露及复位，并影响术中内固定物的置入，传统的平台前外及前内侧入路很难同时对平台后内侧柱及后外侧柱骨折块同时完成固定[4]。手术入路需考虑到能够暴露骨折线并去除嵌入的组织才能达到良好的复位。按照罗从风等[5]的三柱分型原理及AO的内固定原理，钢板需放置于正对暴力作用的方向，对于平台后柱骨折，后侧入路可将钢板放置于平台后方，对复位后的骨折块提供最强的支撑力。

胫骨平台后柱骨折通常是由于膝关节遭受屈曲应力引起，由于平台后方毗邻腘血管、腓总神经及其分支，故骨折块移位时可引起血管及神经损伤，尤其是平台后外侧显露困难，手术并发症较高，以往有不少骨科医生对此处损伤不作处理。近几年国内外创伤骨科领域对平台后柱骨折研究较多。膝关节生物力学研究显示在屈膝60°以上时，股骨髁与平台的后1/3相接触，而平台后倾角为0°～10°。如果塌陷区占外侧关节面1/3以上或平台塌陷引起的后倾角大于10°可导致膝关节继发性不稳，需手术治疗。Brenner等[6]建议采用后侧“S”形入路并切断腓肠肌内侧头治疗平台后柱骨折，但剥离较大。俞光荣，胡勇等[7，8]采用外侧切口治疗平台外后方骨折，需显露腓总神经及其分支腓肠外侧皮神经，解剖复杂，且下方由于有胫前血管及其分支，故显露有限。亦有主张截断腓骨小头进行显露，但创伤大，且该处胫前或胫后血管分支压力大，一旦损伤后出血汹涌可迅速引起休克。罗从风采用后侧倒“L”形切口显露平台后方，但由于胫后血管束及腓肠肌内侧头的阻挡，需开窗复位后外侧柱，并借助术中透视确定后外侧平台恢复高度。对于同时累及胫骨平台后内及后外侧柱的损伤，我们采用后侧“S”形入路，皮肤切口与传统“S”形入路，切开皮肤、皮下组织，保护小隐静脉，先从腓肠肌内侧头内侧进入，将腓肠肌内侧头拉向外侧，即可显露平台关节后内侧及腘肌，将腘肌上缘从骨膜下作少许剥离，即可充分显露平台后内侧骨折块。如有需要可将膝关节屈曲松弛并剥离平台内侧软组织，显露平台内侧。将断端清理后复位骨折块，可先以克氏针临时固定或螺钉作骨缝合固定，再以支撑钢板固定。从腓肠肌内外侧头之间进入，既可显露腘肌上缘及后外侧关节囊，切开后关节囊并对腘肌上缘稍作剥离即可显露平台后外侧塌陷区及下胫腓关节，并可直视下将其复位至正常高度。由于平台后外侧柱骨折块多为粉碎性并伴一定程度的缺损，因此先行平台后内侧柱的解剖复位和固定可为后外侧柱的复位提供参考。细克氏针固定后外侧柱关节面有助于防止其移位成为关节内游离体，若骨缺损较多则需在关节面下方行松质骨植骨。少数患者膝下外侧动脉位置较低，影响暴露及操作，需行结扎。两入路通过腓肠肌内侧头深部相通，提起腓肠肌内侧头及其深部的血管神经束，并于后外侧关节面下缘桡骨远端以2.7 mm斜T型钢板支撑固定可牢固固定平台后外侧柱。该切口优点在于两个入路均从肌间隙进入，创伤小；无需解剖重要血管神经，手术创伤小，且对平台后柱骨折块暴露满意。

[1]束伟平，孔丹辉，王树金.膝关节后内侧双间隙切口治疗复杂胫骨平台后侧骨折疗效分析[J].实用手外科杂志，2015,29（4）：417-418,421.

[2]Mustonen AO,Koivikko MP,Lindahl J,et al．MRI of acute meniscal injury associated with tibial plateau fractures:prevalence,type,and location[J]．AJR Am J Roentgenol,2008，4:1002-1009．

[3]Siegler J,Galissier B,Marcheix PS,et al．Percutaneous fixation of tibial plateau fractures under arthroscopy:a medium term perspective[J].Orthop Traumatol Surg Res，2011,97(1):44-50.

[4]罗从风，陈健，孙辉．胫骨平台后柱骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(9):804-807．

[5]罗从风，胡承方，高洪，等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(3):201-205.

[6]Brenner A,Honigmann P,Horisberger M,et al.Open reduction and fixation of medial Moore type II fractures of the tibial plateau by a direct dorsal approach[J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,9:1233－1238．

[7]俞光荣，夏江，周家钤，等.经后外侧入路治疗胫骨平台单纯后外侧骨折[J].中华外科杂志，2010，48（5）:390-392.

[8]胡勇，尹宗生，张辉，等.累及后柱的胫骨平台骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2012，32（12）：1138-1143.