关节镜下治疗肩袖撕裂伴肩关节粘连疗效观察

黎 键 穆中杰

关节镜下治疗肩袖撕裂伴肩关节粘连疗效观察

黎 键 穆中杰

肩袖撕裂；粘连；关节镜；修补

肩袖撕裂是导致肩关节疼痛、功能减弱、活动受限的主要原因，尤其在老年人群中占比较高，严重影响患者的生活质量，同时患者往往在受伤早期对于肩袖撕裂重视度不高，前来就诊时常伴有轻或中重度的肩关节粘连，给该疾病的治疗增加了难度。2012年2月—2015年7月笔者应用肩关节镜下治疗肩袖撕裂伴关节粘连病例32例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组32例，男18例，女14例，年龄42～78岁，平均56.7岁，病程3～26个月，平均8.7个月；主要症状为肩部不同程度疼痛，活动受限；车祸撞伤5例，自己跌伤20例，运动损伤7例，均为单纯损伤；右肩12例，左肩20例。术前均行肩关节正位，冈上肌出口位X线片、MRI等检查。X-Ray示关节间隙变窄、退行性改变；MRI示肩袖损伤。损伤程度按Ellman分型[1]标准（肩袖撕裂＜3mm，Ⅰ级；3～6mm，Ⅱ级；＞6mm，Ⅲ级）均为Ⅲ级。

1.2 方法所有手术均由同一组医生完成，选用全身麻醉，术中要求患者控制低血压。麻醉后取侧卧位，患肢外展45°，前屈15°，3kg砝码悬吊牵引制动。手术采用标准后入路，以肩峰后外侧角为标志向下、向内2cm处用刀片做5mm小切口，插入关节镜，依次探查肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、肩袖关节面，盂肱关节等结构。对前后关节囊、腋袋进行松解，松解后对肩关节活动度进行检查。后侧入路进入肩峰下间隙，然后分别建立上外侧入路、标准外侧入路，通过双外侧入路行喙肩韧带松解，清理增生滑囊及肩峰骨赘，根据肩峰形态及喙肩韧带磨损情况，必要时行肩峰成形术。清理肩袖撕裂缘，根据撕裂口大小，植入1～3枚5.0Twinfix（美国Smith&Nephew公司）锚钉，对撕裂肩袖行单排缝合固定，冲洗缝合切口。术后返还病房后予帕瑞昔布针40mg，每12h1次，连续3天，以术后镇痛，减少毒麻药物的使用[2]。

1.3 术后康复第一阶段：0～6周。主要以患者教育，物理因子治疗（冷疗以及经皮神经肌肉电刺激治疗）以及被动关节活动度训练（在肩胛平面内抬高上臂，再外展外旋上臂20°～30°）；第二阶段：6～12周。进行外旋、内旋、划船、前举等动作训练，在无痛情况下进行全范围的被动关节活动，无代偿情况下主动抬高上臂至120°以上。第三阶段：12～20周。力量训练，伸肘负重应在0～2磅，经过三阶段训练，基本可以康复。一般患者术后2周左右出院，后期术后康复指导主要在门诊复诊进行。

1.4 观察指标采用疼痛视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分记录治疗前后疼痛情况，采用美国加州大学洛杉矶分校肩关节（university of california at Los angeles，UCLA）评分[3]以及美国肩与肘协会（american shoulder and elbow surgeons，ASES）评分[4]评价肩关节功能。

1.5 统计学方法应用SPSS19.0统计软件对数据进行分析。计量资料以（x±s） 表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 治疗结果

2.1 疗效标准按UCLA总评分，≤29分为差，29～33分为良，34～35分为优。

2.2 结果32例中优9例，良21例，差2例，优良率93.75%。

2.332 例患者治疗前后VAS评分比较患者出院后随访6～24个月，平均13.4个月。术前及术后1、3、6、12个月VAS评分分别为（8.03±0.54）分、（4.50± 0.67）分、（1.25±0.44）分、（1.09±0.29）分、（1.06±0.25）分，术后1个月VAS评分即较术前明显下降（P＜0.05）,术后3、6、12个月VAS评分又较术后1个月明显下降（P＜0.05）。

2.432 例患者治疗前后UCLA以及ASES评分比较术后6、12个月UCLA、ASES评分均较术前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1，术后患者功能活动恢复良好。

表132 例肩袖撕裂伴肩关节粘连患者手术前后UCLA以及ASES评分比较（分，x±s）

3 讨论

肩关节疾病中，肩袖损伤首当其冲，而肩袖损伤发病率与患者的年龄具有一定的相关性[5]。研究表明，肩袖撕裂的程度和比例与年龄成正相关，在高龄人群中，肩袖损伤发病率可达80%左右[6]。年青患者多有明确外伤病史，临床常出现疼痛，上举等活动无力症状，但往往因自身代偿可抵消部分活动受限，往往被患者所忽视，继续活动甚至体能锻炼，导致肩袖撕裂进一步加重，长期引发肩关节粘连等并发症才前来就诊。这类合并肩关节粘连的肩袖撕裂患者若进行保守治疗，往往因肩袖疼痛而不敢进行锻炼，或者因锻炼致肩袖损伤进一步加重而最终仍需行手术治疗，同时此类伴有肩关节粘连的患者肩袖撕裂厚度多为EllmanⅢ级，有明确的手术修补指征。肩袖修补主要是通过人为优化腱-骨接触点的生物愈合，使肌腱恢复初始强度，在循环荷载作用下保持肩关节活动的稳定性。

目前临床肩袖修补手术主要有切开修复、全关节镜下以及联合施术等方法。切开复位虽然直视下进行肩袖修补操作较为简易，但合并关键粘连时进行软组织松解必须扩大切口，导致手术难度以及并发症明显增加。全关节镜下治疗肩袖撕裂具有创伤小、出血少，术中视野清晰、可多角度对肩关节组织进行处理，术后可早期进行康复训练等优点，因此为时下诊治肩袖撕裂的主流方法。肩袖修补术术后并发症主要包括肩关节粘连、肩袖再撕裂等，所以术后康复治疗也有着举足轻重的地位，本研究术后康复主要采用美国肩肘治疗师协会（ASSET）所推荐的方法。本组患者出院后定期门诊复查，指导康复以及长期跟踪随访，所有病例均在术后1个月疼痛即较术前减轻（P＜0.05），优良率93.75%，随访期间均未出现肩袖再次撕裂并发症。

［1］Ellman H.Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears［J］.Clinical orthopaedics and related research，1990，（254）：64-74.

［2］刘文静，张琰，许伟曼.住院期间肩袖术后定期给予帕瑞昔布钠干预对于疼痛的影响［J］.中国微创外科杂志，2015，15（8）：734-736.

［3］Ellman H.Arthroscopic subacromial decompression：analysis of one-to three-year results［J］.Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic&Related Surgery，1987，3（3）：173-181.

［4］Kirkley A，Griffin S，Dainty K.Scoring systems for the functional assessment of the shoulder［J］.Arthroscopy：The Journal of Arthroscopic&Related Surgery，2003，19（10）：1109-1120.

［5］张春刚，王卫明，赵德伟，等.肩袖部分撕裂的关节镜治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（7）：586-588.

［6］曹兴海，陈飚，李达志，等.关节镜辅助治疗肩袖损伤的临床疗效分析［J］.中国修复重建外科杂志，2012，26（10）：1154-1157.

（收稿：2017-03-09修回：2017-04-16）

杭州市富阳中医骨伤医院关节外科（杭州311400）

穆中杰，Tel：13757171727；E-mail:286779764@qq.com