超声生物显微镜检查在泪道塞置入后继发泪小管炎诊断中的应用

白芳，陶海，王朋

超声生物显微镜检查在泪道塞置入后继发泪小管炎诊断中的应用

白芳，陶海，王朋

目的评价超声生物显微镜（UBM）在泪道塞置入后继发泪小管炎诊断中的应用价值。方法回顾性分析自2012年3月至2015年12月中国武警总医院泪器病中心诊治的泪道塞置入后继发泪小管炎的7例患者（涉及12眼，14根泪小管）的临床资料，排除同时合并慢性泪囊炎的患者。所有患者接受泪小管UBM检查，观察病变泪小管的形态，探测泪道塞的形态、是否有移位及定位。之后接受手术治疗。结果7例患者中有6例（10眼，12根泪小管）配合完成UBM检查，检查完成率为85.7%（6/7）。完成UBM检查的患者所涉及的泪小管均探及形态特异的高回声影，泪道塞发现率为100%，检查所探及的泪道塞形态与术中所见泪道塞形态完全对应。UBM检查结合手术所见，发现泪道塞在泪小管内鼻侧移位最常发生在泪小管中段至鼻侧段，塞子近端距离泪道平均为7.9mm。结论UBM检查对于泪道塞泪小管内移位导致泪小管炎具有良好的诊断价值，有助于判断泪道塞的移位情况及其具体位置。

超声生物显微镜检查；泪点塞；泪小管塞；继发性泪小管炎

泪道塞置入是治疗中重度干眼的方法之一，即将塞子置入泪小管初始段以达到栓塞泪道，减少泪液流失的目的[1-3]。随着泪道塞被应用于临床，其并发症也逐渐被大家所重视，继发性泪小管炎是其中较为常见的一种，病因是泪道塞向泪小管鼻侧方向异常移位，刺激泪小管继发细菌感染，继而发生化脓性炎症反应。明确泪小管内移位泪道塞是否存留及所在的具体位置是诊断和治疗的关键[4-5]。术中见泪道塞于泪小管内移位并存留于泪小管内为泪道塞继发泪小管炎诊断的金标准。传统的泪道冲洗及泪道CT三维重建检查对于泪道塞在泪小管内的定位显示效果不良。超声生物显微镜检查（ultrasound biomicroscopy，UBM）是常用的眼科检查，近年来已经有研究将UBM用于检查泪小管、泪总管的细微结构及相关疾病的研究[6-10]。本研究回顾性评价UBM检查对于泪道塞置入继发泪小管炎的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2012年3月至2015年12月中国武警总医院泪器病中心诊治的泪道塞置入后继发泪小管炎患者的临床资料。排除相关眼科疾病。研究符合赫尔辛基宣言。

1.2 UBM检查

患者取仰卧位，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，佩戴潜水眼镜改造的自制眼杯，固定，充盈生理盐水（图1-2）。周边以贴膜贴服固定，避免漏水。UBM探头放置于泪小管区域，自泪点外侧5mm向内眦处扫描，首先，扫描切线与睑缘垂直，探查泪小管位置，之后扫描切线与睑缘平行，探查泪小管全段。在检查下泪小管时嘱患者向颞上方注视，检查上泪小管时嘱患者向颞下方注视。重点探查泪小管形态、探查泪道塞移位与否及具体位置、泪道塞形态。检查需仔细，多方位进行，以免漏诊，动作轻柔，以免影响泪道塞位置。所有操作均由富有经验的检查者完成。

1.3 手术治疗

所有患者均接受手术治疗。手术方式包括泪道内窥镜探查术，泪道内窥镜下泪道塞冲洗排出术，泪小管切开泪道塞取出术，必要时联合Crawford人工泪管置入术。术中均明确诊断为继发性泪小管炎及泪小管内泪道塞存留。所有患者均首先行泪道内窥镜探查术，并试行泪道内窥镜下塞子冲洗排出术，若不能排出或病情复杂则改为泪小管切开、泪道塞取出术，根据患者泪小管炎症的轻重程度、病变范围、术式选择确定是否置入人工泪管。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共7例患者，涉及12眼（5例双眼，2例单眼），14根泪小管（上泪小管占4/14=28.6%，下泪小管占10/14=71.4%），患者均为女性，年龄在35岁至46岁之间，平均为40.9岁。1根泪小管置入泪点塞，13根泪小管置入泪小管塞。接受UBM检查距离发病时间为5个月~36个月，平均11.5个月。7例患者中6例（10眼，12根泪小管）配合完成检查（表1），检查完成率为85.7%（6/7）。

表1 患者资料、UBM检查泪小管内移位的泪道塞及术中所见

2.2 UBM检查结合手术所见

发生炎症的泪小管管壁回声影欠光滑，管腔狭窄；管腔中可见形态特异的高回声影，高回声影多存在于泪小管中段至鼻侧段，高回声影处局部泪小管管腔轻度扩张。在所有接受UBM检查的12根泪小管中均可见形态特异的高回声影，其中有7根泪小管内高回声影形态规则，5根泪小管内高回声影形态不规则，手术探查发现局部高回声影为泪小管内鼻侧移位的泪道塞，形态规则者为未完全破损的泪小管塞及泪点塞，其中泪小管塞为短棒状，泪点塞为锚栓状（一端为帽部，另端为索形，中间为杆部），通常倾斜存在于泪小管内（图3），形态不规则者为破损严重、并分解的泪小管塞，其形态及位置与UBM检查对应关系良好。泪道塞的发现率为100%。发生炎症的泪小管，在UBM上表现为管腔狭窄，内壁凹凸不平（图4）。

术中见泪道塞存在于泪小管内，未破损的泪点塞呈现白色光滑的锚栓状，未破损的泪小管塞为表面欠光滑的白色或黄白色短棒状（图5），而破损的泪点塞或泪小管塞呈现白色或黄白色形态不规则异物。手术中发现泪道塞存在的位置均在泪小管中段至鼻侧段，塞子近端距离泪点范围约7mm~9mm，平均为7.9mm。泪点塞及泪小管塞崩解者游离后位置距离泪点更远，未完全崩解，形态仍维持棒状者，游离后位置距离泪点较近。

图1 自制眼杯。图2 UBM探查泪小管操作中。图3术中见泪点塞呈现白色光滑的锚栓状。图4锚栓状泪点塞的UBM检查图。图5泪小管炎UBM检查图，可见管腔狭窄，内壁凹凸不平。

3 讨论

泪道塞置入后一旦发生塞子翻转、游离并向泪小管鼻侧端移位，就会造成继发性泪小管炎[5]，该病的诊治重点是泪道塞的移位，一旦发生，必须取出，方可彻底治愈[4]。取出方式的选择根据塞子存留的位置而定，位于泪小管初始段的泪道塞，如果形态完整，可以试行逆行按摩、自泪点取出，若形态不完整，需行泪小管切开的泪道塞取出术；位于泪小管中段及末段者，若形态完整，可在窥镜监视下将塞子冲入鼻腔，若形态不完整，则需行泪小管切开取出术。可见术前明确泪道塞的存留及位置对于手术方式的制定具有重要的指导意义，并能最大限度的减少手术创伤。

超声生物显微镜检查作为一种常用的眼科检查，已经被广泛的应用于眼前节疾病的检查中[11]。近年来已经有研究将UBM用于检查泪囊前泪道细微结构及相关疾病的研究[4，6-10]。早前Hurwitz JJ等[12]曾报道以凝胶为耦合剂，直接涂抹在泪小管区域的睑结膜处，用UBM成功探测了泪道内两种泪道塞的存留。本中心近年来使用适用于泪器病诊治的改良UBM眼杯，完成了UBM检查和测量泪小管及泪小管疾病诊断的研究[4，8-10]。本次研究我们用UBM探查泪小管及泪总管，判断管腔内泪道塞存留，除1位患者不能配合检查外，其他患者均成功完成检查，检查耐受性良好。即使如此，仍有部分患者不适合进行该项检查，如急性泪小管炎患者、慢性泪小管炎急性发作者、眼表急性炎症者、儿童以及伴有严重全身疾病者。与传统的泪道CT检查相比较，UBM检查无创且更精确。根据我们前期的研究发现，泪道CT检查对于泪道塞的显影及位置的判断效果不佳。泪道CT对于泪道系统的良好的显影通常需要借助造影剂，泪道塞置入导致的继发性泪小管炎患者的泪道系统常为通畅状态，造影剂形成的影像可能会与泪道塞形成的影像发生重叠或干扰，从而影响对于塞子的判断及定位；另外，某些材质的泪道塞在CT中本身不能显影。UBM检查则可以很好的显示塞子在泪小管的位置及形态。

2004年有研究者[12]将耦合剂直接涂抹于泪小管区域，以UBM成功探查到泪小管内塞子的存留。本课题组前期研究发现水浴较耦合剂能更好的显影泪小管内塞子的位置及形态，并且患者舒适度更好，更容易配合。由于UBM对组织的穿透力仅限于深度4mm至5mm，决定了其对内眦韧带下泪总管显影不良，而深部的泪囊及鼻泪管则无法显影，所以该检查可用于对泪小管内的异物探查，而对于泪道其他部位的异物探查效果不佳。根据我中心的前期研究发现[8]：泪小管垂直部自泪点向下管腔越来越大，而水平部自远心端至近心端管腔越来越小。理论上置于泪点的泪点塞如果尺寸过大，可能造成塞子自泪点脱出，反之尺寸过小，可能造成下沉入泪小管内，由于泪小管壶腹部结构空旷，所以泪点塞最常移位至此，而此处移位的泪点塞容易被发现，且经过逆向按摩容易拿出，推测这可能是本研究中泪点塞病例较少的原因。泪点塞一旦进入泪小管水平部，则其移位表现类似泪小管塞。泪小管塞一般置于泪小管水平部起始段，理论上由于泪小管远心端较近心端管径粗，泪小管塞较难发生移位，但是由于泪液的引流机制，长期的泪液冲刷，以及细菌及泪液的侵蚀，从而造成泪小管塞损坏，同时由于泪液的引流方向致使泪小管塞向近心端移位，由于泪总管处为上下泪小管交界处，结构特殊，泪道塞较难通过，所有泪小管塞向泪小管内侧移位最常发生在泪小管中段及鼻侧段。本课题组的前期研究发现UBM检查对于泪小管水平部的显影良好，而本研究结果则显示了该检查对位于泪小管水平部的泪道塞，无论是泪小管塞还是泪点塞均具有良好的显影效果。

本研究中一位患者未能配合完成检查，原因是该患者始终无法配合睁眼。如前所述，UBM对组织的穿透力较弱，当患者闭眼时皮肤褶皱增加，增加了UBM声衰，则无法探及管腔及管腔内泪道塞；另外，闭眼时眼轮匝肌收缩，导致泪小管管腔闭合，即使探测到眼睑内高回声影，因无管腔结构对照，而无法确定其位置及性质。

目前使用的泪道塞一般呈现特殊的形态，如为泪点塞通常为锚栓状，泪小管塞通常为棒状。本研究显示UBM进行泪小管探查时，如果泪道塞完整未破坏，则能探查到在泪小管管状结构内形态特异的高回声影（图4），根据其形态通常可判断其为泪道塞。若泪道塞在游离过程中破损，则可能形成不规则高回声影。将术中探查结果与术前UBM检查相比较，显示无论是泪道塞的形态还是位置，UBM都能明确的显示。而当泪道塞破损后形成的泪小管内移位，有时易与大小类似的结石相混淆，但泪小管结石常同时伴有泪小管局部炎症性的膨大，并且通常为多发性，可以此鉴别。若同时伴有泪小管管壁的炎症反应，可见管腔狭窄，内壁凹凸不平（图5）。UBM检查怀疑泪道塞向泪小管鼻侧移位时需要谨慎操作，因为粗暴的检查可能导致泪道塞的进一步移位，一旦泪道塞移位入泪囊甚至鼻泪管，则可能扩大手术并增加手术难度。

总之，UBM检查能很好的显示泪道塞的形态、位置及泪小管炎情况，其安全、无创且耐受性良好，所以UBM检查有助于对泪道塞置入继发泪小管炎患者的泪小管内移位的泪道塞进行探查定位。

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Application of ultrasound biom icroscopy in canaliculitis secondary to punctal p lug or intracanalicular plug insertion

BAIFang,TAO Hai,WANG Peng.
The General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces, Beijing 100039,China

OBJECTIVE To evaluate the application of ultrasound biomicroscopy（UBM）in canaliculitis secondary to punctalplug or intracanalicular plug insertion.METHODS A retrospective analysiswas conducted on UBM among patientswith secondary canaliculitis after punctal plug or intracanalicular plug insertion whilewithout coexisting dacryocystitis in the GeneralHospitalofChinese People’s Armed Police Forces.All7 patients（12 eyes, 14 canaliculi）underwent UBM and operation.The canalicular appearancewas observed and the plug location and shapewereexplored.RESULTS Among 7 cases（12 eyes,14 canaliculi）with secondary canaliculitis，6 cases（10 eyes,12 canaliculi）accepted UBM detection in compliance．The completion ratewas 85.7%．The abnormalhigh intensity echo shadow was observed in all 12 canaliculi.The positive rate was 100%.The actual plug location and shape documented in operationwas in accordwith UBM result in all cases.Themost frequentdislocation of plugs inside canaliculus happened betweenmiddle segmentand posterior segmentof canaliculus,according to UBM result and operation documents.Themean distance from plugs to lacrimal punctum was 7.9mm.CONCLUSIONS The UBM wasuseful for diagnosisofsecondary canaliculitisdue to plug displacementafter insertion.In addition,it could be used for detection and location ofplug displacement.

ultrasound biomicroscopy;punctalplug;intracanalicular plug;secondary canaliculitis

R770.4；777.2+2

B

1002-4379（2017）03-0181-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.011

中国武警总医院眼科泪器病中心，北京100039

陶海，E-mail：taohaiwj@sina.com