清火柔肝明目方治疗慢性葡萄膜炎临床研究

宋继科，田庆梅，吕冬蕾，解孝锋，张莲，毕宏生，

清火柔肝明目方治疗慢性葡萄膜炎临床研究

宋继科1，田庆梅2，吕冬蕾1，解孝锋2，张莲2，毕宏生1，2

目的观察清火柔肝明目方治疗以白塞病（Behcet’sdisease）、伏格特-小柳-原田（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome,VKH）综合征为代表的慢性葡萄膜炎临床效果。方法选取本院2013年11月~2015年11月住院治疗的慢性葡萄膜炎患者，随机分为治疗组和对照组，共完成治疗、随访及辅助性T细胞17（Th17）、调节性T细胞（Treg细胞）检测93例，其中治疗组46例，68眼、对照组47例，70眼。对照组予以西医治疗，治疗组在对照组的基础上加用清火柔肝明目方加减治疗，比较两组患者的临床疗效；随访观察12个月；并收集两组患者治疗前后外周静脉血4ml，流式细胞仪检测Th17、Treg细胞的表达。结果清火柔肝明目方治疗组治愈率明显优于对照组；清火柔肝明目方治疗组复发率明显低于对照组。慢性葡萄膜炎患者外周血中Th17细胞比例治疗后明显降低，与对照组比较，差异均具有统计学意义（P<0.05），Treg细胞比例治疗后明显升高，与对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论清火柔肝明目方能提高慢性葡萄膜炎的治愈率、降低复发率，改善慢性葡萄膜炎患者免疫状态。

慢性葡萄膜炎；清火柔肝明目方；白塞病，伏格特-小柳-原田综合征；辅助性T细胞17，调节性T细胞

葡萄膜炎病因复杂、种类繁多，其发病机制尚不明确，是眼科的难治之症。因其多发生于青壮年而对家庭、社会造成严重负担。葡萄膜炎具有反复发作、迁延不愈的特点，最终导致不可治盲。葡萄膜炎属中医“瞳神紧小”或“瞳神干缺”范畴。多因肝经风热或肝胆火炽上攻于目，治疗多以清肝泻火为主。本研究依托单位为国家葡萄膜炎中医诊疗协作组组长单位，继承名老中医专家经验，突破葡萄膜炎“火热为病”传统认识及清肝泻火传统疗法，提出“肝性失柔，火热上炎”关键病机，治以清火柔肝。本研究观察了清火柔肝方加味治疗我国常见的也是致盲率较高的白塞病（Behcet'sdisease）、伏格特-小柳-原田综合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome,VKH）这两种慢性葡萄膜炎（急性葡萄膜炎是指葡萄膜炎持续数天至数周，一般不超过3个月。慢性葡萄膜炎是指葡萄膜炎持续超过3个月以上甚至持续数年。）的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2013年11月至2015年11月在山东中医药大学附属眼科医院诊治的活动期Behcet病患者38例（52眼）和VKH综合征患者55例（86眼），根据随机数字表法随机分为治疗组46例（68眼）与对照组47例（70眼），治疗组Behcet病19例(42.31%)，VKH综合征27例(57.69%)，男26例，女20例，年龄18～70岁，病程>3个月；对照组Behcet病19例(40.74%)，VKH综合征28例(59.26%)，男22例，女25例，年龄18～70岁，病程>3个月；两组资料基线比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方案

对照组：用西医治疗。散瞳、糖皮质激素及非甾体抗炎药局部点眼，严重者全身用糖皮质激素和非甾体抗炎药。对于炎症顽固者予以免疫抑制剂治疗，待症状缓解后，逐步减少药物用量。（1）复方托吡卡胺滴眼液点眼，每日4次，严重者予1%阿托品眼药膏点眼，每日2～3次，如虹膜后粘连用点眼方法不能拉开，可给予散瞳合剂结膜下注射（1%阿托品、1%可卡因、0.1%肾上腺素等量混合，0.1～0.2mL球结膜下注射）。（2）妥布霉素地塞米松滴眼液每日4～8次点眼；普拉洛芬滴眼液，每日4～8次点眼；妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次点眼。（3）强的松口服并逐渐减量，成人根据体重1mg/Kg，根据病情每5～7天减量5mg，早8点顿服。（4）抗前列腺素药:吲哚美辛（消炎痛）25mg，口服2次/d。⑸并发症的治疗：对已经有并发症的患者，如并发性白内障，继发性青光眼采用相应治疗措施。

治疗组：在对照组的基础上加用清火柔肝明目方加减治疗。清火柔肝明目方：龙胆草12 g、黄芩9 g、黄连6 g、栀子12 g、知母（清火）12 g；白芍30 g、当归12 g、生地12 g、柴胡9 g、丹皮6 g、防风9 g、甘草（柔肝）6 g；菊花（明目）12 g。每天1剂，水煎分2次服。加味治疗：肝经风热加蔓荆子、荆芥、刺蒺藜；肝胆火炽加寒水石、玄参、车前子；肝胆湿热加茯苓、泽泻、防己；肝肾亏虚加山茱萸、枸杞、淫羊藿。

每1个月为1个疗程，每日观察1次，观察3个月。

1.3 诊断标准

所有患者的诊断均采用国际葡萄膜炎诊断标准[1-2]。Behcet病的诊断标准：（1）复发性口腔溃疡（一年内至少复发3次）；（2）下面四项中出现两项即可确诊：①复发性生殖器溃疡或瘢痕；②眼葡萄膜炎改变；③皮肤损害（结节性红斑、假毛囊炎或脓丘疹、发育期后的痤疮样结节）；④皮肤过敏反应试验阳性。

VKH综合征诊断标准：（1）葡萄膜炎发生前无眼外伤或内眼手术史。（2）具有眼外神经症状的病变（脑膜刺激征、眩晕、听力障碍、耳鸣、脱发、毛发变白、白癜风）。（3）符合下列情况之一者①初发者：双眼弥漫性脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视盘水肿、神经上皮浅脱离、渗出性视网膜脱离；FFA示多灶性强荧光和视网膜下染料积存（多湖状强荧光）。②复发者：出现反复发作的以肉芽肿性前葡萄膜炎为特征的全葡萄膜炎；晚霞状眼底；Dalen-Fuchs结节；FFA示窗样缺损或虫蚀样改变。

中医证候辨证标准：参照《中医眼科常见病诊疗指南》[3]《中药新药临床研究指导原则》[4]以及《中医病证诊断疗效标准》[5]制定，分为肝经风热证、肝胆火炽证、肝胆湿热证及肝肾亏虚证。

1.4 纳入及排除标准

纳入标准：符合上述葡萄膜炎的诊断标准；中医辨证符合以上哪个证型，从中选择；患者其他全身病如糖尿病、高血压、冠心病、风湿病等目前情况稳定；年龄在18～70周岁；如用其他药物治疗，但已停药2周以上；签署知情同意书。

排除标准：（1）合并视网膜脱离、青光眼、视神经疾病等眼病；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）精神病患者；（4）正在参加其他药物临床试验者；（5）同时服用其他同类中药的患者。符合以上任何一项，不能参加本临床实验。

1.5 疗效判定

（1）治愈：眼部炎症完全消退[视力恢复到1.0以上或恢复到患病前视力，眼部自觉症状消失，房水细胞（-），KP（-），眼底无活动炎症]，停药后3个月内无复发，全身症状恢复。（2）显效：视力提高，眼部炎症完全消退，停药3个月内复发，但较前症状轻，用

1.6 实验室检查

所有入选患者清晨空腹抽血。所有活动期Behcet病和VKH综合征患者在抽血前未使用免疫抑制剂和激素类药物；治愈Behcet病和VKH综合征患者在抽血前至少停药3个月。用抗凝管抽取Behcet病患者和VKH综合征患者外周血2ml，将血样轻柔颠倒混匀，常温避光放置。经人淋巴细胞分离液得到的外周血单核细胞（PBMC）分别用流式细胞仪（BD FACSVerseTM，美国）检测辅助性T细胞17（Th17）/调节性T细胞（Treg细胞）的表达。

1.7 统计学方法

本文数据采用SPSS17.0统计软件进行分析。所有计量资料用均数±标准差（x¯±s）表示，治疗前后组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本的t检验，方差齐采用t检验，方差不齐采用校正t检验。计数资料采用χ2检验。有关检验给出的检验统计量及其对应的P值，用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。药后很快即可控制。（3）有效：眼部炎症基本消失，但时有复发，加用中药及少量激素后能控制病情。（4）无效：加用激素后症状减轻，但全部停用激素后即复发，或病情无改善，或加重。

表1 两组慢性葡萄膜炎患者疗效比较[眼数/只（%）]

表2 两组慢性葡萄膜炎患者复发情况比较（眼数/只）

2 结果

2.1 总体疗效

Behcet病患者：治疗组有效率为96.30%，对照组为96.00%，χ2=1.065，P=0.302，两组有效率比较，差异无统计学意义。治疗组治愈率为55.56%，对照组为28.00%，χ2=4.038，P=0.044，两组治愈率差异有统计学意义，治疗组好于对照组（表1）。

VKH综合征患者：治疗组有效率为97.56%，对照组为95.56%，χ2=0.000，P=1.000，两组有效率差异无统计学意义。治疗组治愈率为60.98%，对照组为35.56%，χ2=5.557，P=0.018，两组治愈率差异有统计学意义，治疗组好于对照组（表1）。

2.2 复发率

停药后随访（电话及门诊随访）1年，结果显示中药治疗对控制和减少慢性葡萄膜炎复发率方面略优于对照组（表2）。Behcet病患者治疗组治愈眼的复发率为13.33%，对照组为71.43%，前者低于后者，Fisher确切概率法检测，两组差异有统计学意义（P=0.014）。VKH综合征患者治疗组治愈眼的复发率为16.00%，对照组为56.25%，χ2=5.171，P=0.023，两组治愈率差异有统计学意义（表2）。

2.3 治疗前后Th17细胞表达变化

Behcet病患者外周血中Th17细胞比例：（1）治疗组：治疗前平均值为（3.41±0.05%），治疗后为（1.31±0.03%），治疗前后比较，差异具有统计学意义（t=206.11，P＜0.001）。（2）对照组：治疗前平均值为（3.41±0.05%），治疗后为（2.02±0.04%），治疗前后比较，差异具有统计学意义（t=94.69，P＜0.001）。（3）治疗后治疗组与对照组比较，t=-44.994，P＜0.001，差异有统计学意义（图1）。

VKH综合征患者外周血中Th17细胞比例：（1）治疗组：治疗前平均值为（4.51±0.04%），治疗后为（2.71±0.05%），治疗前后比较，差异具有统计学意义（t=122.628，P＜0.001）。（2）对照组：治疗前平均值为（4.46±0.06%），治疗后为（3.62±0.07%），治疗前后比较，差异具有统计学意义（t=43.561，P＜0.001）。（3）治疗组与对照组治疗后比较，t=-49.588，P＜0.001，差异有统计学意义（图2）。

2.4 治疗前后Treg细胞表达变化

Behcet病患者外周血中Treg细胞比例：（1）治疗组：治疗前平均值为（4.24±0.22%），治疗后为（8.17± 1.10%），治疗前后比较，差异具有统计学意义（t=-14.679，P＜0.001）。（2）对照组：治疗前平均值为（4.16±0.81%），治疗后为（6.95±0.61%），治疗前后比较，差异具有统计学意义（t=-14.719，P＜0.001）。（3）治疗后治疗组与对照组比较，t=-2.731，P=0.013，差异有统计学意义（图3）。

VKH综合征患者外周血中Treg细胞比例：（1）治疗组：治疗前平均值为（3.73±0.58%），治疗后为（9.22±0.59%），治疗前后比较，差异具有统计学意义（t=-33.034，P＜0.001）。（2）对照组：治疗前平均值为（3.76±0.22%），治疗后为（8.03±0.49%），治疗前后比较，差异具有统计学意义（t=-32.530，P＜0.001）。（3）治疗组与对照组治疗后比较，t=6.716，P＜0.001，差异有统计学意义（图4）

图1 Behcet病患者外周血Th17细胞比例

图2 VKH综合征患者外周血Th17细胞比例

图3 Behcet病患者外周血Treg细胞比例

图4 VKH综合征患者外周血Treg细胞比例

3 讨论

Behcet病和VKH综合征是我国最常见也是致盲率最高的葡萄膜炎类型，其具体发病机制仍不明确，但前期临床研究表明，自身免疫紊乱在这两种类型葡萄膜炎的发病中发挥了重要作用，自身免疫性葡萄膜炎主要是T淋巴细胞介导的自身免疫性炎症，且参与其中的CD4+辅助性T细胞（Th）及分泌的细胞因子在其发生、发展及转归中发挥重要作用[6]。国内外研究均证实Behcet病和VKH综合征存在Treg细胞数量和功能的异常[7-8]。近几年Th17/Treg失衡成为免疫性疾病、癌症、移植排斥等疾病领域的研究热点，研究表明Th17/Treg失衡是过敏性皮炎、心源性休克及宫颈癌发生的关键因素[9-11]。我们的研究表明Behcet病和VKH综合征这两种葡萄膜炎中也存在Th17/Treg细胞的失衡。

西医对于该病的治疗，主张在急性期局部和全身使用大量的激素，这种治疗方法在短期内确实可以控制病情，但停药后的疾病反复发作会给患者带来更大的痛苦［12］。清肝泻火是中医传统治疗葡萄膜炎的常用之法，但由于葡萄膜炎易反复发作，病程缠绵，一味攻伐，势必造成肝脏功能更加亢奋，肝脏受损更甚。滥施疏肝，有害无益，甚则过用辛散，耗伤阴血，而致虚热内生，犹如“火上加油”，致使肝气恣横。此时宜用柔肝之法，使肝脏归于平静，外邪不易侵入，受侵害的肝脏恢复正常。柔肝一法，旨在安顺，“肝为刚脏，必柔以济之”。肝脏疏泄太过，或素有阴虚，必呈肝气偏旺，亢奋恣横。且肝以血为体，以气为用，血宜充盈，气宜条畅。肝用太过，气盛化火，血虚生热生风，必致体阴不足，治当补养肝血为主。另一方面，肝病其证常怪戾，捉摸不定，变化多端，呈“苦急”之状，治当“甘以缓之”“酸以补之”。

本研究在清火柔肝明目方的基础上辨证加味治疗慢性葡萄膜炎效果良好。清火柔肝明目方由龙胆草、白芍、黄芩、黄连、栀子、知母、当归、生地、柴胡、丹皮、防风、菊花、甘草组成。龙胆草能清肝火，祛湿邪，白芍养血柔肝，二者共为君药。黄芩、黄柏、栀子清热燥湿、泻火解毒，长于清上中下三焦之湿热毒邪；当归、生地养阴柔肝疏肝、防劫肝阴；知母苦寒之中又有甘味，二者相合既可增苦寒之力以清热凉血、清肝泻火，又可以甘来缓和苦寒之烈，以滋阴润燥，六味中药共为臣药。柴胡养阴柔肝疏肝；丹皮清热凉血、止痛；防风，祛风清热，治以兼顾该病之病因病机，共为佐药。甘草调和诸药为使。菊花能疏散风热，清肝明目，平肝阳，解毒，为佐使药。在防治慢性葡萄膜炎复发方面效果突出。

此外，免疫学研究显示，葡萄膜炎患者活动期Th17细胞比例及相关细胞因子的水平均升高，而Treg细胞比例及相关细胞因子的水平下降，说明在葡萄膜炎患者发病期存在Th17/Treg细胞的不平衡表达。Treg细胞是主要的负向调控免疫T淋巴细胞［13］，Chen等［11］研究亦表明，Vogt-小柳原田综合征患者存在Treg细胞数量的减少或其功能损害，表明人类葡萄膜炎易反复发作及迁延不愈与Treg细胞数量的减少或免疫负向调控作用的减弱有密切关系。Treg细胞检测可作为葡萄膜炎病情监测的重要指标。Th17细胞在自身免疫性疾病、感染性疾病以及移植排斥反应中均发挥重要作用[15]，我们的研究发现加用清火柔肝明目方治疗后Behcet病和VKH综合征患者外周血的Th17细胞比例显著降低，治疗前后差异具有统计学意义。

通过以上研究及前人的研究不难发现，Behcet病和VKH综合征这两种疾病中存在Th17/Treg细胞的失衡。而这一失衡与葡萄膜炎反复发作、迁延不愈的特点有密切关系。且这一失衡也通过血清中炎症细胞因子和负向免疫调节作用的细胞因子的表达得以体现。

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Clinicalstudy on treatment of chronic uveitisw ith Qinghuo Rougan M ingmu formula

OBJECTIVE Toobserve the clinicaleffectofQinghuo Rougan Mingmu formula on chronic uveitis manifested asBehcet's disease and VKH syndrome.METHODS Patients with chronic uveitis hospitalized from November 2013 to November 2015 were randomly divided into treatmentgroup and controlgroup.A total of 93 patients finished all the trial containing 46 cases(68 eyes)of treatmentgroup and 47 cases(70 eyes)of controlgroup. The controlgroup was treated bywesternmedicinewhile the treatmentgroup wasmanaged by the same regime in addition to Qinghuo Rougan Mingmu formula.All subjectswere followed up for 12 months and 4ml peripheral blood was collected before and after therapy for expression of Th17 and Treg cellswith flow cytometry.RESULTS After treatment,the cure rate of treatmentgroup was obviously higher than thatof the controlgroup.The recurrence rate of treatmentgroup wasobviously lower than thatof the controlgroup.The percentage of Th17 cells in peripheralblood in treatmentgroup was significantly lower than thatof control group(P<0.05),and the percentage of Treg cellswas significantly higher than thatof controlgroup,and the differencewas statistically significant(P<0.05).CONCLUSIONS Qinghuo Rougan Mingmu formula had obvious clinicaleffect.Itsignificantly improved the cure rate,reduced the recurrence rate,and significantly improved the immune statusofpatientswith chronic uveitis.

chronicuveitis;QinghuoRouganMingmu formula;Behcet'sdisease/VKH syndrome;Th17/Tregcell

R773

A

1002-4379（2017）03-0158-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.005

国家自然科学基金资助项目（81403438，81373826，81674032）山东省重点研发计划（2016GGB14248）山东省自然科学基金（ZR2014HP059）山东省中医药科技发展计划项目（2015-147）

1山东中医药大学，济南250355 2山东中医药大学附属眼科医院，济南250002

毕宏生，E-mail：hongshengbi1@163.com