持续负压引流在外穿性结核性脓胸术后应用的效果

刘佳坤，赵大卫，陈丽会，王明正，郄东磊，韩青松

(河北省胸科医院胸外科，河北 石家庄 050041)

·论 著·

持续负压引流在外穿性结核性脓胸术后应用的效果

刘佳坤，赵大卫，陈丽会，王明正*，郄东磊，韩青松

(河北省胸科医院胸外科，河北 石家庄 050041)

目的观察持续负压引流在外穿性结核性脓胸术后的应用效果。方法将68例外穿性结核性脓胸患者分为接受持续负压引流34例为观察组和接受引流管被动引流34例为对照组。对比2组术后引流量、带管时间、术后疼痛评分、术后住院时间、肺复张情况、切口愈合不良发生率。结果观察组带管时间和术后住院时间少短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后引流量和疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)；观察组切口愈合不良发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在严格掌握注意事项的前提下，外穿性结核性脓胸术后给予持续负压引流有利于患者术后的恢复。

脓胸,结核性;引流术；手术后并发症

外穿性结核性脓胸是一种较为少见的疾病，是由结核性脓胸穿破壁层胸膜、肋间肌等胸壁组织，在胸壁、腹壁肌肉间形成脓肿，部分穿破皮肤形成窦口,且常合并肋骨多根多段骨破坏[1-2]。本疾病需要手术治疗，手术中要将胸腔内的病灶及胸壁的病灶同时清除，术后均需要良好的引流。如果引流不畅可能造成疾病复发，恢复期延长，严重影响手术效果[3]。引流方式目前多采用引流管被动引流或引流管接负压引流[4]，但医生可根据自己的临床经验加以选择。哪一种引流效果更好呢？本研究对接受手术治疗的68例外穿性结核性脓胸患者术后采用持续负压吸引和被动引流2种不同引流方式并进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月—2016年3月在河北省胸科医院胸外科接受手术治疗的外穿性结核性脓胸患者68例，左侧病变29例，右侧病变患者39例。以胸壁肿物就诊41例，结核性脓胸治疗中或治疗后出现外穿病灶者27例。术前经过规律抗结核治疗，无明显结核中毒症状，红细胞沉降率20 mm/1 h以下，8例合并肺结核患者经抗结核治疗肺部病灶稳定。接受持续负压吸引引流患者34例为观察组，男性21例，女性13例，年龄16～71岁，平均(38.1±6.2)岁。接受引流管被动引流患者34例为对照组，男性19例，女性15例，年龄17～78岁，平均(40.3±6.4)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准和排除标准 入选标准：①术前临床诊断为外穿性结核性脓胸，诊断依据为查体所见、结核菌素的纯蛋白衍生物(purfied protein derivatives tuberculin，PPD)试验、红细胞沉降率、胸部CT及胸腔B超；②术前已经过规律抗结核治疗；③无严重心脑血管疾病，无手术禁忌。排除标准：①未能顺利完成手术的患者；②术后自动出院患者；③非结核性外穿性脓胸患者；④术后出现严重并发症可能影响引流方式观察的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术过程 根据术前胸部彩色超声和CT定位，确定胸腔内脓腔位置，结合胸壁外穿病灶位置取可以顾及胸腔内外两处病灶的手术切口，部分病例由于外穿病灶与胸腔内脓腔位置相隔较远，可选择两处皮肤切口，外穿病灶存在皮肤破溃的，予以梭形切除。清理胸壁外穿病灶，清除脓液及干酪坏死物质，局部肋骨存在小范围破坏时，果断去除坏死肋骨，以弯头刮匙探查、打开窦道，寻找外穿口，位置合适时，经外穿口所在肋间切开壁层纤维板后逐步进入脓腔，位置不合适时，延长切口，偏向脓腔中部肋间切开壁层纤维板后逐步进入脓腔，先清除脓腔内的脓液并刮除干酪坏死组织及肉芽组织，之后用碘伏盐水冲洗消毒脓腔3次以上。寻找粘连较轻处，从脏层纤维板与肺脏层胸膜的间隙仔细剥离脏层纤维板，脏层纤维板与脏层胸膜粘连程度差异较大，粘连较疏松者，可全部剥离。部分患者由于脏层纤维板与脏层胸膜融合，强行剥离导致术后肺组织持续漏气或出血。可划“+”与“#”，松解其脏层纤维板与肺组织的粘连，以利于涨肺[5]。仔细检查壁层胸膜纤维板，如果无夹层包裹，只是单纯地增厚纤维板可不予剥除。术后放置胸腔引流管1～2根，胸壁引流管1根，外穿病灶较大，胸壁软组织去除较多或存在多段肋骨去除者，给予局部加压包扎，注意保持引流管通畅。

1.3.2 术后引流 观察组所有引流管均接负压吸引，胸腔引流管接持续低负压吸引装置，负压值为-10 cmH2O，保持负压稳定及引流管通畅，胸壁引流管接一次性负压吸引装置。对照组胸腔引流管接闭式引流瓶，胸壁引流管接普通无菌引流袋，保持引流管通畅。

1.3.3 术后治疗 所有患者术后均给予常规止血、抗感染、抗结核、化痰、止痛、对症治疗，根据检验结果纠正贫血及低蛋白血症，切口每3日换药，愈合不良切口随时换药，鼓励患者咳嗽、咳痰以利于涨肺。

1.4 观察指标 ①术后引流量：术后引流总量除以带管天数所得的每日平均引流量；②带管时间：术后拔除胸腔闭式引流及胸壁引流管之前的带管总时间；③术后疼痛评分[6]：采取视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)：0代表“无痛”，10代表“最强烈的疼痛”，计算术后前3天查房时患者自觉疼痛程度评分的平均值；④术后住院时间：手术后患者需达到体温正常、血常规及胸片显示无感染迹象、胸片显示涨肺良好无残腔、切口愈合达到良好程度方可出院，以此为出院标准的术后实际住院时间；⑤肺复张不良：根据患者术后第3天复查床旁胸片，观察脓腔是否消失，涨肺是否良好；⑥切口愈合不良：切口感染、延迟愈合、脂肪液化、皮下积液等均计算在内。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后引流量、带管时间、VAS评分和住院时间比较 2组均顺利完成手术，术后给予抗结核、抗感染、止痛、对症治疗，无死亡病例。观察组带管时间和术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后引流量和VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组观察指标比较Table 1 Comparison of observation indexes between two groups

2.2 2组肺复张和切口愈合情况比较 2组肺复张不良发生率差异无统计学意义(P>0.05)，所有肺复张不良患者经过鼓励加强咳嗽、排痰或适当加大负压方式等处理，于出院前复查,肺复张均较为满意。观察组切口愈合不良发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后肺复张不良和切口愈合不良发生率比较Table 2 Comparison of incidence postoperative atelectasis and poor healing of incision betweent two groups (n=34，例数，%)

3 讨 论

外穿性脓胸多由结核性脓胸发展而来，非结核性外穿性脓胸较为少见，外穿性结核性脓胸发病机制为结核分枝杆菌侵犯胸膜，胸膜腔内出现积液[7]，部分患者治疗不及时、不正规，发展为结核性脓胸，而一部分结核性脓胸患者的胸腔内积脓穿透胸壁，穿破壁层胸膜,肋间肌等胸壁组织，在胸壁甚至腹壁肌肉间形成脓肿，形成了外穿性结核性脓胸，部分穿破皮肤形成窦口，且常合并多根多段肋骨破坏，持续发展可造成肋骨破坏范围逐渐增大、皮肤破溃难以愈合，给患者身心带来极大的痛苦[8]。外穿性脓胸的确诊依据为胸部CT、胸腔B超、PPD试验、红细胞沉降率等检查[9]。由于脓腔范围可能涉及胸腔、胸壁、腹壁、肋骨及皮肤，破坏邻近组织，绝大多数患者需要进行手术治疗。手术的主要目的是清除胸腔内及胸壁上的脓性病灶，消灭脓腔，促进肺部膨胀，修复胸壁组织缺损，感染性疾病的术后引流非常重要，如果引流不畅会导致疾病复发，恢复缓慢[10]。由于本疾病的发病率并不高，缺乏手术及引流效果的数据统计，故目前的治疗方式多借鉴脓胸加胸壁结核的方法，但外穿性结核性脓胸既与其有联系，也与其存在区别，外穿性结核性脓胸的手术切口选择，比胸壁结核和单纯脓胸更加困难，既要照顾胸腔内病灶，又要照顾到胸壁病灶，而且术后引流并不单纯是胸壁引流或胸腔引流，更不是简单地将两者相加，而是要根据每个病灶的不同位置制定引流方案，目的是使两处病灶均达到良好的引流效果。现阶段医学科学的发展，对疾病的治疗提出了更高的标准，对每一种疾病的治疗，要求更加的精准，对于外穿性脓胸来说，单纯借鉴其他疾病的术后引流方式是不够精细的，进一步改进其术后引流方式，对于提高治疗的精准度是极其必要的。

术后引流的方式多种多样，包括引流条引流、引流管引流、持续负压引流，前两种方式属于被动引流，负压引流属于主动引流。引流条引流适用于范围较小的病灶或切口恢复过程中引流量较少的情况，在胸壁结核中，部分患者可选择引流条引流，但外穿性结核性脓胸的胸壁病灶有窦道与胸腔内相通，胸腔内渗液会通过缝隙到达胸壁肌肉及皮下组织间，故本研究并未应用引流条引流。引流管引流适用于绝大多数患者，无论对于胸壁病灶或是胸腔内病灶来说，都有广泛长期的应用，已经被证实是可靠、有效的。近年来有很多学者将负压引流逐步应用于各种疾病，包括结核性脓胸及胸壁结核，证实负压引流在某些方面优于引流管的被动引流[11]。在临床工作中，有些医师倾向于选择普通被动引流方式，而有一些医师喜欢选择负压引流。选择被动引流的医师认为术后即给予负压引流，可能导致引流量增多、出血等不良反应，除非术后肺复张不良，否则选择普通引流是可以达到正常的术后恢复效果的；而选择负压引流的医师认为，术后早期给予负压引流，可以快速促进肺复张[12]，只要术中止血效果较好，不会引发出血或引流量增多。对于这些争论，本研究中进行了较为详细的观察，结果显示观察组带管时间和术后住院时间均短于对照组，只要术中止血严格，术后即给予负压吸引的患者并未出现大量出血的情况；2组术后平均每日引流量差异无统计学意义，观察组患者术后带管时间较短，术后住院时间也短于对照组患者；根据疼痛评分，负压引流并未造成患者疼痛程度加重；2组术后肺部复张不良发生率差异无统计学意义，而观察组切口愈合不良发生率低于对照组。

外穿性结核性脓胸术后进行持续负压引流的注意事项：①术中严格止血、术后无大量渗血；②术中放置引流管一定要到位，引流管头端一定要到达积液不易流出的部位，至少要2个侧孔；③对于胸壁病灶较大、术中去除部分坏死肋骨及坏死软组织较多者，要配合加压包扎；④术后密切观察引流管是否通畅，定期给予无菌盐水冲洗；⑤胸腔的持续负压吸引一般以-10 cmH2O为标准，如果存在肺部膨胀不佳或胸膜增厚较明显且不能完全剥离的患者，可适当加大负压，但一般不超过-20 cmH2O，在此范围内，本研究并未观察到出血或其他不良反应；⑥皮肤软组织的缝合要严密，外穿胸壁病灶与胸腔内相通，如果存在漏气，则不易形成负压，胸壁及胸腔应同时给予负压，胸壁引流可选用一次性负压装置；⑦持续负压吸引并不意味着患者不能下床活动，患者需要下床活动时，可暂时断开负压吸引装置，以便于患者活动，当然如应用便携式持续低负压吸引装置则不存在此问题[13-14]。

伴随着人口老龄化加快、糖尿病等慢性疾病发病率升高，结核病发病例数在发展中国家有所增长[15],结核性脓胸发病率随之上升，外穿性结核性脓胸发病例数也相应增加，绝大多数患者需要手术治疗[16]。现在进入了精准医疗时代，如何能在治愈疾病的前提下，减少医疗成本，缩短住院时间，减少患者痛苦，对外穿性结核性脓胸的术后处理进一步细化是有必要的[17]。本研究旨在探讨持续负压引流是否有利于外穿性结核性脓胸的术后恢复，是否能在某些方面优于普通引流，从临床疗效来看，取得了较为满意的效果，但仍有待于更多的病例总结，就目前而言，在严格掌握注意事项的前提下，外穿性结核性脓胸术后给予持续负压引流是有利于患者术后恢复的。

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(本文编辑：许卓文)

Effect of continuous negative pressure drainage in the postoperative recovery of tuberculous empyema necessitates

LIU Jia-kun, ZHAO Da-wei, CHEN Li-hui, WANG Ming-zheng*, QIE Dong-lei, HAN Qing-song
(Departmentofthoracicsurgery,HebeiprovincialChestHospital,Shijiazhuang050041,China)

Objective To explore the effect of continuous negative pressure drainage in the postoperative recovery of tuberculous empyema necessitatis. Methods Sixty-eight patients with tuberculous empyema necessitatis were researched, 34 patients treated by continuous negative pressure drainage were in the observation group,and the other 34 patients treated by passive drainage were in the control group. The amount of post-operation drainage, drainage duration, postoperative visual analogue scale(VAS) score, postoperative hospital stay, lung recruitment, and the rate of poor incision healing were compared between the two groups. Results The drainage duration and the postoperative hospital stay of the observation group was shorter than the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The amount of post-operation drainage and the postoperative VAS score of the two groups were not significantly different(P>0.05). The rate of poor incision healing of the observation group was lower than the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion On the basis of strict indications, continuous negative pressure drainage showed many positive effects in postoperative recovery of tuberculous empyema necessitates.

empyema, tuberculous; drainage; postoperative complications

2016-11-03；

2017-04-11

河北省医学科学研究重点课题(20150613)

刘佳坤(1982-)，男，山东肥城人，河北省胸科医院主治医师，医学学士，从事胸外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:13785154552@163.com

R521.7

A

1007-3205(2017)06-0668-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.06.012