案例分析法结合情景模拟法在护理实训教学中的应用研究

贺 彬 李 兵 周兰英 印 琼 刘永民



案例分析法结合情景模拟法在护理实训教学中的应用研究

贺 彬 李 兵 周兰英 印 琼 刘永民

目的: 探讨案例分析法结合情景模拟法在护理实训教学中的应用效果。方法: 将120名在校护理专科生随机等分为对照组和试验组，在《内科护理学》实训教学中，对照组采用传统教学模式，试验组采用案例分析法和情景模拟法相结合的教学方法，为期1学年。通过测评实训前后两组学生的评判性思维能力和期末考试成绩，来评价案例分析法和情景模拟法相结合的教学方法实施效果。结果: 实训结束后，试验组学生评判性思维能力总分为(285.81±29.06)分，对照组学生评判性思维能力总分为(277.16±22.32)分，差异有统计学意义(P<0.05)；实训组期末考试成绩为(83．77±9．34)分，对照组期末考试成绩为(71．16±10．49)分，差异有统计学意义(P<0.05)。结论: 实施案例分析法与情景模拟法相结合的教学方法有助于提高护生评判性思维能力和学习成绩，效果优于传统教学法。

护理教育：评判性思维：案例分析法; 情景模拟法

评判性思维(critical thinking)，又称批判性思维，是个体在复杂的情景中，能灵活地运用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上分析、推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够正确进行取舍，从护理角度看，评判性思维是指对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的、自我调控性的判断、反思、推理及决策过程[1]。评判性思维能力是护士临床思维能力的重要方面,被公认为是现代临床护士的核心能力之一。本研究运用案例分析法结合情景模拟教学法对《内科护理学》实训课进行探索性改革，并对其效果进行评价，为护理实训教学改革提供科学依据，为培养学生的评判性思维能力提供基础资料。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取湖南某医药学院2013级三年制专科护理专业学生120人，均为女生，随机等分为对照组和试验组，对照组中年龄(20.58±0.77)岁；入学成绩(40.5±21.22)分，基础课成绩(83.15±8.21)分。试验组中年龄(20.8±1.06)岁，入学成绩(40.7±19.85)分，基础课成绩(85.12±12.80)分。两组学生在年龄、入学分数、基础课平均成绩等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。参与实训改革的课程有《内科护理学》，共2个学期。

1.2 方法 两组学生在实训项目、实训课时、授课教师、实训环境均一致。在教学设计中，对照组采取传统的教学方法，即教师示范，学生练习，教师总结分析的模式，试验组采用案例分析法与情景模拟教学法相结合的教学方法，环环相扣，结合本课程的实际情况进行制定，实训总学时16学时，具体操作如下：

1.2.1 第一阶段 实施案例教学法。实训前1周，把实际工作中出现的问题作为案例发放给学生。在每个系统的理论课程结束后进行该系统的实训学习，病例的选择涉及4个系统：(1)呼吸系统：慢性阻塞性肺气肿。(2)循环系统：风湿性心脏病。(3)消化系统：肝硬化并消化道出血。(4)泌尿系统：肾小球肾炎。布置学生预习该实训项目相关的理论及操作要点，鼓励学生积极思考。教师对问题的设计采用“苏格拉底询问法”层层推进。

在实训中请同学们依次回答下列问题：(1)患者的主诉是什么？(2)请问下一步体格检查的重点部位在哪里？(3)检查者的体查手法是否正确？(4)为了明确你的诊断请问下一步需要做哪些辅助检查呢？(5)现在检验科送来了检查结果请问哪些结果是异常的呢？你是否能够给予合理解释？(6)根据现有有的资料请问患者可能的医疗诊断是什么？(7)患者存在哪些护理诊断？并请你说出诊断依据。各个问题环环相扣，层层递进，在此期间教师可根据学生的反应适当地提高或降低问题难度，或增加新的问题。

1.2.2 第二阶段 在第一阶段案例教学的基础上推进情景模拟教法。将60名学生分为4个小班，由4位接受过培训的老师带教，每班15人，分为5个小组，每组3人，分别扮演“护士”“患者”“家属”。每组学生根据上周所讨论的案例精心准备一段情景，可以是突发的，也可以是正在进行急救的，如肝硬化患者突发大呕血、肺气肿患者突发呼吸困难、风湿性心脏病患者突发心前区剧烈疼痛等。由学生自行设计，书写剧本，分配角色重点演练某一护理问题的具体护理措施，如“清理呼吸道无效”“有窒息的危险”等。“病人”和“家属”可以随机提出各种问题或出现某种突发状况，请“护士”处理。表演结束，请其他小组围绕该情景展开讨论，由表演组进行回答，学生和教师可以合理增加突发状况，考察“护士”能否正确进行处理。讨论护理诊断和护理措施时，学生提出任何护理诊断教师都不直接否定或肯定，而是让学生说出理由，用充分的证据说服包括教师在内的其他人接受自己的观点。这一点是非常重要的，如果教师利用自己或书本的权威随意评判学生的观点，则不利于学生评判性思维能力的发展。在护理措施、健康教育等内容的讨论中，教师同样扮演引导者的角色，而不是评判者。实训结束后要求学生书写反思日记。

1.3 评价方法

1.3.1 评判性思维能力评价 运用中文版评判性思维能力测量表(CTDI-CV)进行评价。CTDI-CV由英文版加利福尼亚评判性思维倾向问卷(CCTDI)翻译而来,经过香港理工大学等两岸四地的护理专家评定修改,具有较好的效度和信度,在国内应用广泛。量表共70个条目,包含7个维度:寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度。每个维度分值为10～60分,<30分代表该维度为负性倾向,30～39分之间代表倾向性不明, ≥40分代表该维度为正性倾向,其中≥50分代表正性倾向强。CTDI-CV总分为70～420分,<210分代表负性评判性思维倾向,210～279分间代表评判性思维倾向性不明, ≥280分代表正性评判性思维倾向, ≥350分代表具有很强的正性评判性思维倾向，该问卷适用于我国护理专业学生具有良好的信度和效度。

1.3.2 学习成绩考核评价 课程结束后，安排统一的期末考试。命题包含记忆型题和综合病例分析型题两大类。可反映学生对知识的记忆和理解运用能力，闭卷考试。

1.3.3 实施方法 中文版评判性思维量表(CTDI-CV)于第一次进行《内科护理学》实训课开前及《内科护理学》实训课全部结束后1周内发放，由教师向研究对象说明研究目的、意义、征得知情同意后发放问卷，匿名填写，填写完毕立即收回，实训前后均发放120份，收回有效量表120份，有效率100%。

1.4 统计学处理 以SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用重复设计的方差分析或两独立样本的t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 实训前后两组学生评判性思维得分比较(表1)

表1 实训前后两组学生评判性思维得分比较(分，±s)

注：两组患者实训前后评判思维、开放思想、求知欲、认知成熟度得分及总分比较，组间、不同时间点，组间与不同时间点交互作用，差异有统计学意义，P<0.05；实训后两组比较开放思想、分析能力、自信心、求知欲、认知成熟度和总分比较有统计学意义，P<0.05

2.2 两组学生期末考试成绩比较(表2)

表2 两组学生期末考试成绩比较(分，±s)

3 讨 论

从表1可以看出实训前两组学生评判性思维能力的总分分别为(273.53±23.71)分和(275.73±21.96)分，未达到最低正性水平(≥280分)，这与郭秀静、濮丽萍等的研究结果一致[2-3]。因此通过开展恰当有效的教学方法来提高学生的评判性思维能力是很有必要的。实训前，两组学生评判性思维各维度得分及总分差异均无统计学意义(P>0.05)。实训后，试验组学生在开放思想、求知欲、认知成熟度这三个维度的得分和评判性思维总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。课程结束后，两组学生评判性思维总分和各维度的得分较实训前均有提高，其中试验组实训后在开放思想、分析能力、自信心、求知欲、认知成熟度和总分与实训前比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组不同维度得分变化情况不同。说明在护理实训教学中将案例分析法与情景模拟法结合的教学模式能提高学生的评判性思维能力。学生的期末考试成绩对照组低于试验组(P<0.05)，说明成绩也得到了相应提高。

学生普遍认为《内科护理学》复杂、难学、难记，在《内科护理学》教学过程中,应以现代临床护理理论为指导,转变传统的教学模式、培养学生以病人为中心整体护理思维,但以往的教学模式过于死板，部分学生对其缺乏学习兴趣,这影响了教学质量。目前情景模拟教学法已经在很多学科中施行[4-6]，并收到了较好的效果。但是大多数教学研究着重于介绍某一教学方法的应用效果,教学方法相结合或比较的研究很少。

本研究将案例分析和情景模拟教学方法进行结合，在教学过程中，真正实现以学生为主体，教师设计综合案例，并带动学生一起讨论、分析，层层推进，学生自自行设计演练场景和过程，演练前，学生对演练剧本的内容思考、讨论,需要对有效资源和方案设计进行评判、分析；演练中和演练演练后均需要运用临床思维进行评价、反思。

虽然在进行实训之前，所选取的案例进行了严格的同行间评议题，并邀请了数位资深护理专家进行评阅和审核，但由于是第一次试用，对于场景和问题的设计等内容还有待于进一步修改和完善；参与实训教学的教师也是初次运用，实际运用经验有限，如对时间的控制上也不太理想，问题的难易程度不均等，这些因素在一定程度上影响了教学效果。

目前，护理实训改革大多仍停留在某一学科或某一章节的应用，而综合多门课程的理论与技能，进行病例和情景设计，通过演练完成实训目的的应用模式仍有待开展和推行。如在临床护理科目理论学习结束后进入临床实习前将内、外、妇产科、儿科，急救护理学、基础护理学进行整合，设计一个大病例综合场景，对学生进行实习前的强化培训，目前本课程组正在进行积极摸索和尝试。

[1] 白秀丽，王玉玲，孙似锦.国内外本科护生评判性思维的研究进展[J].护理研究，2016，30(6):2180-2182.

[2] 郭秀静，蒋旎洁，陈文静，等.情境模拟教学对护理实习生评判性思维影响的研究[J].中华护理教育,2015,12(10) :764-766.

[3] 濮丽萍,闻彩芬.SimMam 高仿真模拟教学法对护生评判性思维的影响[J].护理实践与研究，2016,13(1)：130-131.

[4] 王秀华,谷 灿,毛 婷,等.以问题为基础的案例教学模式在内科护理学中的应用研究[J].中华护理教育,2014，11(6)：405-409.

[5] 杨 欢，张 军，范湘鸿.CBL教学方法在护理本科教学中的研究进展[J].护理研究，2016，30(2A)：402-409.

[6] 陈 姗，朱明亚，雷 璇，等.TBL联合情景模拟教学法在《急危重症护理学》中的应用[J].护理实践与研究，2016,13(22)：124-126.

(本文编辑 冯晓倩)

Research on application of case analysis method combined with scene simulation method in practical teaching of nursing

HE Bin,LI Bing,ZHOU Lan-ying,et al

(Nursing College of Hunan Medicine University,Huaihua 418000)

Objective:To discuss the effect of application of case analysis method combined with scene simulation method in practical teaching of nursing. Methods: Selected 120 cases of professional nursing students at school, and they were equally into control group and test group at random. In the practical teaching ofNursingofInternalMedicine, traditional teaching was given to the control group, and the teaching of case analysis method combined with scene simulation method was given to the test group, and the teaching lasted for 1 academic year. The implementation effect of teaching of case analysis method combined with scene simulation method was evaluated through appraisal of the critical thinking ability and final exam result of the students from two groups before and after the practical teaching. Results: After completion of practical training, the students from the test group had a total score of (285.81±29.06) in critical thinking ability, and the students from the control group, (277.16±22.32), and the difference was of statistical significance(P<0.05);the students from the test group had a total score of (83.77±9.34) in final exam result, and the students from the control group, (71.16±10.49), and the difference was of statistical significance(P<0.05). Conclusion: The teaching of case analysis method combined with scene simulation method was helpful to improve the nursing students’ critical thinking ability and academic performance, with a better effect that the traditional teaching mode.

Nursing education；Critical thinking；Case analysis method；Scene simulation method

418000 怀化市 湖南医药学院护理学院

贺彬:女，硕士研究生，讲师，主治医师

2017-02-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.060