我国与经合组织国家医院床位数比较及其对我国分级诊疗制度建设的启示

范玉改



·世界全科医学工作瞭望·

我国与经合组织国家医院床位数比较及其对我国分级诊疗制度建设的启示

范玉改

无论人口规模还是经济总量，我国都居于世界前列。随着人口和经济的持续增长，合理调控医院床位规模，保持医院床位数与人口和社会经济发展相协调，提高各级医院床位使用率，成为我国深化医药卫生体制改革的重要内容。本文通过查阅相关文献和对比分析我国与经合组织国家的医院床位数数据，认为应重点控制三级医院床位数的过快增长，并通过医疗保险支付方式改革、家庭医生签约服务以及基层医疗卫生机构服务能力提升等措施，引导医疗卫生资源合理配置与平衡分布，深入推进分级诊疗制度建设，在缓解群众“看病难、看病贵”的同时，尽可能减少医疗卫生资源的浪费。

医院病床数；病床利用率；分级诊疗；卫生资源；经济合作与发展组织国家

范玉改.我国与经合组织国家医院床位数比较及其对我国分级诊疗制度建设的启示[J].中国全科医学，2017，20(22)：2694-2697.[www.chinagp.net]

FAN Y G.Data of hospital beds in China versus OECD countries and its enlightenment to the construction of China′s hierarchical medical system[J].Chinese General Practice，2017，20(22)：2694-2697.

我国是一个人口大国，同时也是全球第二大经济体国家。随着人口增长和社会经济发展，人们日益增加的卫生服务需求和有限的卫生资源之间的矛盾显现，并逐渐发展成为卫生领域的重要矛盾[1]。床位作为最重要的医疗卫生资源之一，不仅体现了医疗机构住院服务的提供能力[2]，还影响到广大群众医疗健康水平。近年来，少数医院为了自身利益盲目扩张[3]，在造成医疗资源过度集中甚至浪费的同时，还增加了医疗风险和管理成本。对此，政府和卫生主管部门给予了高度重视和重点关注。2015年3月，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020 年)》(国办发〔2015〕14号)，提出要“根据常住人口规模合理配置公立医院床位规模，重在控制床位的过快增长”，并明确到 2020 年每千常住人口医疗卫生机构床位数控制在 6 张，每千常住人口医院床位数控制在4.8张。本文通过对比分析我国与经济合作与发展组织(经合组织，OECD)国家的医院床位数情况，为我国科学合理调控医院床位数提供借鉴和参考，并为深入推进分级诊疗制度建设提供事实证据和支持。

1 我国每千人口床位数基本情况

1.1 统计指标口径 在我国，每千人口床位数是指每千人口医疗卫生机构床位数，即医疗卫生机构床位数/人口数×1 000。此处的医疗卫生机构床位数是指医院(一级医院、二级医院和三级医院)、基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心和卫生院)、专业公共卫生机构(专科疾病防治院、妇幼保健院)及其他机构(疗养院)的总床位数[4]。而世界银行和经合组织的每千人口床位数则是指每千人口医院床位数。其中，世界银行的医院床位数由公立医院、私立医院、综合医院、专科医院及康复中心提供的住院床位构成。在多数情况下，急慢性病床位也包括在内。经合组织的医院床位数由急诊床位、精神科床位、长期护理床位及医院其他科室床位构成。可见，我国每千人口床位数为全口径的医疗卫生机构床位数；而国外每千人口床位数主要是医院的床位数，不包括其他医疗卫生机构所设置的床位。因此，为保证数据的可比性，在进行中外比较时，统一采取每千人口医院床位数的统计口径。

1.2 基本情况 数据显示，2015年底，我国每千人口医疗卫生机构床位数为5.11张，其中每千人口医院床位数为3.88张。医疗卫生机构床位数为701.5万张，较2014年增加41.4万张，增长6.27%。其中，医院533.1万张，占医疗卫生机构总床位数的75.99%，较2014年增加36.9万张，增长7.45%；基层医疗卫生机构141.4万张，占医疗卫生机构总床位数的20.15%，较2014年增加3.3万张，增长2.36%；专业公共卫生机构和其他机构共27.1万张，占医疗卫生机构总床位数的3.86%，其中专业公共卫生机构床位数较2014年增加1.3万张，增长5.97%，而其他机构床位数有所减少(见表1)。可以看出，与其他医疗卫生机构相比，医院床位数不仅绝对数量大，而且增长速度最快，比基层医疗卫生机构床位数增长速度高出5.09个百分点。

表1 我国医疗卫生机构的床位数情况

Table 1 Number of beds in medical and health institutions in China between 2014 and 2015

医疗机构类别2014年床位数(张)2015年床位数(张)增加床位数(张)增幅(%)医院496116153305803694197.45基层医疗卫生机构13811971413845326482.36专业公共卫生机构223033236342133095.97其他机构3582334453-1370-3.82合计660121470152204140066.27

注：数据来源于《中国卫生和计划生育统计年鉴》[4-5]

另外，病床在不同等级医院中的使用率差异较大，一直以来，三级医院的病床使用率最高，二级医院次之，一级医院最低。但是需要注意的是，三级医院2015年病床使用率为98.8%，比2014年下降3.0个百分点，是新一轮医改以来病床使用率最低的年份，并且比医改启动前的2008年(100.5%)低；而二级医院的病床使用率(84.1%)和一级医院的病床使用率(58.8%)相较2008年都有所增长，但是相较2014年的使用率(分别为87.9%、60.1%)也都有所下降(见表2)。

表2 我国不同级别医院的病床使用率情况(%)

Table 2 Occupancy rate of beds in hospitals at all levels in China from 2008 to 2015

医院类别2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年三级医院100.5102.5102.9104.2104.5102.9101.898.8二级医院80.184.887.388.790.789.587.984.1一级医院53.654.556.658.960.460.960.158.8

注：数据来源于《中国卫生和计划生育统计年鉴2016》[5]

2 我国与经合组织国家每千人口床位数的比较

在35个经合组织国家中，除去数据缺失的5个国家外，2014年我国每千人口医院床位数(3.62张)，高于英国、瑞典、智利等12个国家，低于韩国、德国、法国等18个国家，处于中等偏下的水平。另外，每千人口医院床位数最低的为墨西哥(1.62张)，最高的为日本(13.20张)。从变化情况来看，2008—2014年，除韩国、德国、波兰及土耳其4个国家外，多数经合组织国家的每千人口床位数呈下降趋势，其中爱尔兰(-9.87%)、芬兰(-6.01%)、拉脱维亚(-5.14%)、丹麦(-4.61%)、冰岛(-3.47%)及英国(-3.26%)等国家平均降幅较大，下降较为明显。同期，我国每千人口医院床位数呈上升趋势，从2.17张增加至3.62张，平均增幅高达8.90%，比增幅处于第二位的韩国(7.07%)高出1.83个百分点，上升趋势明显(见表3)。

3 讨论

3.1 床位设置受医疗卫生体制、医疗服务传统等因素影响 各国医疗卫生机构床位的设置情况受到各自医疗卫生体制、医疗服务传统等多种因素的影响。从经合组织国家的情况来看，实行国家医疗卫生服务体制(NHS)的国家更注重发挥全科医生和基层医疗卫生机构的作用，每千人口医院床位数一般较低；而在中东欧国家和东亚国家，医院在医疗卫生服务体系中发挥主导作用，每千人口医院床位数一般都比较高。

3.2 每千人口床位数的变化受到发展阶段和政策调控的影响 近年来，我国医疗卫生机构床位数的快速增长，主要是因为：一方面，相关政策的影响，包括医疗保障制度、医院管理制度等，如我国现行的按项目付费和以住院费用保障为重点的医保政策，以及部分地区实行与床位数量挂钩的财政补助方式，很大程度上推动了医院通过扩大床位规模来增加收益；另一方面，医疗需求的增加，我国老龄化进程加快、医疗保险覆盖面的不断扩大，导致群众医疗卫生服务需求的迅速增长，客观上推动了医疗机构床位数量的扩张[6]。实际上，由表3数据不难发现，随着经济社会的发展，多数经合组织国家都经历了医疗机构床位数先上升、后下降的过程。例如，美国床位数在1965年左右达到顶峰，此后通过医保支付方式改革，促使医院缩短住院床日数，从而逐步减少床位数；日本床位一直维持在较大规模，2005年以后随着公立医院改革等政策调整，床位规模有所减少；英国通过推行全科医生委托服务制度改革，减少居民住院服务消费，从而减少医院床位数。

表3 我国与经合组织国家每千人口医院床位数比较

Table 3 Number of hospital beds per thousand population in China and the OECD countries from 2008 to 2014

国家2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年平均增幅(%)中国2.172.342.532.753.073.363.628.90澳大利亚3.823.773.783.793.753.74--奥地利7.697.687.657.687.677.657.59-0.22比利时6.576.516.446.356.296.256.23-0.88加拿大2.852.802.792.802.792.72--捷克7.217.147.046.846.666.466.45-1.84丹麦3.573.493.503.13-3.072.69-4.61芬兰6.576.255.855.525.304.874.53-6.01法国6.906.666.436.366.346.296.20-1.77德国8.218.248.258.228.348.288.230.04希腊4.844.934.484.474.454.244.24-2.18匈牙利7.117.147.187.197.007.046.98-0.31冰岛3.933.723.603.293.253.213.18-3.47爱尔兰4.852.832.732.622.552.572.60-9.87意大利3.793.693.643.523.423.31--日本13.7113.6213.5113.4013.3613.3213.20-0.63韩国7.748.218.769.5610.2910.9611.667.07卢森堡5.575.475.375.285.155.054.94-1.98墨西哥1.631.591.591.591.571.621.62-0.10荷兰4.704.66------新西兰-2.412.752.822.832.782.75-挪威4.644.524.304.193.973.863.84-3.10波兰6.626.656.616.636.636.616.630.03葡萄牙3.393.373.373.373.413.393.32-0.35斯洛伐克6.596.546.466.055.915.805.79-2.13西班牙3.203.163.123.052.992.962.97-1.24瑞典2.812.762.732.712.622.592.54-1.67瑞士5.215.104.974.874.804.684.58-2.13土耳其2.352.402.522.532.662.652.682.21英国3.333.262.932.882.812.762.73-3.26美国3.133.083.052.972.932.89--智利2.282.272.042.222.172.162.11-1.28爱沙尼亚5.635.375.275.365.535.015.01-1.93以色列3.303.193.163.143.103.093.08-1.14斯洛文尼亚4.744.604.574.624.544.554.54-0.72拉脱维亚7.776.745.685.885.895.805.66-5.14

注：基础数据来源于《中国卫生和计划生育统计年鉴》和经合组织网站；平均增幅一列数据为笔者计算得出；-表示数据缺失

3.3 对我国分级诊疗制度建设的启示 “十三五”医改规划提出，到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医新秩序，关键在于推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，重点要控制三级医院床位数的过快增长，推行日间手术，提高三级医院床位使用率，同时提升基层医疗卫生服务能力，适当增加基层医疗卫生机构床位数，进一步降低县域外就诊率。此外，通过改革医保支付方式、开展医疗联合体建设、推行家庭医生签约服务等措施，引导医疗卫生资源合理配置与平衡分布。

3.3.1 合理配置床位资源，充分发挥基层医疗卫生机构的作用 大医院过度主导医疗资源配置以及垄断大而全服务的供给，是阻碍分级诊疗推进的制度性障碍之一[7]。从我国与经合组织国家每千人口床位规模的平均水平对比，以及结合我国居民医疗卫生服务需求的增长情况来看，我国医疗卫生机构床位总量有进一步增加的空间。但需要注意的是，表1数据显示我国医院床位数规模在不断扩大的同时，其使用率却在降低，即医院床位扩张速度超过了实际需求的增长速度。因此，建议在增加医疗卫生机构床位数时，应摆脱以医院为中心进行医疗服务体系制度建设的传统思维[8]，重点控制医院尤其是三级医院床位数规模，考虑适当增加基层医疗卫生机构的床位数。在这一过程中，要注意做好区域卫生规划，准确把握人均床位分布与床位资源增速的关系，结合地区与医疗机构所承担的服务人口量的增减[9]，科学确定不同级别、类型的医疗机构的适度规模，改善各级各类医疗卫生机构床位分布不均的问题，合理控制床位总量和每千人口床位数，提高资源利用效率并降低服务成本[10]。

3.3.2 加强医疗机构间协作，提升基层医疗卫生机构服务能力 目前，基层医疗卫生机构服务能力不足且水平较低，无法有效满足群众医疗服务需求，是引起高级别医院规模扩张的又一重要原因。在短时间内无法提升基层医务人员技术能力和水平的情况下，建议积极采取医联体、医共体或医疗集团等形式，通过构建相关主体之间新的利益共享机制，加强不同级别医疗机构之间的分工协作，重点是发挥高级别医院对基层医疗卫生机构的技术指导和帮扶带教作用，逐步提高基层医疗卫生机构自身服务水平和服务质量。例如，安徽省天长市打造出由市级医院、县域内的乡镇卫生院和村卫生室构成的医共体模式。在这一协作模式下，不仅医疗资源得到合理配置，而且基层医疗卫生机构服务能力和水平得到快速提升，群众就能够享受低成本、高质量的医疗服务。加强医疗卫生机构之间的分工协作，提升基层医疗卫生机构服务能力，减少居民对高级别医院的过度依赖，从而有效解决基层医疗卫生机构“接不住”的问题。

3.3.3 大力推进家庭医生签约服务，发挥其健康守门人作用 推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗的重要基础和关键环节。建立家庭医生签约服务制度，充分发挥家庭医生“健康守门人”的作用，有利于正确引导群众看病就医，避免患者盲目涌向高级别医院。同时，通过家庭医生提供的综合服务，可以增强群众疾病预防意识，并提高基本医疗和基本公共卫生服务的可及性，保障群众在基层能够解决基本诊疗问题，从而减少群众对于住院服务的利用。因此，建议采取有效的激励措施，大力推进家庭医生签约服务。例如，江苏大丰市通过设立家庭医生服务模式创新专项补助经费，大力提升签约服务履约率、续约率和家庭医生定点就诊率，并将基本公共卫生服务项目融入签约服务内容之中，保证签约对象能够享受到综合、连续、协同的基本医疗和公共卫生服务，有效推进分级诊疗制度建设的同时，更好地满足了群众健康保障需求。

3.3.4 加快医保支付方式改革，加快形成医疗服务新秩序 国际经验表明，不同的医保支付方式对医疗服务供方和需方都有着不同的引导作用。例如，传统的按项目付费，作为最为典型的后付制，虽然具有费用补偿精确的优点，但是却存在着严重的供方诱导需求的缺陷，容易出现医院或医生故意延长住院时间的情况，从而导致医院床位长期被占据，形成医院床位不足的假象，进一步引发医院盲目扩张规模。因此，建议加快医保支付方式由后付制向预付制转变，如积极推行按病种、按人头等费用支付方式，突出体现医务人员的劳务价值。通过改变医保支付方式，有利于增强医疗机构控制成本的内在动力，促使其通过缩短平均住院日来提高医疗机构床位的使用效率[11]，主动下放简单疾病和康复期患者到基层医疗卫生机构。同时，加大参保人员在基层医疗卫生机构就诊和康复的医保待遇水平，引导群众在基层首诊。通过医保支付方式的改革，有利于减少医院床位数的盲目扩张，还有利于形成医疗服务新秩序，消除分级诊疗推进过程中的大医院“不愿放”的障碍。

作者贡献：范玉改负责本文的数据收集、撰写及修改审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：闫行敏)

Data of Hospital Beds in China Versus OECD Countries and Its Enlightenment to the Construction of China′s Hierarchical Medical System

FANYu-gai

Guang′anmenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100053，China

China is ranking at the top of the world in both the population scale and the economic aggregate.With the sustainable growth of population and economy, keeping the number of hospital beds being matched with the population growth and economic development by reasonable control of the number of beds and improvement of the occupancy rate of beds in hospitals at all levels, has become an important part of the deep reform in China′s health system.Based on reviewing the relevant literature and comparatively analyzing the data of hospital beds in China versus OECD countries, we put forward a series of suggestions, such as specially controlling the excessive growth in the number of beds in tertiary hospitals, reforming the medical insurance payment mode, developing family doctor signing services and advancing the capabilities of services delivered by grassroots medical institutions, in order to provide a reference for the reasonable allocation and balanced distribution of health resources, significant improvement of the construction of hierarchical medical system, by which, the problem of "difficult and expensive to access to medical services" can be alleviated and the waste in medical and health resources can be reduced as much as possible.

Number of hospital beds；Occupancy rate of hospital beds；Hierarchical medical system；Health resources；OECD countries

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.003

2017-03-10；

2017-07-12)

100053 北京市，中国医学科学院广安门医院