温阳除痹汤治疗类风湿关节炎临床疗效及对TNF-α、IL-37水平的影响

向诗非 ,何艳霞

1.湖北民族学院附属民大医院风湿免疫科(恩施 445000),2.湖北民族学院医学院(恩施445000)

温阳除痹汤治疗类风湿关节炎临床疗效及对TNF-α、IL-37水平的影响

向诗非1,何艳霞2

1.湖北民族学院附属民大医院风湿免疫科(恩施 445000),2.湖北民族学院医学院(恩施445000)

目的：探讨温阳除痹汤治疗类风湿关节炎的临床疗效及对患者血清肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-37(IL-37)、血沉(ESR)等指标水平的影响。方法：将112例阳虚寒凝型类风湿关节炎患者纳入研究并分组，对照组55例患者采用甲氨蝶呤片及布洛芬片口服治疗，观察组57例患者则联合中药温阳除痹汤治疗。比较两组患者临床疗效及药物不良反应情况。结果：治疗后，两组患者肿胀关节个数、晨僵时间、关节压痛个数均降低，但观察组数值更低(P<0.05)；患者血清TNF-a、IL-37、ESR等炎症指标均降低，但观察组改善更显著(P<0.05)；对照组总有效率78.18%(43/55)，观察组为96.50%(55/57)，总有效率更高(P<0.05)；两组不良反应以胃肠道表现、皮肤瘙痒、肝功能异常为主，对照组总发生率16.36%(9/55)，观察组3.51%(2/57)，低于对照组(P<0.05)。结论：温阳除痹汤治疗类风湿关节炎的疗效显著，可更好地改善炎症反应，安全可靠。

类风湿性关节炎是一种以肢体小关节疼痛肿胀、晨僵为主要表现的疾病。本病以滑膜炎为基本病理改变，炎症刺激下可引起关节腔纤维及肉芽组织增生，疾病日久可致关节畸形[1]。本病隶属于“痹症”范畴，我们联合温阳除痹汤效果显著,现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 将2012年7月至2017年1月于我院确诊的112例阳虚寒凝型类风湿关节炎患者纳入研究，依据随机数据表法分组。对照组55例中男性21例，女性34例；年龄25～70岁，平均年龄(42.75±9.67)岁；病程6～92个月，病程平均(38.52±6.87)个月。观察组57例中男性23例，女34例；年龄26～73岁，平均年龄(43.02±9.84)岁；病程7～95个月，病程平均(38.47±6.89)个月。组间比较显示，两组一般情况无显著差异，P>0.05。活动性类风湿关节炎诊断标准[2]应符合其中4项:①晨僵时间60min以上；②静息状态下存在中等程度疼痛；③压痛的关节≥5个；④肿胀的关节个数≥3个；⑤ESR不低于28mm/h。中医阳虚寒凝证型标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]：关节疼痛，肿胀，僵硬不适，畏寒肢冷，遇寒加重，舌淡苔白,舌体增大，脉沉细。

2 治疗方法 对照组采用布洛芬片(国药准字H44025286)20 mg/次，2次/d。甲氨蝶呤(国药准字H31020644)7.5 mg/周。观察组：联合温阳除痹汤治疗，方由熟地黄、黄芪各30 g，鹿角胶、附子、骨碎补、地龙、肉桂、杜仲、牛膝、丹参、当归、川芎、木瓜、伸筋草各15 g，红花、麻黄各9 g，甘草5 g组成，并随症加减。乏力纳差者加党参30 g，关节冷痛明显者加制川乌10 g，大便溏薄者加补骨脂15 g，小便清长者加益智仁、乌药各15 g。所有药物由中药房提供并按照标准化煎煮法进行代煎，1剂/d，150 ml/次，2次/d，3个月为1疗程。

3 观察指标 比较两组患者治疗前后肿胀关节个数、晨僵时间、关节压痛个数改善情况；比较两组患者血清TNF-a、IL-37等炎症因子及ESR等指标改善情况，清晨空腹采集6 ml肘静脉血，采用1500r/min的速度行离心处理，持续10 min，血清分离结束后采用ELISA法检测，试剂由芬兰Oiron公司提供，均为同一批次；比较两组临床疗效差异。临床治愈：经治疗患者的晨僵时间缩短至15 min以下，已无关节痛、压痛及关节肿胀，ESR水平降低至正常；显效：治疗后患者关节痛及压痛数、关节肿胀数、关节晨僵时间、握力等指标改善幅度超过50.00%，血沉水平降幅超过50%；有效：上述6项中至少4项改善50%以上；无效：经治疗后患者症状体征均未改善[4]；比较两组不良反应情况。

4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料肿胀关节个数、晨僵时间、关节疼痛个数及各项炎症指标，符合正态分布，两组比较用t检验。计数资料中的疗效及不良反应用卡方检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组炎症指标比较 治疗前炎症指标具可比性(P>0.05)；治疗后，患者IL-37、TNF-a、ESR水平降低，差异显著(P<0.05)；治疗后观察组IL-37、TNF-a、ESR水平更低(P<0.05),见表1。

表1 两组炎症指标改善情况

注：与治疗前比较,△P<0.05；组间比较,▲P<0.05

2 两组关节症状改善情况比较 治疗后，患者肿胀关节个数、关节压痛个数、晨僵时间均降低，差异显著(P<0.05)；组间比较显示，观察组各项指标均更低(P<0.05)，见表2。

表2 两组关节症状改善情况比较

注：与治疗前比较,△P<0.05；组间比较,▲P<0.05

3 两组临床疗效比较 对照组临床治愈18例，显效13例，有效12例，无效12例，总有效率78.18%。观察组治愈21例，显效18例，有效16例，无效2例，总有效率为96.50%，高于对照组(χ2=8.579，P<0.05)。

4 不良反应 两组不良反应以胃肠道表现、皮肤瘙痒、肝功能异常为主，但均轻，未经药物干预而缓解。其中对照组共发生9例，恶心呕吐5例，肝功能异常2例，皮肤瘙痒2例，总发生率16.36%(9/55)；观察组共发生2例，其中恶心呕吐1例，肝功能异常1例，总发生率3.51%(2/57)，低于对照组(χ2=5.222，P<0.05)。

讨 论

本病隶属于“历节风”、“痹症”范畴，中医认为患者正气不足，关节局部卫外不固，导致风寒湿邪侵袭所致。早期疾病性质较单纯，但风寒邪气日久不去可郁久化热，引起关节红肿；寒性收引，可影响关节部位气机运行，导致瘀血内生；湿性粘滞，日久不去可聚而为痰，痰瘀共存则可引起关节畸形。但我们发现，临床上不少患者可表现为阳虚寒凝证，可能与寒邪日久损伤阳气或失治误治，擅用苦寒药物所致。可见，风寒湿侵袭是本病的重要病机，但阳虚寒凝证却是疾病发展的必然趋势。观察组联合温阳除痹汤治疗，方中鹿角胶、附子、肉桂、杜仲合用共奏温肾助阳，补益精血功效；阳虚日久可影响阴液生成，故以熟地黄滋补肾阴，同时熟地黄与温阳之品合用以阴中求阳，可使阳气化生有源；阳气亏虚多是气虚的进一步发展，因此温阳的同时应强调益气的重要性，方中黄芪补益肺脾，固护脾土，使气血生化充足，从而滋养先天；久病多瘀，故以川芎、红花、丹参活血化瘀；瘀血不去可影响气血化生，故以当归养血和血、化瘀止痛；麻黄发散风寒，与温阳药物合用既可加强散寒之力，又可避免发散过度进一步损伤阳气；木瓜、伸筋草祛湿通络止痛；甘草调和药性，全方共奏温阳散寒、通络止痛功效。观察组联合温阳除痹汤治疗效果显著，患者肿胀关节个数、晨僵时间、关节压痛个数均降低更显著，且总有效率更高。

近年来炎症因子水平失衡与本病的关系已得到证实，研究表明患者滑膜组织中含有大量由干扰素、IL-2、TNF-α、IL-8等细胞因子，在炎症反应中发挥着重要作用[5]。IL-37是在2000年首次被发现，由12条β链组成，是机体内重要的先天炎症免疫抑制剂，在炎症反应时可显著升高[6]。有学者认为IL-37对炎症具有负反馈抑制作用，而此与IL-10表达无关。TNF-α在RA中的成纤维样滑膜细胞的增殖、炎症因子调控中起着不可忽视的影响，可通过多途径介导引起患者的骨损伤及破坏。结果显示，观察组TNF-a、IL-37、ESR等炎症指标均改善更显著。两组不良反应以胃肠道表现、皮肤瘙痒、肝功能异常为主，但观察组更低，我们认为可能与中药辨证治疗后机体阴阳得到调和有关。

[1] 周 平.甲氨蝶呤联合来氟米特治疗类风湿关节炎患者临床疗效及安全性[J].中国老年学杂志,2014,34(9):5717-5718.

[2] 中华医学会风湿病学分会.类风湿性关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(4):265-269.

[3] 国家食品药品监督管理总局.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:115．

[4] 张晓玉.来氟米特联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的临床疗效观察[J].中国现代医生,2015,53(2):85-87.

[5] 李 雯,訾铁营. 痹痛灵冲剂治疗类风湿关节炎寒湿阻络证及对炎性细胞因子的作用研究[J]. 陕西中医,2016,37(5):547-549.

[6] 霍爱鑫. 肿瘤坏死因子拮抗剂联合甲氨蝶呤治疗活动期中重度类风湿关节炎56例对比观察[J]. 陕西医学杂志,2015,44(9):1209-1211.

(收稿：2017-04-12)

关节炎,类风湿/中医药疗法 甲氨蝶呤/治疗应用 @温阳除痹汤

R593.22

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.08.028