重症监护病房多重耐药感染情况及综合干预对策

温艺超?谢富华?陈伟燕

[摘要] 目的 观察分析重症监护病房（ICU）多重耐药感染的临床特点，以探讨防控ICU多重耐药感染的综合干预对策。 方法 回顾性分析2012年1月～2015年12月于我院治疗的288例ICU多重耐药感染患者的临床资料，分析多重耐药菌的检出率及分布情况。 结果 2012～2015年我院共发生感染882例，其中多重耐药菌感染288例，占比32.65%，多重耐药菌感染发生率在这4年呈逐年上升趋势。288例患者共分离307株多重耐药菌，其中革兰氏阴性菌214株，占比69.71%，革兰氏阳性菌88株，占比28.66%。其中以鲍曼不动杆菌最多，占比27.04%，其次铜绿假单胞菌，占比14.66%。多重耐药菌感染部位以下呼吸道为主，占比53.13%，其次是泌尿系统，占比12.15%。 结论 ICU多重耐药感染发生率呈逐年增加趋势，应当采取积极有效的综合干预对策控制和预防其传播。

[关键词] 重症监护病房；多重耐药感染；综合干预对策

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）14-158-04

Multiple drug resistance in intensive care unit and comprehensive intervention measures

WEN Yichao XIE Fuhua CHEN Weiyan

Department of Critical Medicine，The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical characteristics of multiple drug-resistant infections in intensive care unit（ICU），and to explore the comprehensive intervention measures of ICU multi-drug infection. Methods The clinical data of 288 cases with ICU multidrug resistance in our hospital from January 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed.The detection rate and distribution of multiple drug-resistant bacteria were analyzed. Results There were 882 cases of infection in our hospital from 2012 to 2015，including 288 cases of multidrug resistance occupied 32.65% of total，the incidence of multiple drug-resistant infections increased year by year in those four years.307 strains of multiple drug-resistant bacteria were isolated from 288 patients，among them including 214 strains of gram-negative bacteria with percentage of 69.71%，88 strains of gram-positive bacteria with percentage of 28.66%.Among them，baumanii was the most with percentage of 27.04%，followed by pseudomonas aeruginosa，with percentage of 14.66%.Most of multiple drug-resistant happened in lower respiratory tract with percentage of 53.13%，followed by the urinary system with percentage of 12.15%. Conclusion The incidence of ICU multiple drug infection is increasing year by year.Positive and effective comprehensive intervention measures should be taken to control and prevent its spreading.

[Key words] Intensive care unit； Multiple drug resistance； Comprehensive intervention measures

近年來，随着多种广谱抗生素的广泛应用，多重耐药感染发生率不断升高，已成为当前医院防控的重点和难点[1]。重症监护病房（ICU）作为危急重症病人的集中区，多数患者基础条件差，机体免疫能力低下，侵入性手术操作频繁且需接受大量抗菌药物治疗，因此在ICU患者中多重耐药感染尤为严重，已成为ICU患者死亡的高危因素[2]。因此，如何通过综合干预对策降低ICU患者多重耐药感染的发生并控制其传播和爆发已成为学者们研究的重点课题。本次研究对我院2012～2015年期间

收治的ICU多重耐药感染患者288例进行调查研究，并分析其感染特点和综合干预对策，以期为临床实践提供有效依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为我院于2012年1月～2015年12月期间接收的288例ICU多重耐药感染患者，纳入标准：（1）均符合《医院感染诊断标准（试行）》中诊断标准[3]；（2）经药敏结果判断对≥3类抗菌药物耐药；（3）患者依从性良好，临床资料齐全；（4）患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）住院时间<48h者；（2）合并严重肝肾功能不全、心肺功能不全、恶性肿瘤、自身免疫型疾病、精神障碍、消化道器质性疾病者；（3）哺乳或妊娠期女性；（4）ICU前确诊为多重耐药感染。其中男154例，女134例，年龄18～71岁，平均（49.5±10.2）岁，病种构成：急性脑梗死99例，重型肺炎64例，消化道穿孔43例，脑出血35例，重型颅脑外伤25例，胆道感染14例，炎症反应综合征8例。所有标本均来自于患者的血液、痰液、中段尿液、伤口分泌物等。

1.2 调查方法

应用我院自主设计的《医院感染病例登记表》，由我院感染管理科专职人员采集患者基本信息及多重耐药感染信息。感染管理科专职人员每日通过预警系统获取数据，包括多重耐药菌感染菌株、部位等，并与实验室数据进行比对录入，及时跟进ICU患者资料，对感染多重耐药感染的人数进行确定，定期对数据统计反馈。

所有标本的采集以及细菌的培养和鉴定均严格按照《全国临床检验操作规程》[4]进行操作。细菌种类的鉴定根据VITEK-AMS系统进行菌株的鉴定，以同名患者同个部位取的标本所培养出的同类细菌为同一株菌，不作重复计算。药敏试验采用VITEK-2全自动细菌分析仪（法国生物梅里埃公司）。质控菌株分别为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、阴沟肠杆菌029M、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.3 观察指标

统计2012～2015年期间我院ICU多重耐药菌感染患者例数，分析288例ICU多重耐药菌感染患者菌种分离情况以及感染部位。

2 结果

2.1 2012 ～ 2015年ICU多重耐药菌感染趋势

2012～2015年期间，我院ICU共发生感染882例，其中多重耐药菌感染288例，占比32.65%，2012～2015年期间，我院ICU多重耐药菌感染发生率在这4年呈逐年上升趋势。见表1。

2.2 2012 ～ 2015年ICU重耐药菌分离情况

2012～2015年我院ICU多重耐药菌感染病例288例共分离307株多重耐药菌，其中革兰氏阴性菌214株，占比69.71%，革兰氏阳性菌88株，占比28.66%。其中以鲍曼不动杆菌最多，占比27.04%，其次铜绿假单胞菌，占比14.66%。见表2。

2.3 2012 ～ 2015年ICU多重耐药菌感染部位分布

ICU多重耐藥菌感染部位以下呼吸道为主，占比53.13%，其次是泌尿系统，占比12.15%。见表3。

3 讨论

3.1 多重耐药菌感染趋势分析

研究资料显示，2012～2015年期间，我院ICU多重耐药菌感染发生率不断上升，占医院感染总数的比例由30.35%上升至35.12%。分析其主要原因有：（1）医护人员对多重耐药感染防控意识不强。（2）广谱抗菌药物的不合理使用[5]。（3）医护人员未严格执行无菌操作规程。（4）病房管理欠缺，未对进入病房的护理人员、探视人员、保洁人员等进行管理，限制其进入时间[6]。（5）日益频繁的侵入性操作。（6）医院基础设施建设不够，如隔离病房不够、护患比例较低[7]。

3.2 多重耐药菌分离情况分析

本次研究显示，2012～2015年我院288例ICU多重耐药菌感染患者共分离307株多重耐药菌，其中革兰氏阴性杆菌214株，占比69.71%，远高于革兰氏阳性球菌和其它病菌。革兰氏阳性球菌虽占比不高，但是其在多重耐药感染中愈发多见，呈现逐年增加的趋势[8-9]。在本次分离的菌种中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌多于其他菌种。鲍曼不动杆菌近年来在ICU中较为常见，该菌在患者病房中广泛存在，清除难度大，应当及时引起重视[10]。

3.3 多重耐药菌感染部位分布分析

多重耐药菌感染部位分布特点显著：ICU多重耐药菌感染部位以下呼吸道为主，占比53.13%，其次是泌尿系统，占比12.15%。分析其主要原因有：（1）上呼吸道感染多为病毒性感染，且多重耐药感染的上呼吸道感染会进一步蔓延成下呼吸道感染[11]。（2）对于需要机械通气的患者，其呼吸道处于开放状态且呼吸系统免疫功能较低，易受到多种耐药菌感染，另外患者往往需要使用大量的抗菌药物[12]。（3）皮肤软组织易受外界的影响，是金黄色葡萄球菌感染较多的部位[13]。

3.4 综合干预对策

3.4.1 提高防控意识 医院内部制定培训计划，定期对医护人员开展系统培训，组织学习多重耐药感染的流行病学特点、危险因素、防控措施，提高关于多重耐药感染的专业知识水平，掌握有效的预防和控制措施，增强护理人员对多重耐药感染的防控意识。

3.4.2 执行严格的消毒隔离措施 在发现多重耐药感染的患者后及时采取隔离措施，避免感染的进一步扩散。患者的医疗用品应实行专人专用，避免交叉感染。护理人员在与患者接触过程中，严格执行穿隔离衣，带隔离口罩等措施，并定期对病房消毒处理[14-15]。对患者使用的设备、物品每日进行清洁消毒。患者产生的生活垃圾及医用垃圾君采用医用垃圾袋进行封装并处理。对于多重耐药菌患者首选单间隔离，在感染患者病死或出院后，对其病房进行彻底消毒处理。

3.4.3 规范无菌操作 医护人员严格执行无菌操作规程，特别是在进行放置引流管、气管切开、深静脉置管、留置尿管、气管插管等医疗操作时，遵行严格的无菌操作规程[16-17]。

3.4.4 建立健全监测制度 加强多重耐药菌、抗菌药物耐药模式及其敏感性的监测，特别是对使用广谱抗生素较多的患者、新收治的重症患者、免疫功能低下患者进行检测，对发现多重耐药感染的患者时及时隔离，防止院内交叉感染，同时根据监测结果合理用药，尽量减少抗生素的使用[18-19]。

3.4.5 合理使用抗菌药物 加强抗菌药物的监督管理，保证抗菌药物科学、合理地使用。建立抗菌药物管理体系和抗菌药物使用审核制度[20]。临床医生应根据多重耐药菌分析资料正确合理使用抗菌药物。倡导医务工作人员加强自身责任意识，防止抗菌药物滥用，减少多重耐药菌的产生。同时医院各职能部门加大奖惩力度，规范抗菌药物的使用，积极增加送检率[21]。

3.4.6 加强手卫生管理 提高医务人员对手卫生的依从性，配备感应式洗手设施和速干手消毒剂，要求医务工作人员在接触病人前后、接触病人使用的物品、采取无菌操作前和处理患者使用的物品及其排泄物后均应执行“七步洗手法”，阻断传播途径[22-23]。

3.4.7 加强病房管理 病房合理布局并定期通风和清洁，对患者接触的物品和设备表面消毒，加强对保洁人员、探视人员的管理，尽量限制探视，严格规定探视时间。

综上所述，ICU是多重耐药感染的高发科室，面对当前日益严重的多重耐药菌感染，提高医护人员的防控意识，掌握多重耐药菌的种类和分布情况，加强医护人员的培训和管理，严格执行无菌操作规程和隔离消毒管理是有效预防和控制ICU多重耐药感染的必要途径，在对ICU患者进行监测时，应细化管理，及时查找薄弱阶段，有效减少多重耐药菌感染的发生，确保医疗安全。

[参考文献]

[1] Lee H，Park JY，Lee T，et al.Intermediate risk of multidrug-resistant organisms in patients who admitted intensive care unit with healthcare-associated pneumonia[J].Korean J Intern Med，2016，31（3）：525-534.

[2] 刘璐璐，牟作峰，杨会香，等.重症监护病房多重耐药菌感染的现状及综合干预对策[J].护理研究，2015，22（2）：144-147.

[3] 刘彩红，李福琴，刘盛楠，等.综合干预措施可降低重症监护病房多重耐药菌医院感染发病率[J].中国感染控制杂志，2015，14（8）：553-556.

[4] 刘帆，刘逸文，郑勇，等.神经科重症监护病房医院感染多重耐药菌及综合干预效果[J].中国感染控制杂志，2016，15（2）：117-119.

[5] 梅雪飞，荚恒敏，张亮，等.综合干预措施对ICU患者呼吸道多重耐药菌感染/定植的防控效果[J].中国感染控制杂志，2016，15（3）：176-178.

[6] 刘仕莲，王燮辞，赵思阳.综合干预对ICU患者多重耐药菌感染的防控效果[J].预防医学情报杂志，2016，32（11）：1230-1233.

[7] 彭寒玲，王秀珍，严向明，等.儿童重症监护病房多重耐药菌感染的危险因素分析与护理对策[J].护理研究，2015，54（22）：2807-2809.

[8] 顾克菊，沈永红，等.实施主动筛查防控重症监护病房多重耐药菌传播流行[J].中国感染控制杂志，2016，15（6）：401-404.

[9] 李梅玲，黃洁，赵昱瑾，等.重症监护病房多重耐药菌交叉感染降阶梯防控策略的临床应用研究[J].中国感染与化疗杂志，2015，15（6）：552-556.

[10] Biderman P，Bugaevsky Y，Ben-Zvi H，et al.Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections in lung transplant patients in the cardiothoracic intensive care unit[J].Clin Transplant，2015，29（9）：756-762.

[11] 花静，王进，汤红芳，等.某医院多重耐药菌感染目标性监测和干预措施[J].中国消毒学杂志，2015，32（9）：882-883.

[12] 吕宇，向钱，魏道琼，等.神经外科重症监护病房多重耐药菌季节性分布特点的探讨[J].华西医学，2016，32 （3）：403-408.

[13] 刘冲，苏建荣，闫东辉，等.重症监护病房多重耐药鲍曼不动杆菌感染及耐药性分析[J].中华检验医学杂志，2015，38（1）：55-58.

[14] 许新玲，王春香，梁华，等.某综合医院住院患者感染多重耐药菌的监测与干预措施[J].中国消毒学杂志，2016，33（9）：871-873.

[15] 刘惠芬，倪玉娥，谷欣，等.重症监护病房医务人员鼻腔带菌及其耐药性[J].中国感染控制杂志，2016，15（3）：189-191.

[16] 李凌竹，冷应蓉，查筑红，等.某医院重症监护病房多重耐药菌目标监测结果分析[J].中国消毒学杂志，2016，33（5）：441-442.

[17] 邓乃梅，王虹，王锦，等.ICU医院感染前瞻性监测与集束干预效果观察[J].中国消毒学杂志，2015，32（10）：994-996.

[18] 陈燕达，刘婷.重症监护病房多重耐药菌主动筛查及定植与感染状况调查分析[J].实用临床医药杂志，2016，20（11）：187-188.

[19] Fowler LH，Lee S.Antibiotic Trends Amid Multidrug-Resistant Gram-Negative Infections in Intensive Care Units[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2017，29（1）：111-118.

[20] 谢朝云，熊芸，孙静，等.新生儿重症监护病房多重耐药菌感染危险因素logistic回归分析[J].临床儿科杂志，2016，34（9）：641-644.

[21] 温德良，李智博，温艺超，等.重症监护病房脑卒中相关性肺炎多重耐药菌感染的危险因素及病原学分析[J].实用医学杂志，2016，32（13）：2178-2181.

[22] 李丹.综合ICU多重耐药菌感染监测分析与干预[J].中国医药导报，2015，65（11）：160-164.

[23] 冯燕，田永明，蔡琳.重症医学科加强预防多重耐药菌患者的护理干预前后对比[J].华西医学，2016，15（7）：1277-1281.

（收稿日期：2017-04-07）