中心静脉导管相关性血流感染病原学及危险因素分析

段会妮，姚少维

（第四军医大学附属西京医院，西安 710032）

中心静脉导管相关性血流感染病原学及危险因素分析

段会妮，姚少维

（第四军医大学附属西京医院，西安 710032）

中心静脉导管相关性血流感染；病原学；护理

中心静脉置管是将中心静脉导管（central venous catheter，CVC）经皮穿刺置入颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉等管径较粗、血流速度快且流量大的中心静脉，以减少药物刺激所致化学性静脉炎的发生；同时还可减少长期输液反复穿刺给患者带来的痛苦，有助于降低患者由于反复穿刺而发生机械性静脉炎的几率，对外周静脉可起到良好的保护作用，在重症监护病房中已被广泛应用［1］。但与其相关的感染问题也随之日渐突出。中心静脉导管相关性血流感染（central venous catheter-associated blood stream infections，（CVC-BSI）定义为中心静脉置管的患者在置管期间发生菌血症或真菌血症，且有着感染的临床表征（发热、恶寒、低血压等），同时排除由于其他导管外感染源所引发的置管感染［2］。大量研究表明，我国重症病房区域，中心静脉导管相关性感染几率约为1.3例次／千天，而在重症病房区域，中心静脉导管相关感染的发生率已经高达5.6例次／千天；其中，中心静脉导管相关性血流感染发生率为 2.9～11.3例次／千天［3］。中心静脉导管相关性血流感染已成为严重威胁患者生命健康的院内感染因素，不仅延长了患者的住院时间、增加了治疗费用和患者的病死率，同时也成为最具有潜在威胁的感染因素。此次研究通过回顾性分析CVC-BSI发生的危险因素及不同病区感染差异和药敏情况，以期为降低临床静脉导管感染率、提高护理安全和护理质量提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾分析2015年5月—2016年5月期间在第四军医大学附属西京医院急诊ICU病区内置入中心静脉导管的1 433例患者的临床资料。其中，男871例，女562例，平均年龄（42.47±3.28）岁；中心静脉导管平均留置时间为（29.48±7.49）d；置管部位：颈内静脉置管349例，肘正中静脉置管321例，股静脉置管376例，锁骨下静脉置管387例。1 433例患者中，神经系统疾病患者387例、呼吸系统疾病患者473例、循环系统疾病患者289例、消化系统疾病患者104例、泌尿系统疾病患者107例、其他情况患者73例。根据中心静脉导管相关性血流感染诊断标准，共23例患者出现感染。纳入标准：经临床病理确诊为中心静脉导管相关血流感染，且同意进行病原菌培养的患者；同意进行导管尖端培养的拔管患者；符合我国重症医学分会制定的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》中关于中心静脉置管相关血流感染诊断标准的患者［4］；由于发生导管相关血流感染、导管功能障碍计划拔管的患者。研究通过按年龄、性别、置管季节、置管部位、穿刺次数、置管时长、导管是否移动、是否合并糖尿病等进行分层分析，探讨中心静脉导管血流感染的影响因素。

1.2 资料收集方法 由科室科研护士通过FileMaker系统收集患者资料，包括一般情况、置管原因、置管季节、导管留置时长、置管部位、有无导管移动情况（导管进出穿刺点＞0.5 cm但未脱出）、导管种类、固定方法、导管维护周期、置管时穿刺次数，以及治疗过程、患者有无其他基础疾病等。对出现全身或者局部感染征象的中心静脉置管患者，抽取其外周血样本进行病原菌培养，同时采集其所使用的静脉导管尖端部位的样本进行病原菌培养与分析。对于血液样本以及导管尖端样本病原菌检测相同，且可确定为中心静脉导管相关性血流感染的患者，需对其病原菌种类进行观察记录，同时进行常用抗菌药物药敏实验。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 17.0进行统计学分析，分层分析中感染率的比较采用χ2检验进行统计分析，P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 中心静脉导管相关性血流感染发生情况 1 433例患者导管留置总时长为50 177个导管日，共计有311例发生中心静脉导管感染情况，感染率为21.7%。其中，中心静脉导管相关性血流感染23例，感染率为1.61%。23例患者中，原发性感染19例，继发性感染4例。出现血流感染患者平均导管留置时间为（46.56±11.37）d，未感染患者平均留置时间为（32.36±8.26）d。

2.2 中心静脉导管血流感染相关因素的分层分析见表1。

2.3 抗生素应用情况 23例患者中，有17例（占73.91%）患者在感染前使用过抗菌类药物，其中又有10例（占58.85%）患者连续应用抗菌类药物超过7 d。应用单一抗菌药物治疗的患者12例，应用过两种或两种以上抗菌药物联合治疗的患者5例。应用抗生素药物治疗的患者多为经验性预防用药，所使用药物为临床中常用的头孢类、咪唑类以及喹诺酮类等抗菌药物。2.4 病原菌种类构成情况 对23例CVC-BSI患者进行病原菌培养分离实验，共计分离出病原菌27株。见表2。

3 讨论

3.1 中心静脉导管相关性血流感染危险因素分析

3.1.1 置管部位 研究结果显示，不同置管部位CVC-BSI发生率并无显著差异。但有研究认为，置管部位也是导致中心静脉导管相关性血流感染的风险因素之一。有研究报道，感染发生较高的置管部位是股静脉，其次为颈内静脉和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早［5］。

表1 中心静脉导管血流感染组与非感染组患者一般资料比较

表2 CVC相关性血流感染患者病原菌构成情况（株，n＝27）

3.1.2 导管留置时间 目前，对于导管留置安全时间并没有统一的标准，留置时间太短将造成医疗资源的极大浪费，但留置时间延长，导管相关性血流感染发生率显著增加［6］。此次研究以21 d为分界线，对患者导管留置时间与感染风险间的关系进行分析后发现，若患者导管留置时间超过21 d时，其发生中心静脉导管相关性血流感染的几率明显增高（P＜0.05）。此结果与夏雷等［7］的报道相似。分析其原因，可能由于患者导管留置24～48 h以后，血液中的纤维蛋白、血清蛋白沉集并包裹大量的病原体，对病原体起到良好的隔离作用，随着导管留置时间的增长，病原菌大量繁殖，当其数量达到一定量时，可释放入血液中引起菌血症和感染等临床症状［8］。

3.1.3 导管情况 有研究表明，导管的附加装置数量、导管型号均与CVC-BSI的发生有着密切的关系，当导管附加装置个数越多、导管型号越大时，中心静脉导管相关性血流感染发生的几率越高［9］。

3.1.4 基础疾病 研究结果表明，合并糖尿病的患者发生CVC-BSI的风险明显高于未合并糖尿病的患者（P＜0.05）。可能由于机体处于高血糖状态时，白细胞的粘附、趋化、吞噬作用明显下降，对细菌的杀伤能力降低而造成患者免疫系统受损，进而严重降低了患者的机体免疫能力，感染发生的可能性明显提高［10］。

3.1.5 抗菌药物使用 抗菌药物的使用与CVC-BSI的发生具有显著相关性［11］。当患者长期应用广谱抗生素进行预防性治疗时，可导致其体内的正常菌群活性受到抑制，发生菌群失调，极易合并真菌感染。此次研究中，发生感染的患者中抗生素使用率达73.91%。

3.1.6 穿刺次数 结果显示，多次穿刺置管的患者较一次穿刺置管患者的 CVC-BSI发生率更高（P＜0.05）。有研究认为，局部位置反复多次穿刺是中心静脉导管相关性血流感染发生的独立因素之一［12］。反复穿刺可导致局部组织抵抗能力以及组织修复能力明显下降。因此，当同一部位穿刺3次均失败时，应更换穿刺部位，否则将极大地增加感染发生率，条件允许时可在超声引导下进行穿刺。

3.1.7 其他 研究结果显示，导管的移动是CVC-BSI发生的独立预测因素之一。导管移位表明导管已经脱离了相对的无菌区，脱离的导管会受到致病菌的污染，所以其感染率会上升。而置管季节所引起的感染发生率差异并无统计学意义，究其原因，可能与医院或家庭环境中夏天多有空调、冬天有供暖，使微生物的生长受季节影响很小等有关。

3.2 中心静脉导管相关性血流感染病原菌特点 目前国内外对于中心静脉导管相关性血流感染主要病原菌的菌种及所占比例的报道各不相同，大部分报道［13-14］认为以革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌）为主，也有革兰氏阴性菌。此次研究结果显示，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌所占比例分别为62.96%和29.63%，病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌感染为主。随着国家卫生监督部门监管的加强，近年来广谱抗生素滥用情况有一定好转，但真菌感染占医院内血行感染的比例日益提高，有报道显示，近年来真菌感染已占院内感染比例的近30%［1］。其主要由于广谱抗生素使用可导致机体正常菌群活性受到抑制，出现菌群失调等情况，继发了二重感染，使得真菌大量定植。

4 小结

随着中心静脉置管在临床应用的增多，CVC-BSI已成为常见的医疗相关性感染，并大大增加了其相关的病死率、并发症以及医疗费用；而恰当的预防策略能够显著降低CVC-BSI的发生率。因此，医护人员应从自身出发，持续地接受相关教育及培训，严格依从规范中所有要求，认真执行每一项措施，依靠循证医学的证据，使导管相关性血流感染实现可防、可控、可治，力争将感染发生率降至最低；另一方面，新的医疗设备和技术也为预防CVC-BSI提供了物质基础。尽管目前已积累了较多有效的预防和治疗导管相关性血流感染的经验和证据，但要实现导管相关性血流感染“零容忍”的目标，仍有许多问题有待进一步阐明和解决。

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（本文编辑：裴 艳）

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1009-8399（2017）04-0084-03

2016-03-23

段会妮（1984—），女，主管护师，本科，主要从事消化内科临床护理工作。

姚少维（1983—），女，主管护师，本科，主要从事消化内科临床护理工作。