他汀类药物的“神通”

施仲伟

现代医学已经证实，以低密度脂蛋白胆固醇增高为主要表现的高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病，包括缺血性脑卒中，外周动脉疾病，冠心病引起的心绞痛、心肌梗死等病症的重要危险因素，因此降低低密度脂蛋白胆固醇值已成为治疗的基本共识，而能有效降低这个危险因素的就是大名鼎鼎的他汀类药物（以下简称他汀）。

他汀使用，抓住预防关键期

一级预防——将心脑血管事件扼杀在“摇篮”里

还未发生过心脑血管危险事件，但已合并有高血压、高血脂、糖尿病或是有吸烟、肥胖和家族史的高危人群，建议提前开始服用他汀，以预防危险事件的发生。这听起来似乎和老百姓传统的观念相悖，既然没病，为何吃药？

医学上把“需要进行他汀一级预防”的对象称为“高危人群”，对高危人群来说，危险因素的个数越多，发生心脑血管事件的可能性就越大，情况越是高危，服用他汀获益的概率也就越大，即越早治疗越好，这个结论在动物实验方面已经得到了证实。科学家人为地在实验鼠体内创造或是去除某些致病基因，让一些老鼠在出生时就具有很高的胆固醇，且在短时间内生成斑块，堵住血管；而另一些老鼠直到其生命终结，胆固醇依旧维持在很低的水平，这些老鼠极少发生心脑血管事件。这就说明如果从出生就开始有意识地控制血脂水平，那么其动脉几乎一辈子都可能不出现问题。据统计，如果一个人在40岁以后从生活和药物方面开始进行干预，那么他余生得心脑血管疾病的可能性就降低30%；如果从出生就开始干预，那么此概率要相应降低60%，因此使用他汀的时间越早，越有好处，尤其针对高危人群。

二级预防——双管齐下，殊途同归

二级预防是针对已经发生过心脑血管危险事件的人群，为避免再次发生此类事件而进行的各种干预。在此方面，他汀亦有两大贡献。

他汀让“受体警察”工作更高效 肝脏表面有一种物质，叫做“低密度脂蛋白胆固醇受体”。当低密度脂蛋白在血液中循环，经过肝脏时，此受体有一种自动识别血液中胆固醇的能力，一旦发现血液中胆固醇过高，就会主动出击，把“坏胆固醇”抓起来带进肝脏，押送到肝脏的溶酶体里。溶酶体就像一个可怕的“地狱”，将“坏分子”毫不留情地溶解击溃。任务完成后，低密度脂蛋白胆固醇受体这个“尽职的警察”则返回肝脏，继续保卫，继续抓捕，一旦发现坏的胆固醇就再次抓进监狱，让其“粉身碎骨”，循环往复，乐此不疲，这个“好警察”也因此被授予“清道夫”的美誉。

他汀能抑制肝脏自身的胆固醇合成，使肝脏内的胆固醇浓度降低。浓度降低会刺激“受体警察”，让这个“警察”的功力更强，工作效率更高，不断把更多的坏胆固醇抓到肝脏细胞里，让溶酶体来惩罚“坏分子”，以此降低血液中的胆固醇水平，减少对动脉壁的损害，也减少了斑块的生成。

他汀让斑块更稳定 胆固醇沉积在血管壁后形成的斑块，受到外力作用可能会破裂，斑块一破裂，血管被堵住，若造成堵塞区域心脏组织的血液供应急剧减少或中断，就会发生严重后果。一个发炎的斑块相较没有发炎的斑块，破裂发生的概率更高，他汀的第二大贡献便是减轻细胞里的炎症，使斑块趋向稳定，不易破裂。

他汀还可以使“动脉粥样”这一部分烂糟糟的斑块内成分转变成固体，这个形成固体的过程，在医学上称之为“钙化”，他汀有使“烂稀粥”变“凝固体”的作用，也能使斑块趋向稳定。总而言之，不管是减少炎症，还是使其钙化，或其他更多机制都能帮助减少发生心脑血管危险事件。

血脂降不下来，别怪他汀

医学上常用强度来分类他汀，如高强度的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等，中等强度的辛伐他汀以及某些弱效他汀，目前弱效他汀已经逐渐被淘汰。

很多患者诉说血胆固醇降不下来，认为是药物强度不够，所用剂量不到位，强行让他汀“背了黑锅”。其实这很大程度上是由于患者自身依从性较差，没有好好服用，三天打魚两天晒网，这样即使是再好的药物也无济于事。另外，服用他汀的同时，必须加强饮食控制、体育锻炼和戒烟、减肥，才能事半功倍。

如果在正常服药的情况下，血脂还是难以降低，可以选择调大剂量、换用高强度的他汀或联合用药来增强效果，目前还有很多新药在海外上市。但不管怎样，自我生活干预和按时服药才是重中之重。

（作者每周四上午有专家门诊）