MRI与彩色超声联用应用对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断价值

林华兰++++++蓝柳冰++++++钟静

[摘要]目的 對比磁共振（MRI）与彩色超声联用或单独应用在凶险型前置胎盘合并胎盘植入诊断中的应用价值。方法 选取2010年10月～2015年10月梅州市人民医院收治的70例疑为凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者作为研究对象，均行经阴道超声检查及MRI检查，产后手术病理结果作为“金标准”，对比MRI单独使用、MRI联合彩色超声对凶险型前置胎盘合并胎盘植入诊断的敏感性、特异性及准确度。结果 58例经病理检查诊断为凶险型前置胎盘合并胎盘植入，MRI单独使用对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断符合率为75.86%（49/70），MRI与彩色超声联用为93.10%（64/70），MRI与彩色超声联用检查对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断符合率显著高于MRI单独应用（χ2=10.324，P=0.001）。MRI单独使用对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断敏感性、特异性分别为75.86%（44/58）、41.67%（5/12）；MRI与彩色超声联用分别为93.10%（54/58）、83.33%（10/12），MRI与彩色超声联用诊断敏感性、特异性均显著高于MRI单独使用（χ2=6.576、4.444，P=0.010、0.045）。结论 在凶险型前置胎盘合并胎盘植入的临床诊断中，MRI与彩色超声联用，结合声像图特征、临床表现、病史等进行综合分析，有助于降低误诊率，避免发生大出血、子宫破裂等严重后果

[关键词]凶险型前置胎盘；胎盘植入；MRI；彩色超声；诊断

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）07（a）-0100-03

Diagnostic value of the application of MRI combined with color ultrasound or MRI alone in diagnosis of the dangerous type of placenta previa complicated with placenta accreta

LIN Hua-lan LAN Liu-bing ZHONG Jing

Department of Obstetrics，the People′s Hospital of Meizhou，Guangdong Province，Meizhou 514031，China

[Abstract]Objective To compare the application value of MRI combined with color ultrasound or MRI alone in diagnosis of the dangerous type of placenta previa complicated with placenta accretes.Methods Seventy suspected cases of pernicious placenta previa complicated with placenta accrete in Meizhou People′s Hospital from October 2010 to October 2015 were selected as the research object，all of whom were examined by ultrasound and MRI in vagina.The pathological results of postpartum surgery were used as a "gold standard".The diagnostic sensitivity，specificity and accuracy of using MRI alone and MRI combined with color Doppler ultrasound in diagnosis of the dangerous type of placenta previa complicated with placenta accreta.Results 58 cases were confirmed by pathological examination in the diagnosis of pernicious placenta previa complicated with placenta accrete.The coincidence rate of using MRI alone in diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta was 75.86% （49/70）.But the coincidence rate of MRI combined with color ultrasound in diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta was significantly higher than that of MRI alone （χ2=10.324，P=0.001）.The diagnostic sensitivity and specificity rates of using MRI alone in diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta were 75.86% （44/58），41.67% （5/12）.But diagnostic sensitivity and specificity rates of using MRI combined with color ultrasound in diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta were 93.10% （54/58），83.33% （10/12） respectively，which were significantly higher than those by using MRI alone （χ2=6.576，4.444，P=0.010，0.045）.Conclusion Using MRI combined with ultrasound and comprehensive analysis of characteristics of ultrasonography，clinical manifestations and medical history in the clinical diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta is helpful to reduce the misdiagnosis rate and avoid the occurrence of bleeding，uterine rupture and other serious consequences.

[Key words]Placenta previa；Placenta implantation；MRI；Color Doppler ultrasound；Diagnosis

凶险型前置胎盘是一种较为常见的异位妊娠类型，指的是孕妇既往有剖宫产史，此次胎盘穿透子宫下段剖宫产术后瘢痕处的微小缝隙前置，在瘢痕处着床、生长的妊娠现象，常伴有植入性胎盘症状发生[1-3]。近年来，随着临床剖宫产率的不断升高，凶险型前置胎盘合并胎盘植入的临床发病率也呈现了逐年上升趋势，而其发生可引起阴道大量出血，尤其是容易被误诊为宫内妊娠，盲目地行人工流产术，更会增加孕妇发生致命性大出血、子宫破裂及死亡的风险[4-5]。目前，临床已对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断、治疗引起了高度重视，本研究通过对比磁共振（MRI）与彩色超声联用或单独应用在其诊断中的应用价值，旨在为提高孕妇生存概率提供依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年10月～2015年10月我院收治的70例疑为凶险型前置胎盘合并胎盘植入的患者作为研究对象，患者年龄22～36岁，平均（28.6±6.2）岁，本次妊娠距离上次剖宫产1～10年，平均（4.6±2.2）年。本组患者均有停经史，血β-HCG、尿HCG水平升高表现。有早孕反应18例，停经后有不规则阴道流血42例，其中伴有下腹疼痛者37例，20例仅有下腹痛症状，20例无任何症状。

1.2方法

所有研究对象均行经阴道超声检查及MRI检查，产后手术病理结果作为“金标准”（既往剖宫产史、此次妊娠为前置胎盘，附着于子宫瘢痕部位，用手取出胎盘困难需要锐性分离，剥落面出血量大不能控制，病理检查子宫肌层见胎盘绒毛组织），对比MRI单独使用、MRI联合彩色超声对凶险型前置胎盘合并胎盘植入诊断敏感度、特异度及诊断符合率。敏感度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%，特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%，诊断符合率=（真阳性人数+真阴性人数）/总例数×100%。

经阴道超声检查：仪器选用Mindray公司生产的DC-8型、DC-7型彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5.0～7.5 MHz，腹部探头频率3.5 MHz。检查前，嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位。检查前在探头上套上避孕套，并涂抹少量耦合剂，然后将探头插入患者阴道中，在横切面和纵切面下获得子宫的清晰图像，观察、测量胎盘的位置及其与宫颈内口的关系。确定为凶险性前置胎盘者，要进一步观察胎盘的覆盖区域、回声及血流情况等。超声检查诊断前置胎盘标准参照《现代妇产科超声诊断学》，并根据大小不一胎盘漩涡、“瑞士芝士状”胎盘与子宫肌层界限等征象判断为胎盘植入。

MRI诊断检查方法：仪器为Magnetom Avanto 1.5T全身磁共振扫描仪（德国西门子公司），孕妇取仰卧位，在平静呼吸状态下以胎盘为中心进行轴位、矢状位、冠状位T1WI序列（TR 450～600 ms，TE 14 ms）、T2WI序列（TR 2500～6000 ms，TE 100 ms）、DWI序列（TR 5000 ms，TE 65 ms）扫描。采用双盲法由2名高年资影像科医生使用Advantage Windows图像处理工作站（4.2版）进行诊断，根据胎盘与子宫肌层分界不清、胎盘内信号不均等征象判断为胎盘植入。

1.3统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 MRI与彩色超声联用或单独应用对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断符合率的比较

70例患者经术后病理检查有58例确诊为凶险型前置胎盘合并胎盘植入，12例未合并胎盘植入。MRI单独使用对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断符合率为75.86%（49/70），MRI与彩色超声联用的诊断符合率为93.10%（64/70），MRI与彩色超声联用检查对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断符合率显著高于MRI单独应用（χ2=10.324，P=0.001）。

2.2 MRI与彩色超声联用或单独应用对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断效能比较

MRI单独使用对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断敏感性、特异性分别为75.86%（44/58）、75.00%（9/12）；MRI与彩色超声联用对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断敏感性、特异性分别为93.10%（54/58）、83.33%（10/12）。MRI与彩色超声联用诊断敏感性、特异性均显著高于MRI单独使用（χ2=6.576、4.444，P=0.010、0.045）（表1、2）。

3討论

凶险型前置胎盘是剖宫产术的一种远期并发症，流行病学调查显示，其在我国孕产妇中的发病率高达（2～3）/100人次[6]，由于子宫峡部的肌纤维不够丰富，再加上存在手术瘢痕，合并胎盘植入的凶险型前置胎盘孕妇行人工流产术就很容易引发不可控的大出血。而从子宫解剖学结构上来看，子宫下段剖宫产切口位于子宫峡部，子宫峡部在非妊娠状态下的长度在1 cm左右，此处的肌层组织较少，收缩力相对较差，所以一旦发生出血，止血将十分困难，孕妇容易出现死亡。要避免凶险型前置胎盘合并胎盘植入造成严重后果，早期诊断是关键。

研究提示[7]，凶险型前置胎盘合并胎盘植入早期临床症状不明显，或者表现为少量无痛性阴道出血症状、中度腹痛等无特异性症状，本组患者就诊时，42例停经后有不规则阴道流血，伴有下腹疼痛者37例，20例仅有下腹痛症状，20例无任何症状，进一步提示临床症状诊断局限性，而对于无任何临床表现的孕妇，临床极易误诊而行刮宫术，从而增加患者大出血及子宫切除风险。临床若能尽早诊断，并及时采取有效的措施终止妊娠，能够有效地避免子宫破裂、大出血、子宫切除等风险[8]。临床诊断凶险型前置胎盘合并胎盘植入主要通过患者的临床表现、病史、影像学检查结果来进行综合判定，其中彩超、MRI是临最常用的影像学手段，而超声检查以其准确率高、经济性好、操作简单等优势成为诊断凶险型前置胎盘合并胎盘植入最基本的影像学手段，但是其假阴性较高导致诊断准确率较低，MRI组织分辨率相对较高，统计资料显示MRI对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断敏感性可达到80%左右[9-11]。有学者提出[12-13]，要减少误诊率，还应联合应用超声与MRI检查，因为经超声能够更好地观察子宫全貌，同时还能测量出膀胱与孕囊间的准确距离，而MRI能够更好评价微血管内血液动力学变化，将两种方法联合使用，可弥补相互不足之处。本次研究结果显示MRI与彩色超声联用对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断符合、诊断敏感性及特异性均显著高于MRI单独应用。这一结果与文献报道相符[14]，可见联合应用超声与MRI确实能有效提高诊断准确性。与经腹超声检查相比，经阴道超声检查能够较好地排除肠道气体、肥胖、体位对图像显示的影响，能够更清楚地显示子宫颈和子宫下段情况，清楚地观察到孕囊与子宫下段、子宫及宫腔的位置关系[15]，因此，本研究选择经阴道超声。

综上所述，在凶险型前置胎盘合并胎盘植入的临床诊断中，MRI与彩色超声联用，结合声像图特征，以及临床表现、病史等进行综合分析，有助于降低误诊率，避免发生大出血、子宫破裂等严重后果。

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（收稿日期：2017-03-15 本文编辑：任 念）