医疗保险中医生道德风险控制研究—基于K MR W声誉模型

于微微，徐斌

1.滨州医学院公共卫生与管理学院，山东烟台 264003；2.滨州医学院资产管理处，山东烟台 264003

医疗保险中医生道德风险控制研究—基于K MR W声誉模型

于微微1，徐斌2

1.滨州医学院公共卫生与管理学院，山东烟台 264003；2.滨州医学院资产管理处，山东烟台 264003

该文从薪酬激励、医生声誉、监督管理机制3个方面分析了医疗保险运行过程中医生道德风险的影响因素，在介绍KMRW声誉模型原理的基础上，利用KMRW声誉模型对医疗保险中存在的医生道德风险规避问题进行了分析与探讨，并从体现声誉价值的薪酬改革、建立医生声誉记录与评价机制、建立有效监督管理机制等方面提出控制医疗保险中医生道德风险发生的方法与途径。

医疗保险；医生道德风险；KMRW声誉模型

医疗保险（以下简称医保）中医生道德风险是指在医保运行过程中，医生为了追求自身利益而损害医保参保患者、医保基金等利益，加重医疗资源负担等行为。本文利用KMRW模型从声誉激励角度对医生道德风险进行博弈分，在此基础上，对医保医生道德风险的防控进行探讨。

1 医疗保险中医生道德风险影响因素

1.1 薪酬激励

医生的薪酬可以分为两部分：正常工作而获得的医院发放的工资及奖金福利等正常收益以及医生因开展不必要医疗行为而额外获得的额外收益，医疗保险中医生道德风险的产生动机与后者负相关。

1.2 医生声誉

声誉即声望名誉。根据声誉信息理论，声誉具有信息效应，在各利益相关者之间传播与交流，形成声誉信息网络，可以有效地限制信息的不真实与扭曲，抑制因信息不对称而造成的道德风险问题[1]，其与医生道德风险产生动机负相关。

1.3 监督管理机制

医保运行过程中，医生的医疗行为受到医院、医保管理部门等相关机构的监督和管理，也接受社会公众、患者等其他方面的监督。监督管理机制健全，则能够及时发现医生的不道德风险行为，科学完善的监督管理机制将有效控制医生道德风险行为的发生。

2 基于KMRW声誉模型的医生道德风险规避分析

2.1 KMRW声誉模型原理

克瑞普斯、米尔格罗姆、罗伯茨和威尔逊的声誉模型对有限重复博弈中信誉效应（即合作现象）做出了很好的解释，提出参与人对其他参与人支付函数或战略空间的不完全信息对均衡结果有重要影响，合作行为在有限次重复博弈中会出现[2]，只要博弈重复次数足够长。参与人是否选择合作主要会出于对自身利益的考虑，如果参与人选择不合作，而对方为合作型，一次交易后参与人的不合作类型就会被识别而无法继续后续交易，获得短期利益而长期收益受损。因此，对于想保持长期交易关系的双方一开始就会致力于树立合作类型的形象，并注重声誉的维护，即使这些声誉的建立与维护短期看来非经济的，但从长期关系所带来的收益补偿却表明良好声誉的建立才是最优的选择[3]。

2.2 博弈双方类型设定

设定博弈双方为医生和医保管理部门。假定医生有合作型和非合作型两种类型，后者存在道德风险。医保管理部门在博弈过程中不知道医生的类型，但可以通过医疗行为来推断医生的类型。医保管理部门也有合作型和不合作型，后者对医生医疗行为进行严格监督。

双方之间的博弈是多阶段的重复博弈。博弈过程中，双方均以自身利益最大化为目的。医保管理部门一旦发现医生存在道德风险，则采取相应惩罚措施，并将结果信息通过声誉信息网络向外传播。

2.3 博弈模型解析

医生的类型用a表示，合作型医生赋值0，不合作型医生赋值1。医生不合作的概率用л表示，лe代表医生道德风险行为的发生概率，医生的单阶段效用函数为（W表示效用水平）：

在单阶段博弈中，不合作类型医生的最优选择是л*=a=1（由解一阶条件得出），即医生为了实现自身利益的最大化很有可能会采取道德风险行为，即一次博弈中，不用考虑声誉对后续的影响，理性的非合作类型医生没有必要维持声誉。

假设博弈重复N阶段，yn为N阶段医生采取规范医疗行为的概率，xn为医保管理部门认为医生采取规范医疗行为的概率；在均衡情况下，yn=xn。那么，如果在N阶段医保管理部门没有发现医生存在道德风险行为，在N+1阶段认为医生采取规范医疗行为的后验概率为。

其中pn是N阶段医生采取规范医疗行为的概率，1是合作型医生选择维持良好声誉的概率。即在N阶段，医生没有进行道德风险行为，那么在N+1阶段医保管理部门认为医生是合作型的概率会上升。反之，如果在N阶段，医生有道德风险行为，进行超额医疗，那么。

也就是说，一旦发现医生出现道德风险行为，医保管理部门就会认为该医生是不合作型的，将会进行一定的处罚甚至与其所在医院解除定点合约。

N-1和N两个阶段模型的解如下：

在最后的N阶段，采取规范医疗行为对于理性医生来说已经没有意义，此时最优选择会是医保管理部门对该阶段医生道德风险的预期判断为此时医生的效用水平为：

在N-1阶段，假定非合作型医生在N-1阶段之前，没有道德风险行为，一直规范行医，那么，pn-1＞0，医保管理部门对非合作型医生的道德风险的预期是：

其中1-pn-1是医生为非合作型的概率，1-xn-1是医保管理部门认为该医生会出现道德风险的概率。

假设贴现因子为δ，仅考虑yn-1=0,1的情况。如果非合作型医生在N-1阶段选择过度医疗，即yn-1=0,лn-1=1，那么pn=0。即在N-1阶段，医保管理部门发现医生的道德风险行为后，会在N-1阶段认为其是非合作型的。给定医保管理部门在N-1阶段对医生出现道德风险的预期为л,非合作型医生在N-1和N两个阶段的总效用为：

如果非合作型医生在N-1阶段选择规范行医（yn-1=1，лn-1=0），则非合作型医生在N-1和N两个阶段的总效用为：

因此，如果下列条件满足，лn-1=0优于лn-1=1：

由KMRW模型可知：医疗保险市场中，当医生与医保管理部门进行多次重复博弈时，前一阶段医生所获得的声誉会对后续阶段的效用产生影响，只有获得医保管理部门的认可与肯定，拥有良好声誉才能带来后续的收益。因此，在最后阶段前，非合作型医生有可能伪装成合作型医生，以利用声誉在博弈最后阶段获得更高效用[4]。

上述KMRW模型分析证明了在不完全信息条件下的有限重复博弈中，利用声誉的信息效应可以一定程度上避免医生对医保患者采取过度医疗行为，抑制其采取道德风险行为。

3 声誉视角下医保中的医生道德风险防范建议

3.1 提高医生正常收益并体现声誉价值

根据KMRW声誉模型，医生的正常收入应达到一个合理的水平，一旦被发现其有道德风险行为将影响其正常收入，通过提高医生道德风险行为成本降低道德风险行为的产生[5]。此外可以通过调整医生薪酬制度，在医生奖金单纯与其所在科室经济效益挂钩的基础上增加体现医生声誉价值的综合指标[5]。

3.2 建立医生声誉记录与评价机制

声誉的传播对医生的收益有着重要的影响，声誉越高获得的收益越大。对医生的声誉评价范围广、类型杂，若想利用声誉信息激励规范行医，需要建立全面连续的医生声誉记录，同时建立一套科学有效的医生声誉评价机制，对医生进行客观的评价。同时通过信息披露与传播机制，公布有道德风险医生的名单。

3.3 建立有效的监督管理机制

根据KMRW声誉模型，声誉传播的外部环境影响着医生的临界贴现因子。因此在加强声誉信息披露与传播的同时，也要加大对医生的监督力度。准确有效的监督与管理制度能够提高道德风险行为被发现的概率，辅以信息公开与适度惩罚，通过建立全过程评价制与责任追究制等方式完善监督管理制度，形成医保管理部门对医生的跟踪监管、行为评价、责任追究的新型管理机制，将减少医生道德风险行为的发生。

[1]张萍，赵佳.声誉传播：公务员道德风险控制的新选择[J].贵州社会科学，2011，260（8）：64-69.

[2]张维迎.博弈论与信息经济学[M].上海：上海人民出版社，1996：373.

[3]KMRW声誉模型[EB/OL].http://wiki.mbalib.com/wiki/.2015/3/2.

[4]张萍，赵佳.声誉效应视角下国有企业道德风险控制研究[J].西安财经学院学报，2014,27（2）：79-84.

[5]徐梦丹.基于代理人市场—声誉模型的医生道德风险治理研究[J].中国卫生事业管理，2014（8）：600-602.

R19

A

1672-5654（2017）07（a）-0156-02

2017-04-01）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.19.156

2013年度山东高校人文社科研究基地-滨州医学院医学人文研究中心课题基于信息公开机制的医生道德风险防范分析（13-rwllkt-013）阶段成果；山东省自然科学基金项目ZR2013FM024基于云计算的山东省县级医院多源医学信息资源共建机制与共享模式研究阶段成果。

于微微（1980-），女，辽宁盘锦人，本科，副教授，研究方向：卫生信息管理。

徐斌（1982-），男，山东商河人,本科，讲师，研究方向：信息经理，E-mail：xb_00111@163.com。