椎弓根钉-椎板钩系统结合植骨治疗青少年腰椎峡部裂

张国富，刘波，顾岳山，王心宽，齐明，孙海波，李华*

(1.北京市通州区中西医结合医院骨科，北京 101100；2.北京积水潭医院脊柱科，北京 100035)

椎弓根钉-椎板钩系统结合植骨治疗青少年腰椎峡部裂

张国富1，刘波2，顾岳山1，王心宽1，齐明1，孙海波1，李华1*

(1.北京市通州区中西医结合医院骨科，北京 101100；2.北京积水潭医院脊柱科，北京 100035)

目的 观察应用椎弓根钉-椎板钩系统结合植骨治疗青少年腰椎峡部裂的临床疗效。方法 回顾自2010年6月至2015年3月，北京积水潭医院脊柱外科应用椎弓根钉-椎板钩系统节段内固定及植骨治疗青少年腰椎峡部裂16例，男性13例，女性3例；年龄14～32岁，平均19.5岁。L46例，L510例。所有患者均主诉有明确的持续6个月以上腰痛。采用后正中入路，暴露双侧椎板及两侧小关节外缘，将峡部裂病灶处的纤维瘢痕组织彻底清除，去除峡部裂骨面残端硬化部分至出血；髂后上脊取骨或病椎椎板取骨行峡部裂局部植骨。安放病椎椎弓根螺钉及椎板钩，放置连杆后将固定系统加压锁紧。分别对患者术前以及末次随访进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。结果 患者术后疼痛症状明显缓解，随访6～24个月，平均14个月。14例峡部裂处已达到骨性愈合，另外2例斜位片可见无透亮线通过。未见骨不连及内固定断裂。末次随访VAS评分(1.78±0.19)分，应用SPSS 13.0中配对t检验进行统计学分析，t=25.29，P=0.00，配对差值95%的可信区间为(6.26～7.41)。结论 对于青少年腰椎峡部裂患者可以采用椎弓根钉-椎板钩系统结合植骨进行峡部固定并修复，避免脊柱融合术。椎弓根钉-椎板钩系统是一种安全、有效的内固定装置。

峡部裂；椎弓根钉-椎板钩系统；内固定

腰椎峡部裂为腰椎一侧或两侧椎弓上下关节突之间的峡部骨质缺损不连续，亦称椎弓峡部裂或峡部不连。该疾病是一种常见的脊柱疾病，在青少年的发病率为3%～7%[1]，是青少年腰痛的常见原因之一。绝大多数患者采取保守治疗后可使症状明显缓解，对于保守治疗无效的青少年患者可考虑手术治疗。笔者回顾性分析了自2010年6月至2015年3月，北京积水潭医院脊柱外科应用椎弓根钉-椎板钩系统节段内固定及植骨治疗青少年腰椎峡部裂16例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共16例患者，男性13例，女性3例；年龄14～32岁，平均19.5岁。其中L46例，L510例。3例有明确的腰部外伤病史。

1.2 临床表现 全部患者均有明显腰部疼痛症状，病史6个月以上，站立或端坐时间久后腰痛症状加重，休息或平卧后可缓解症状；腰痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)术前平均为(8.61±0.13)分。双下肢未出现神经症状，大小便均未见异常。查体：腰椎生理曲度存在或变直，压痛部位可位于单侧、双侧关节突处或棘突旁，腰部屈伸活动轻度受限，双下肢运动、感觉、肌力、反射正常。

1.3 影像学检查 腰椎正侧位及双斜位X线片均示腰椎峡部裂的存在，但不存在椎体滑脱(位移小于等于3 mm)。腰椎CT可见双侧均存在峡部裂。腰椎MRI检查所有患者均未发现腰椎椎间盘退变。

1.4 手术方法 采用全身麻醉，患者取俯卧位。术前透视确定病椎并标记，以病变椎体为中心，取后正中纵切口，显露病椎节段的棘突与椎板。显露椎板、两侧小关节外缘，根据病椎椎板异常活动确定峡部裂部位，显露关节突之间的峡部裂病灶，用刮匙彻底清除峡部裂之间的纤维、增生组织，用高速磨钻去除峡部裂骨端的硬化骨，暴露两端松质骨面至出血，以备植骨融合。按Weinstein定位法于病椎植入椎弓根螺钉，并在病椎的椎板下缘置入椎板钩。取自体髂后上脊骨条或病椎椎板取骨植于峡部断端及峡部周围。选择长短合适的连接杆预弯后放置连接椎弓根螺钉和椎板钩，并同时对峡部断端进行加压使峡部尽量闭合后固定，检查植骨处稳定后冲洗伤口并逐层缝合切口。常规放置负压引流管，术后24～48 h拔出引流管，常规使用抗生素24 h；术后早期可以在腰部支具保护下下地，支具佩戴至术后3个月。

2 结 果

经手术证实本组所有病例的峡部裂均为双侧，在峡部裂的病灶处均可见不同程度的纤维组织及增生组织。未出现与手术相关的并发症。16例患者手术后均明显缓解下腰痛症状，其中13例疼痛症状消失，另3例下腰痛症状轻微存在。所有患者在手术后2～4个月恢复日常生活。随访6～24个月，平均14个月。腰椎双斜位X线片显示内固定位置良好，14例峡部裂处已达到骨性愈合，另外2例斜位片峡部未见透亮线通过。末次随访患者VAS评分为(1.78±0.19)分，差值为(6.83±0.27)分，应用SPSS 13.0对差值进行正态性检验P=0.447，认为差值符合正态性分布，应用配对t检验进行统计学分析，t=25.29，P=0.00，配对差值95%的可信区间为(6.26～7.41)，认为术前和术后的VAS评分具差异有统计学意义。

典型病例为一17岁男性患者，反复腰痛2年。术前X线示L5椎体存在峡部裂，VAS评分8.5分。经保守治疗无效，行椎弓根钉-椎板钩系统内固定结合植骨术治疗，术后正侧位X线片示内固定位置良好，末次随访VAS评分1.5分。手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

腰椎峡部裂是一种较为常见的脊柱疾病。Standaert等[2]研究发现，腰椎峡部裂患者中L5占85%～95%，L4占5%～15%。腰椎的骨性阻挡机制包括：椎弓根、峡部、头侧椎体的下关节突及尾侧椎体的上关节突。腰椎峡部裂的病理基础是峡部缺损断裂。大部分学者[1]认为峡部裂是一种应力骨折或疲劳骨折，通常认为是反复的创伤和重复的应力造成的。当峡部发生断裂后，受累脊柱运动节段的骨性阻挡机制发生破坏，可导致椎体滑脱、不能抵抗脊柱的平移性不稳。由于峡部裂处组织自我修复的失败，导致峡部骨折处形成新生纤维软骨、骨痴样组织，而这些组织中可带有神经末梢，并且充填纤维增生组织于缺损处而形成假关节。该处的神经末梢受到假关节的异常活动刺激从而引起腰痛症状。当峡部缺损处增生的纤维软骨组织较大时，可形成向前的突起，造成椎管或神经根孔的狭窄，走行于其前方的神经根可受到纤维增生组织的压迫或刺激，出现神经根性症状。Elliott[3]认为反复屈曲、旋转和过伸运动易造成腰椎峡部损伤。在一般人群中峡部裂的发病率为4.4%～6%，而在青少年运动员中，尤其是从事跳水、体操等运动员的发病率为16.25%～40.35%。进展性滑脱在青少年时期的腰椎峡部裂患者容易出现，成人后病程趋于稳定，进展可能性小[4]。

对于腰椎峡部裂的治疗，大多数患者是在出现疼痛后才接受治疗，并不进行预防性治疗。目前许多专家赞同应首先考虑非手术治疗，但争议是在峡部裂的具体治疗方法[5]。对于峡部裂性腰痛非手术治疗方法包括卧床休息、腰部支具保护、理疗、局部封闭和腰背肌肉锻炼等。Klein等[6]的一项Meta分析表明：青少年峡部裂患者通过保守治疗峡部虽然只有28%的骨性融合率，但83.9%的患者可达到优良的治疗效果。对于非手术治疗连续6个月以上无效，反复发作，疼痛顽固且影响日常学习和工作者应积极采取手术治疗。

图1 术前正侧位X线片示L5椎体存在峡部裂

图2 术前CT示L5椎体双侧峡部裂

图3 术后正侧位X线片示内固定位置良好

手术的目的是使峡部裂得到骨性愈合，从而恢复椎弓的完整性和稳定性，恢复下腰椎的正常解剖结构[7]。由于青少年期间多数峡部裂患者还未出现明显的椎间盘退变及腰椎滑脱，一般也极少出现因压迫、刺激等引起的腰椎神经根性症状，故不需要采取椎管减压等处理。青少年峡部裂患者根据其发病特点选择手术方式，可以采用单纯植骨融合、内固定、内固定植骨融合相结合等节段内修补峡部裂的手术方法[8]。目前相关文献报道其效果大多数良好，峡部裂的骨性愈合率可达80%～90%[9-10]。治疗峡部裂的传统手术方法有原位峡部植骨融合加术后石膏床制动，其是通过直接切除峡部裂处的纤维增生组织，并行植骨融合对峡部进行直接的修复重建，但患者术后需长期卧床[11]。节段内固定的传统方法有Buck关节突螺钉技术，其采用切除峡部纤维增生组织、植骨于峡部断端处，再通过1枚螺钉自下关节突斜向上方经峡部固定至上关节突内。当螺钉固定时通过峡部裂处，造成峡部裂断端间植骨量减少，导致融合率降低、螺钉断裂风险的存在，同时也因椎板过于薄、峡部窄细限制了该术式的应用。而Hefi钩螺钉技术是使螺钉仅进入上关节突，由于力量有限，易发生松动、断裂，造成假关节率增高。Scott双侧横突一棘突钢丝捆绑法，因其手术操作需要暴露横突后将钢丝绕过横突进行捆绑，造成手术部位深在、操作困难、创伤大。这三种节段内固定的传统技术均存在较明显的局限性。目前单纯腰椎峡部裂通过应用计算机辅助微创脊柱外科技术，结合经椎板拉力螺钉峡部固定植骨治疗也取得了很好的疗效，但手术技术要求较高，亦有螺钉断裂等风险[12]。

椎弓根钉-椎板钩系统修补峡部裂的优势是固定范围局限在单节脊椎，为节段内固定，不影响椎体间的节段关节和关节突关节，使脊柱活动度得到了保留，避免了融合手术造成的并发症，并且由于其病变的峡部为固定力点集中处，增加了内固定的稳定性，提高了峡部植骨的融合率。生物力学实验结果表明，其固定效果确切[13]。由于椎弓根钉-椎板钩系统不侵占峡部植骨区域，使植骨面充分，植骨量充足，手术操作过程中在峡部植骨完成后用合拢器对椎弓根螺钉和椎板钩进行加压，可使移植的松质骨与峡部裂两侧新鲜骨面充分接触，尽量闭合峡部，提高了峡部裂植骨处的融合率，同时椎板钩与椎板下缘帖服更紧密，降低脱钩率。由于内植物承受较小的应力，即使峡部未得到骨性愈合仍能保证峡部的稳定性。对于老年骨质疏松性峡部裂患者，若疼痛症状明显，严重影响生活质量，可应用骨水泥螺钉来增加内固定稳定性，防止内固定失败。

通过对本组患者治疗结果分析，椎弓根钉-椎板钩系统具有操作简单、固定牢固、植骨融合率高、腰痛缓解明显、并发症少的优点。因其脊柱节段内固定，避免了椎间盘、关节突关节的破坏，保留了脊柱的活动度，不会导致相邻节段的退变加速，可以有效治疗腰痛并预防腰椎滑脱，是一种治疗峡部裂的理想方法，尤其适用于青少年无明显椎体滑脱和椎间盘突出的峡部裂患者。

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1008-5572(2017)08-0733-03

北京市通州区卫计委科研专项基金资助项目(TWKY-2016-PT-01-08)；*本文通讯作者：李华

R683.2

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2017-03-03

张国富(1983- )，男，主治医师，北京市通州区中西医结合医院骨科，101100。

张国富，刘波，顾岳山，等.椎弓根钉-椎板钩系统结合植骨治疗青少年腰椎峡部裂[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：733-735.