血浆置换治疗伴高胆红素血症的戊型肝炎患者临床疗效初步研究

李 铭，辛克锋，吴兆进，李劲松

·戊型肝炎·

血浆置换治疗伴高胆红素血症的戊型肝炎患者临床疗效初步研究

李 铭，辛克锋，吴兆进，李劲松

目的 探讨行血浆置换（PE）治疗淤胆型戊型肝炎患者的临床疗效。方法 61例淤胆型戊型肝炎患者被随机分为对照组（n=32）和治疗组（n=29）。对照组患者仅接受内科综合治疗，治疗组患者在内科综合治疗的基础上，同时给予血浆置换治疗，观察两组治疗前后 AST、GGT、TBIL、DBIL、ALB、TP、BUN、Cr、TBA、ALP 指标变化及预后。结果 治疗4周后，治疗组患者有效率达到96.6%，显著高于对照组的62.5%（P＜0.05）；治疗组患者血清TBIL、AST和GGT水平分别为（73.4±52.）μmol/L、（75.9±58.4）U/L和（48.6±19.0）U/L，均显著低于对照组的【（166.3±81.2.）μmol/L、（147.8±47.0）U/L 和（150.8±68.5）U/L，P＜0.05】；两组患者肾功能指标无显著变化；在治疗期间，治疗组所有患者均完成治疗，无死亡病例，而对照组有2例放弃治疗，自动出院，另死亡1例；在107次血浆置换治疗过程中，9例次出现过敏性反应，1例出现血压下降，对症处理后恢复。结论 血浆置换是一种有效的人工肝支持系统，能够较快地改善淤胆型戊型肝炎患者的临床症状和高胆红素血症，对后续治疗起到关键作用。

戊型肝炎；胆汁淤积；血浆置换；疗效

戊型肝炎是一种多发于男性中老年的急性传染病，由戊型肝炎病毒（HEV）感染所引起，易引起暴发流行，临床常表现为肝区疼痛、皮肤瘙痒、瘀胆等症状，患者肝功能明显受损[1～3]。近年来，戊型肝炎的发病率和死亡率呈现逐渐上升的趋势。据统计，我国自2004年以来，戊型肝炎患病总数呈上升态势，目前每年约有30万例戊型肝炎患者，死亡人数约占总数的2%。同时每年的发病率以10%左右的速度持续增长，因此已经给患者的家庭和社会带来了巨大的经济压力和负担[4]。高胆红素血症是目前肝病治疗中面对的重大问题之一，胆红素能够自由透过生物膜，易引发细胞组织的毒副作用，易使患者发展成肝衰竭。因此，减少血液中的胆红素的含量，能够达到有效降低肝衰竭患者病死率的效果。血浆置换作为一种人工肝支持系统疗法[5，6]，可以有效地减少血液中胆红素的含量，且成本较低，方法简便，目前已经成为临床上用于治疗重症肝病的重要手段。近几年，我院尝试使用血浆置换技术用于治疗伴高胆红素血症的29例戊型肝炎患者，检测和分析所有患者治疗前后血液生化指标的变化，结果表明，该疗法临床疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月至2016年5月我科收治的戊型肝炎患者61例，男31例，女30例；年龄16～62岁，平均年龄（33.2±7.8）岁。诊断依据2009年中国医师协会感染科医师分会制定的《戊型病毒性肝炎诊疗规范》[7]的标准，综合临床表现、实验室检查、彩超等检查诊断为伴有高胆红素血症。所有患者血清抗HEV-IgM均为阳性。排除标准：①具有较严重的活动性出血、全身感染、呼吸衰竭以及脑水肿患者；②对血浆、蛋白等过敏患者；③先天性疾病患者。将所有患者随机分为对照组和治疗组，两组患者在性别、年龄、肝功能指标等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 给予两组患者内科综合治疗，包括补充人血白蛋白、新鲜血浆和维生素类，调节水、电解质及酸碱平衡。给予还原型谷胱甘肽和甘利欣等药物静脉滴注。治疗组患者在此基础上给予血浆置换疗法，即采用颈内静脉或股静脉插单针双腔管建立体外血液循环血路，使用德国贝朗公司生产的Diapact血液净化仪和意大利贝尔克公司生产的MPS05型血浆分离器，每次置换血浆量2500 ml～3200 ml，血流速度 70～110 mL/min，血浆分离速度控制在 18～25 ml/min，每次治疗时间为 2～3 h，平均2.5 h，间隔1～3 d进行一次。29例患者共接受107例次血浆置换治疗，每人1～6次，平均3.7次。1.3观察指标 分别在治疗前和治疗后4周经外周静脉抽取患者血液4 mL，使用日立7600-020型全自动生化分析仪常规检测血液生化指标TBIL、DBIL、TP、ALB、ALT、AST、GGT、ALP、TBA、BUN、Cr水平。

1.4 疗效判断标准 显效：临床症状消失，肝区疼痛消失，精神恢复，肝功能指标恢复正常；有效：症状有所改善，嗜睡现象减轻；无效：临床症状没有得到任何改善，肝功能没有减轻或加重。

1.5 统计学分析 应用SPSS 15.0软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效情况 经过4周的治疗，治疗组总有效率明显高于对照组，可以看出通过血浆置换疗法后，患者临床症状，肝区疼痛以及乏力、嗜睡症状得到很大的改善，而对照组接受常规治疗后，临床症状的改善效果要比治疗组差（表1）。在治疗期间，治疗组所有患者均完成治疗，无死亡病例，而对照组有2例放弃治疗，自动出院，另死亡1例。

表1 两组疗效 [n（%）]比较

2.2 两组治疗前后肝功能指标的变化 治疗前，两组 患 者 肝 功 能 指 标 TBIL、DBIL、TP、ALB、AST、GGT、ALP和TBA比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，两组患者肝功能指标均有所改善，并且治疗组的改善幅度要明显好于对照组，其中治疗组血清 TBIL、DBIL、AST、GGT、ALP、TBA水平的降低幅度要大于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），两组血清 TP、ALB 相对于治疗前均有所提高，治疗组的升高幅度要明显大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表 2、表 3）。2.3两组患者肾功能指标的比较 在治疗前，两组肾功能指标BUN、Cr水平差异无统计学意义（P＞0.05）。在治疗4周后，两组血清BUN和Cr水平均有所改善，但差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。可以看出，本治疗方法对患者肾功能无明显影响。

表2 两组肝功能指标（±s）变化的比较

表2 两组肝功能指标（±s）变化的比较

与对照组治疗后比，①P＜0.05

例数 TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L） AST（U/L） GGT（U/L）治疗组 治疗前 29 372.1±123.6 366.9±130.2 592.6±238.1 161.9±80.3治疗4 w 73.4±52.1① 37.6±6.2① 75.9±58.4① 48.6±19.0①对照组 治疗前 32 384.5±127.9 346.7±108.3 611.4±229.6 164.3±79.7治疗4 w 166.3±81.2 87.5±12.3 147.8±47.0 150.8±68.5

表 3 两组肝功能指标（±s）变化的比较

表 3 两组肝功能指标（±s）变化的比较

与对照组治疗后比，①P＜0.05

例数 ALP（U/L） TBA（μmol/L） TP（g/L） ALB（g/L）治疗组 治疗前 29 219.8±69.1 187.4±88.2 52.8±17.4 30.2±3.1治疗 4 w 95.3±58.6 53.1±14.8 70.3±15.1① 39.8±5.1①对照组 治疗前 32 221.5±69.7 186.5±87.9 53.2±18.6 30.4±2.9治疗 4 w 131.2±51.6 126.3±42.3 60.2±12.5 32.2±4.2

表4 两组肾功能指标 (±s)变化的比较

表4 两组肾功能指标 (±s)变化的比较

例数 BUN（mmol/L） Cr(μmol/L)治疗组 治疗前 29 4.4±2.5 88.7±26.5治疗4 w 4.2±2.6 83.1±24.8对照组 治疗前 32 4.3±2.4 86.4±25.9治疗4 w 4.4±2.7 85.7±24.2

2.4 不良反应 29例治疗组患者共接受血浆置换治疗107次，在治疗过程中9例次出现过敏性反应，出现皮疹、皮肤瘙痒等症状，经注射葡萄糖酸钙后消退；1例出现血压下降，经减慢血浆置换速度后，血压回升，继续完成了治疗。

3 讨论

戊型肝炎病毒属于单股无包膜RNA病毒，其大小为27～34 nm，在较低温度下不稳定。戊型肝炎病毒分为4个基因型，分别为 HEV-1、HEV-2、HEV-3和HEV-4，其中HEV-1、HEV-2目前仅限于人类，HEV-3和HEV-4除人类外，在猪等哺乳动物中也有发现，在我国主要为HEV-4型。戊型肝炎的潜伏期一般为2～9周，大多呈自限性，肝组织病理学特征主要表现为局灶性肝细胞坏死，淋巴细胞相对较少，肝内胆汁淤积比较显著，肝细胞呈假腺体样变化等[8～11]。该病多发于老年或孕妇，且常重叠其他肝病，加上老年患者的生理功能、免疫功能等不断衰退，发病后常表现为病情重、病程长、并发症多等特征。因此，戊型肝炎被认为是救治难度比较大的消化道传染病[12～14]。目前，除了进行肝脏移植和人工肝治疗外，一些科研工作者也探讨了采用皮质激素等对其治疗。童瑞敏[15]选取42例戊型淤胆型肝炎患者作为研究对象，探讨了间歇使用地塞米松对患者的治疗疗效。结果显示，地塞米松治疗组患者血清ALT和TBA等肝功能指标得到了显著改善，且有效率显著高于常规保肝治疗组。十堰市太和医院的马德强[16]等选取114例淤胆型戊型肝炎患者作为观察对象，探讨了血浆胆红素吸附治疗的临床疗效。结果显示，治疗后患者症状等到明显缓解，且血清TBIL和DBIL显著降低，黄疸消退较快。以上研究说明，应用地塞米松或血浆胆红素吸附治疗均对淤胆型戊型肝炎患者具有较佳的临床疗效，但他们的样本量相对较小，仍需扩大样本量研究。

淤胆型肝炎患者的高胆红素血症突出表现为黄疸深，持续时间长，消除非常缓慢。高胆红素血症可引起一系列病理性改变和多器官损伤，长时间的高胆红素血症可造成肝细胞液化或坏死，肝细胞的大量坏死会导致肝脏组织网状支架塌陷，加重肝损伤。同时，长时间胆汁淤积易导致肝纤维化，甚至形成胆汁性肝硬化[17]，更加难以治疗。有文献报道，肝内胆汁淤积可导致肝细胞凋亡、免疫抑制和内毒素血症，加重病情[18]。尽早采用有效方法，快速降低淤胆型肝炎的高胆红素血症，是阻止肝脏进一步损伤，尽快恢复肝功能的关键环节。血浆置换为比较成熟的人工肝支持治疗方法。血浆置换非选择性地去除肝炎患者的血浆内毒素、胆红素、肿瘤坏死因子、免疫复合物等炎性物质，同时给机体补充了血浆蛋白、凝血因子等生物活性物质，为机体创造一个相对较好的内环境，为临床治疗赢得宝贵的时间[19～21]。

基于以上理论，本研究探讨了血浆置换对淤胆型戊型肝炎患者的临床疗效。本研究中的大部分患者病情急、重，症状明显，所有患者血清TBIL＞170 μmol/L。治疗后，治疗组患者 ALT、AST、GGT、TBIL、DBIL、ALP、TBA 明显降低，TP、ALB、PTA 明显升高，与对照组比较差异显著（P＜0.05），而血浆BUN和Cr水平均无明显变化，与对照组比较，无显著性相差（P＞0.05）。可见，与只接受内科综合治疗的对照组相比，接受血浆置换治疗的患者疗效更加明显，患者肝功能恢复更快。因此，对于戊型肝炎患者，除进行内科综合治疗外，应尽早采用血浆置换治疗，通过降低血浆胆红素水平，而有利于肝细胞的再生。

实施血浆置换存在过敏反应、感染、水钠潴留加重等缺点[22～24]。在治疗初期，通过血浆置换降低的致病介质浓度在治疗过后可能重新升高，因此单次治疗可能难以控制病情进展。本组29例患者在107次血浆置换治疗过程中未出现严重并发症，治疗过程中出现9次过敏性反应，1次血压下降，并发症发生率为9.35%（10/107），以上并发症经对症处理均得到控制。鉴于过敏反应在血浆置换过程中发生率较高，可在治疗前给予抗过敏药物预防，以减少过敏反应的发生。同时本研究中的部分患者黄疸消退较慢，需要联合其他治疗方法，在较长的时间后才能消退黄疸，以巩固临床疗效。

总之，血浆置换是较为有效的治疗戊型肝炎患者的人工肝方法，具有治疗效率高、并发症少等优点。同时应依据患者的病情变化，抓住最佳的治疗时机，做到早诊断早治疗。

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（收稿：2016-10-19）

（本文编辑：陈从新）

Clinical efficacy of p lasm a exchange in treatm ent of patients w ith hepatitis E and hyperbilirubinem ia

Li Ming，Xin Kefeng，Wu Zhaojin，et al.Second People’s Hospital，Fuyang 236015，Anhui Procince

Objective To investigate the clinical efficacy of plasma exchange in treatment of patients with hepatitis E and hyperbilirubinemia.Methods 61 patients with hepatitis E and hyperbilirubinemia were recruited in this study between February 2011 and May 2016，and the patients were divided into two group，with 32 cases receiving conventional treatment and 29 cases receiving plasma exchange（PE）at the base of conventional therapy.The clinical symptoms and serum parameters were measured.Results At the end of four week treatment，the total efficient rate in the PE-treated group was 96.6%，much higher than 62.5% （P<0.05） in the control；serum bilirubin，alanine aminotrasferase and gamma glutamyl transferas levels in the PE group were（73.4±52.）μmol/L，（75.9±58.4）U/L and（48.6±19.0）U/L，much lower than in the control【（166.3±81.2.）μmol/L，（147.8±47.0）U/L and （150.8±68.5） U/L，respectively，P<0.05】；serum renal function tests in the two groups were not significantly changed；all patients completed the PE procedure and survived without death，while three patients in the control died；the side effect including 9 allergic reaction and one hypotension occurred during PE，and all disappeared with appropriate management.Conclusions PE can remarkably decrease blood bilirumin levels and improve clinical symptoms，which might give the chance for further intervention for patients with hepatitis E and hyperbilirubinemia.

Hepatitis E；Hyperbilirubinemia；Plasma exchange；Efficacy

236015安徽省阜阳市第二人民医院

李铭，男，43岁，副主任医师。E-mail:758529109@qq.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.007