鼻内镜手术和柯陆手术治疗真菌性鼻-鼻窦炎的疗效比较及炎症因子分析

褚云锋董红军陶丹丹

鼻内镜手术和柯陆手术治疗真菌性鼻-鼻窦炎的疗效比较及炎症因子分析

褚云锋1董红军1陶丹丹1

目的比较鼻窦镜手术和传统柯陆氏手术治疗真菌性鼻-鼻窦炎的疗效以及术后患者炎症反应的差异。方法取我院2013年12月至2015年12月收治的76例患者作为研究对象，，随机分入鼻内镜手术治疗组（观察组）和传统柯陆氏手术治疗组（对照组），每组38例。其中观察组于鼻窦镜下行Messerklinger手术治疗，对照组行传统CaldwellLuc手术治疗。随访6个月，判断并比较两组手术疗效，检测并比较手术前后炎症细胞因子的变化。结果两组手术总有效率比较无统计学差异（P> 0.05），观察组术后半年内复发率为0%，明显低于对照组的10.53%（P<0.05）。观察组鼻腔黏膜肿胀、涕中带血、局部感染、牙痛、面部疼痛麻木发生率,均显著低于对照组（P<0.05）。两组术后血清IL-4、IL-6、IL-12、Hs-CRP水平均较术前有显著下降（P< 0.01），但观察组下降更为明显（P<0.01）。结论鼻窦镜手术治疗真菌性鼻-鼻窦炎可有效减轻患者术后炎症细胞因子水平，且不良反应明显减轻。

真菌性鼻-鼻窦炎；鼻内镜手术；柯陆氏手术；炎症因子

真菌性鼻窦炎为耳鼻咽喉科常见特异性感染性疾病之一，因病变部位除鼻窦外，常常累及鼻腔，故后又将其称之为真菌性鼻-鼻窦炎[1]。近年来，随着广谱抗生素的广泛使用以及免疫缺陷患者的增多，真菌性鼻-鼻窦炎的发病率有明显上升趋势[2]。在真菌性鼻-鼻窦炎的治疗上，手术是其主要治疗手段之一，以往采取的上颌窦根治术尽管能有效清除病灶，但手术创伤大，并发症多，且术后易复发[3]。而随着内镜技术的不断发展，鼻内镜技术被广泛应用于真菌性鼻-鼻窦炎的手术治疗中[4]。为进一步探讨鼻内镜手术治疗真菌性鼻-鼻窦炎的疗效以及对患者炎症反应及免疫功能的影响，本研究对我院2013年12月~2015年12月收治的真菌性鼻-鼻窦炎患者给予了鼻内镜手术治疗和上颌窦根治术，并进行对比，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

1.1 纳入对象

为我院2013年12月~2015年12月收治的76例真菌性鼻-鼻窦炎患者，纳入标准：①符合真菌性鼻-鼻窦炎中非侵袭性真菌性鼻窦炎的诊断标准[5]，窦腔黏膜与骨壁内无真菌侵犯，术后经病理检查确诊，表现为不同程度的鼻塞、头痛、流脓涕、面颊部肿胀以及嗅觉减退等；②单侧发病，鼻窦CT扫描可见鼻窦不均匀密度升高；③年龄18~75岁，性别不限；④研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 排除标准

①近3个月内急性鼻腔鼻窦感染史；②合并鼻部其他病变如转移癌、原发鼻部肿瘤；③合并全组鼻窦炎以及额窦、蝶窦和重度筛窦病变、窦口鼻道复合体堵塞或有息肉者；④合并急慢性感染、自身免疫性疾病；⑤近1个月内使用过糖皮质激素、免疫制剂等可能对细胞因子及免疫功能产生影响的药物；⑥神经或精神疾病、智力障碍等。患者随机分为入鼻内镜手术治疗组（观察组）和传统柯陆手术治疗组（对照组），每组38例。其中观察组男22例，女16例，年龄19~75岁，平均（48.8±6.7）岁，病程4个月~8年，平均（1.69±1.05）年，左侧20例，右侧18例。对照组男24例，女14例，年龄20~73岁，平均（47.2±8.3）岁，病程3个月~8年，平均（1.57±1.12）年，左侧21例，右侧17例。两组患者资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2 方法

观察组患者行鼻内镜下Messerklinger手术治疗，采用鼻内镜对病灶进行探查，准确定位病灶处，清除鼻窦内真菌团块及黏膜组织，如有必要可行鼻道开窗彻底清除病灶。随后采用生理盐水对鼻腔进行冲洗，采用30°、70°鼻内镜对鼻窦进行检查，确保无残留病变后以膨胀海绵对鼻腔进行填充，并于术后常规抗生素治疗3天，术后2天取出膨胀海绵，于术后3天开始采用生理盐水连续对鼻腔进行1个月冲洗。

对照组患者行CaldwellLuc手术治疗，局部消毒，于尖牙嵴至第二双尖牙采用圆头刀片作一长约2.5cm的横切口，沿着骨壁向上、内部、外部采用扁桃体剥离器对软组织与黏膜全层进行剥离，暴露尖牙窝，并在距梨状孔外侧约0.3cm处用圆凿按照由内到下，由下至外，再由外至上的顺序凿开上颌窦前壁，待窦腔开放后，对病灶范围、性质进行观察，于上颌窦内侧壁前下方做一直径2cm的圆孔，堵塞窦腔，缝合切口并加压包扎。术后常规抗生素治疗3天，并给予生理盐水冲洗鼻腔，连续冲洗1个月。

3 观察指标

①并发症：术后2周内统计两组患者并发症发生情况，包括鼻腔黏膜肿胀、涕中带血、局部感染、牙痛、面部疼痛麻木。其中鼻腔黏膜肿胀指的是黏膜充血肿胀，可伴损伤、鼻阻塞、影响通气；局部感染指的是局部有红、肿、热、痛，或可见脓性分泌物。②复发：对所有患者术后进行半年随访，统计两组复发率。③炎症因子反应：分别于术前、术后3个月采取酶联免疫吸附法（ELISA）检测两组患者血清白介素（IL）-4、IL-6、IL-12、超敏C反应蛋白（Hs-CRP）水平。ELISA试剂盒购自美国公司。

4 疗效评定标准[6]

术后6个月评定疗效。

治愈：临床症状及体征完全消失，术腔上皮化，鼻内镜可见窦口开放良好，脓性分泌物与真菌团块均消失；有效：临床症状及体征有所缓解，窦口开放，窦腔黏膜上皮化，无真菌团块，但仍有脓性分泌物；无效：未达上述标准。总有效率=（治愈+有效）/总病例数×100%。

5 统计分析

采取统计学软件SPSS 20.0处理数据，计数资料采取χ2检验，计量资料采取t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组患者手术疗效比较

两组手术总有效率比较差异无统计学意义（P> 0.05）；观察组术后半年内未见复发，复发率明显低于对照组的10.53%（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者手术疗效比较（n，%）

2两组患者手术并发症比较

观察组鼻腔黏膜肿胀、涕中带血、局部感染、牙痛、面部疼痛麻木发生率均显著低于对照组（P< 0.05）。见表2。

表2 两组患者手术并发症比较（n，%）

3 两组患者手术前后血清炎性因子水平比较

两组术后血清IL-4、IL-6、IL-12、Hs-CRP水平均较术前有显著下降（P<0.01），但观察组下降更为明显（P<0.01）。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清炎性因子水平比较

讨论

真菌性鼻-鼻窦炎为鼻部特异性感染性疾病之一，临床主要表现为鼻塞、流脓涕、涕中带血、恶臭样分泌物等[7]。研究发现[8]，由曲霉菌感染诱发的真菌性鼻-鼻窦炎约占到90%，常见的具有致病性的曲霉菌包括黑曲菌、黄曲菌、烟曲菌，然而具体的发病机制目前尚未完全明确。多数学者认为鼻道窦口引流障碍引起的低氧环境有利于曲霉菌的生长繁殖，鼻窦开口狭窄便于真菌侵入其中，真菌滋生并大量繁殖后可破坏正常的黏膜组织，产生脓液，而局部pH值下降以及潮湿的环境又为真菌提供了良好的生存环境。随着真菌的繁殖，黏膜清除功能逐渐下降，真菌不断积聚并形成真菌球。也有研究认为，长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂也是诱发真菌性鼻-鼻窦炎的重要原因[9]。

目前手术是真菌性鼻-鼻窦炎的主要治疗手段，手术治疗的原则在于彻底清除鼻窦内真菌团块，充分开放窦腔，建立良好的鼻腔鼻窦通气引流[10]。而传统的CaldwellLuc手术尽管能有效清除鼻窦腔内真菌团块，但手术创伤大，术后患者可出现长时间面部疼痛、麻木感，出现牙痛、牙龈痛等，因而给患者带来了极大的痛苦。更重要的是，CaldwellLuc手术无法同时对鼻中隔病变与窦口鼻道复合体进行处理，也无法对多个鼻窦病变进行清除，因而病灶清除很难做到彻底，故术后复发率较高[11]。近年来，随着微创及内镜技术的日益成熟，鼻内镜因具有的独特优势而被广泛应用于真菌性鼻-鼻窦炎的治疗中。鼻内镜手术治疗真菌性鼻-鼻窦炎既微创，又能彻底清除病灶，维持鼻窦引流通畅及通气[12]。鼻内镜手术时，通过内镜的放大作用可使手术视野清晰开阔，手术操作更加精确，因而能有效减少手术创伤，保护鼻腔、鼻窦黏膜及功能不受损害，减少术后并发症的发生，促进术后机体功能的快速恢复[13]。总结起来，鼻内镜手术治疗真菌性鼻-鼻窦炎具有如下优势：①手术创伤小、患者疼痛小、术后恢复快；②病灶清除彻底，手术疗效好，术后极少复发；③术后并发症少，有利于术后恢复。上述优势与鼻内镜手术能保留鼻腔黏膜结构、防止视神经与颈内动脉损伤密切相关。吴李仲[14]的研究显示，鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎的疗效与传统手术比较差异无统计学意义，但鼻内镜手术治疗的患者复发率及不良反应发生率均显著低于传统手术组。由此也表明了鼻内镜手术疗效的确切性与安全性。

本研究通过对比鼻内镜手术与传统上颌窦根治术治疗的疗效可见，两种手术方式取得的近期疗效比较差异无统计学意义，但鼻内镜手术半年内无1例复发，而上颌窦根治术半年内复发率达10.53%，提示鼻内镜手术能彻底清除病灶，防止病灶残留。而通过对比两种手术的并发症可见，鼻内镜术后仅有2例鼻腔黏膜肿胀，1例涕中带血，而传统上颌窦根治术后则出现了多例鼻腔黏膜肿胀、涕中带血、局部感染、牙痛、面部疼痛麻木，各项并发症发生率均显著高于鼻内镜手术。由此可见，鼻内镜手术因术野清晰，微创，可避免对鼻腔、鼻窦正常的解剖功能产生破坏，因而术后并发症发生率明显降低，手术安全性更高。此外，本研究还对比了两种手术方式对患者炎症反应影响，经研究发现，这两种手术方式均能有效减轻炎症反应。杨绿原等[15]的研究指出，IL-4、IL-6、IL-12、Hs-CRP等炎性因子可能参与了真菌性鼻-鼻窦炎的发病过程，真菌性鼻-鼻窦炎患者的免疫功能相对于正常人明显下降，且以细胞免疫功能损伤为主，患者机体内免疫功能下降主要源于T淋巴细胞损伤。本研究中，尽管两组患者术后血清IL-4、IL-6、IL-12、Hs-CRP水平均较术前有显著下降，但鼻内镜手术患者术后IL-4、IL-6、IL-12、Hs-CRP的下降幅度则明显大于传统上颌窦根治术患者。由此可见，鼻内镜手术更有助于真菌性鼻-鼻窦炎术后炎症反应的缓解，促进机体免疫功能的提高。这也与鼻内镜手术创伤小、对机体损伤小密切相关。真菌性鼻-鼻窦炎患者在行手术治疗前存在不同程度的慢性局部炎症反应，在长期慢性炎症刺激的影响下可致鼻黏膜肿胀及骨质增生，引起鼻道气流受限，并加重炎症反应。而鼻内镜手术后可通过彻底清除病灶，改善鼻腔气流分布，缓解窦腔内缺氧状况，进而促进局部炎症缓解。局部炎症反应缓解后，也有助于改善患者的免疫功能。

综上所述，鼻内镜手术治疗真菌性鼻-鼻窦炎疗效好，且手术创伤小，鼻内镜下手术能在彻底切除病变组织的同时，保留鼻腔、鼻窦正常的解剖结构，术后清理方便，易于随时处理鼻腔内存在的问题，因而术后复发率低，值得临床进一步推广应用。

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2 杨欣，蒋代华，莫兰.真菌性鼻-鼻窦炎发病危险因素Logistic回归分析[J].中国医学前沿杂志（电子版），2015,7(5):55-57.

3 刘鲜妮，张瑞永.鼻窦炎汤配合鼻内镜手术治疗非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎疗效观察[J].山东中医杂志,2016, 35(5):399-401.

4 陈福权,许敏,刘晓,等.单侧变应性真菌性鼻窦炎的诊断与治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,27(17)：941-943，947.

5 Uri N,Ronen O,Marshak T,et al.Allergic fungal sinusitis and eosinophilic mucin rhinosinusitis:diagnostic criteria[J].J Laryngol Otol,2013,127(9):867-871.

6 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997，海口）[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：133-134.

7 Gupta K,Saggar K.Analysis of computed tomography features of fungal sinusitis and their correlation with nasal endoscopy and histopathology findings[J].Annals of African Medicine,2014,13(3):119-123.

8 魏玮琦.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎62例疗效分析[J].蚌埠医学院学报，2014，39(7)：915-917.

9 卿丽华.真菌性鼻鼻窦炎发病相关因素及病理分型研究[J].重庆医科大学学报，2013，38（3）：322-325.

10 刘小凤，丁跃明.慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者上颌窦微生物感染的类型对鼻内镜手术近期疗效的影响[J].广东医学，2015，36（2）：227-229.

11 杨绿原，黄江菊，杨敏，等.真菌性鼻-鼻窦炎内镜手术前后主客观评估的应用分析[J].重庆医学，2015，44(16)：2186-2188.

12 邵渊，白艳霞，赵谦.鼻内镜下手术治疗真菌性鼻-鼻窦炎60例[J].陕西医学杂志，2013，42（4）：438-440.

13 王雪松，薛金梅，赵长青，等.初次鼻内镜手术与修正性鼻内镜手术对慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者生活质量的影响[J].中国药物与临床，2013，13（5）：559-561.

14 吴李仲.鼻窦内镜治疗真菌性鼻窦炎效果观察[J].医学综述，2015，21（1）：184-185.

15 杨绿原，黄江菊.两性霉素B联合内镜手术对真菌性鼻-鼻窦炎患者炎症反应及免疫功能的影响[J].中国临床药理学杂志，2016，32（2）：102-104.

（收稿:2016-12-20修回：2017-01-12）

comparision of the effects between endoscopic sinus surgery and CaldwellLu’surgery and the inflammatory factor on patients with fungal rhino-sinustis

CHU Yunfeng,DONG Hongjun,TAO Dandan
Department of Otorhinolaryngology,Traditional Chinese medical hospital of Zhangjiagang city,Zhangjiagang, 215600,China

ObjectiveTo compare the effects of endoscopic sinus surgery and CaldwellLu’surgery and the inflammatory factor on patients with fungal rhino-sinustis.Methods76 patients with fungal rhino-sinustis treated in our hospital from December 2013 to December 2015 were selected.The patients were randomly divided into endoscopic surgery group(observation group)and traditional CaldwellLu’surgery group(control group),38 cases in each group.The Messerklinger surgery treatment was given for the patients in the observation group and the CaldwellLuc surgery treatment was given for the control group.The curative effect of operation,the preoperative and postoperative inflammatory factors in the two groups were compared.ResultsIt showed no significantly difference in the total effective rate of surgery between the two groups(P>0.05).The recurrence rate in half year after surgery was 0%in the observation group which was obviously lower than that in the control group was 10.53%.The incidence of the nasal mucosal swelling, bloody nasal mucus,local infection,toothache,facial pain and numbness was obviously lower than that in the control group(P<0.05). After surgery,the serum IL-4,IL-6,IL-12 and Hs-CRP levels of patients in the two groups decreased significantly(P<0.01),while the observation group decreased more obviously(P<0.01).ConclusionEndoscopic sinus surgery in the treatment of fungal rhinosinustis can effectively reduce the level of postoperative flammatory factor,and significantly reduce adverse reaction.

fungal rhino-sinustis;endoscopic sinus surgery;CaldwellLu’surgery;inflammatory factor

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.008

1 江苏省张家港市中医医院（215600）

褚云锋,主治医师.Email:xsl110512@163.com