基于局部临床解剖及手术学理论的循序渐进方法在耳鼻咽喉头颈外科研究生手术操作学习中的应用探讨

吴静吴开乐刘业海

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基于局部临床解剖及手术学理论的循序渐进方法在耳鼻咽喉头颈外科研究生手术操作学习中的应用探讨

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耳鼻咽喉头颈部上自颅底，下接胸部，涉及听觉、平衡觉、嗅觉、发音、吞咽、呼吸等重要器官，又与颅脑、眼、口腔、胸腔、纵膈等相互毗邻，解剖复杂，耳鼻咽喉头颈外科是一门专业性强、实践性强的学科[1]，其位置深在、结构复杂、难以理解，各三级学科之间手术操作联系性不强，操作风险大，学习困难，特别是对于学习阶段的研究生实习医师而言，同时医学研究生的培养要求较高，一般要求能熟练掌握本学科的临床技能，能对下级医师进行业务指导，达到初年资主治医师的水平，医疗单位在录用医学生时十分重视临床实践能力，吴昊[2]指出：眼耳鼻喉头颈外科专业对学生的培养要求高，要注意提高学生的临床技能及解决问题的能力，使其毕业后能迅速进入角色。但目前医疗环境日益严峻、医患关系日益恶化，使得医学研究生在患者身上实践的机会不断减少，同时带教老师缺乏教学积极性、教学经验，带教老师一般还有很多临床工作要完成，使得学生操作机会少，学生学习积极性下降，无法提高学生临床技能水平，教学效果差，因此如何提高研究生毕业生的临床实践水平是教学医院教师的基本任务之一。

在临床带教的过程中我们发现，往往临床教师希望放手给学生操作的机会，但学生常常无从下手，需要教师一步一步教其操作，甚至很多学生在一步步的指导下仍不能完成操作，究其原因是因为很多学生对手术操作部位的局部临床应用解剖学以及手术操作步骤缺乏理论知识及整体思维，对此我科进行了的思考及讨论，制定了一套以局部临床解剖及手术学理论为基础的循序渐进培学习模式，应用于我科研究生实习医师，发现效果良好，现报道如下。

1 方法

本文选取以2014、2015年进入我科实习的二年级研究生医师为考察对象，随机分为两组，分别为示例组和对照组，手术操作选取“喉返神经解剖+甲状腺一侧腺叶切除术”为示例项目，示例组采用下面循序渐进的方法进行手术的学习，对照组按照传统的带教流程，术前不强调理论及局部解剖学习，但观摩手术，术中认真做好助手，两组对象均担任4次一助后完成手术，同一带教医生评估手术质量。示例组循序渐进学习过程主要分为以下几个阶段：第一阶段：疾病基本理论的学习，主要参考实用耳鼻咽喉头颈外科学[3]（主编：黄选兆），要求研究生医师掌握疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、手术方式。第二阶段：涉及该手术部位的局部临床解剖的学习，耳鼻咽喉头颈外科解剖相对复杂、难以理解，故应用解剖学一直以来在耳鼻咽喉头颈外科的教学中占有重要的位置，要求研究生医师掌握相关手术操作的局部解剖知识，并能对答如流。第三阶段：手术前手术方法及操作步骤理论准备阶段，并能详细复述手术操作的每一步，要求分解手术的每一个步骤，包括每一个细节，复述合理正确后安排观摩参与手术。第四阶段：观摩手术，并进一步加深对标准手术方法及操作步骤的认识。第五阶段：参与手术阶段，先安排上台做助手，做助手时要提前讲解主刀医师的手术操作步骤，担任次4次一助后让其在主刀位置完成手术，并评价手术质量。过程如下：

（一）第一阶段：疾病基本理论学习

首先学习甲状腺疾病的诊断鉴别诊断，参考《实用耳鼻咽喉头颈外科学（第2版，主编：黄选兆）》[3]，后学习《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[4]。

（二）第二阶段：学习甲状腺局部临床解剖学，能对答如流。参考书为《现代头颈肿瘤学（主编：屠规益）》[5]。

（三）第三阶段：手术前术式方法及操作理论准备阶段，要求能分解手术的每一个步骤，包括从切皮到手术结束的每个细节，带教老师要详细改正，直到完全正确合理后安排参与手术。下面是手术的详细步骤[参考书为《现代头颈肿瘤学》（主编：屠规益）]。

①手术切口:领式切口，以胸锁关节上3cm为合适。②切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌深层的疏松结缔组织中向上剥离皮瓣达甲状软骨切迹水平，向下达胸骨上凹。③正中切开白线，向两侧拉开胸骨舌骨肌，在该肌深面向外以钝器将胸骨甲状肌和甲状腺分开。④从外向内翻起甲状腺，沿甲状腺包膜分离，结扎小血管和甲状腺中静脉。⑤结扎甲状腺上动脉。暴露甲状腺后先分离甲状腺上极，暴露甲状腺上动脉及伴行静脉，将其一并切断结扎，近心端结扎两道或结扎一道缝合一道。⑥寻找甲状腺峡部下方的气管前壁，沿气管前壁与甲状腺峡部之间分离至峡部上方，切断并缝扎甲状腺峡部。⑦显露喉返神经 牵拉向外翻起甲状腺，从甲状腺内侧气管旁气管食管沟内寻找喉返神经。⑧切除甲状腺腺叶找到喉返神经后，沿着喉返神经向上走行的方向，将其与甲状腺分开，直至入喉，沿途切断并结扎甲状腺，完成甲状腺一侧腺叶切除术。⑨冲洗术腔，确实止血，术腔可放置负压引流管一根自皮外引出并妥善固定，缝合颈前白线、颈阔肌、皮肤，切口敷料包扎，切除组织送病理检查。

喉返神经解剖的要点：通常喉返神经位于甲状腺腺叶后内方的气管食管沟内，初学者从下极气管食管沟内寻找比较容易，同时要了解喉返神经一般与甲状腺下动脉关系比较密切，具体可参考相关书籍及文献。

保留甲状旁腺的基本要点：分离甲状腺时紧贴甲状腺包膜分离，结扎血管时靠近甲状腺。

（四）第四阶段：观摩手术，并进一步加深对标准手术方法及操作步骤的认识。

（五）参与手术操作阶段

顺利完成上述基础及解剖理论准备阶段后，安排学员参与手术操作，先让学员观摩主刀医师的该手术2～3例次，然后安排学员担当一助4例次，术中提前讲解手术的下一步操作，并随时回答主刀医师的相关提问，提问主要涉及操作的要点、注意事项及出现相关并发症的处理。5名学员完成一助训练后安排主刀1例次，并由原主刀医师担任一助，随时控制手术质量，防止重大并发症发生。

2 评估手术操作并评分

教学效果我们通过以下两种方法进行评价，①学员完成手术后，并由原主刀医师评价学员此次主刀工作的效果，并给与评分。评分细则见附件1。②通过学生自答问卷进行评价。见附件2。

3 结果

①每个对象满分100分，每组5个对象总满分500分，示例组和传统组分别评分，具体评分标准见附件1。结果：示例组总分：367分，示例组平均分：73.4分，传统组总分297分，传统组平均分59.4分，两组得分差异较大，两组操作熟练程度都有待提高，但特别表现在控制手术过程及手术完成程度上，传统组学员若无主刀医师提示，往往并不知道下一步该如何操作，示例组医师一般能控制手术进程，能要求其助手协助其完成下一步操作。

②通过问卷，分别有80%学生选择了该培训方式、10%学生选择了传统带教方式，认为其加强了基础知识、提高了自主学习兴趣、表示对此手术操作有了很深的理解；另有10%学生认为效果相当。

4 讨论

外科学是以实践为基础的学科，其特点是以手术为主要治疗方法，临床局部解剖学是外科手术的基础，手术操作是局部解剖学知识的临床应用[6]，如果不能很好串联局部解剖学和手术学知识，就不能与临床实践结合，导致动手能力差，因此临床局部解剖学的学习在提高手术学操作能力中起到重要的基础作用。

外科医师的培训除了基本技能操作培训外，如果想其成长为一名合格的专科外科医师，主要要培训其手术操作过程的独立完成性以及手术过程中处理突发问题的能力，在此过程中首先不能缺少的就是充足的理论准备及主导手术的心理准备，在指导教师的监控下适时给予培训医师主导手术的机会，而不是像担当助手一样随着主刀的思维行动，这样当其要求其离开原主刀医师单独完成某手术时，定不会像一味以助手的思维学习的医师那样无从下手、成长期延长[7]，从而可以培养其独立完成性及应对突发问题的能力，提高手术能力，缩短其成长期。

本研究本着提高外科医师的临床操作能力为主要出发点，研究如何在较短的时间安排内让其快速成长成为一名合格的专科外科医师，这也是临床教学医院指导教师的职责之一，本研究通过循序渐进的方法培养耳鼻咽喉头颈外科医师，发现不仅能加强巩固其基础知识和提高学生的主动学习意识，发现其在手术中的识别能力、应变能力、手术操作的连续性、独立性、完整性及主导性等方面明显优于传统带教下的医师，故能在有限的临床实习阶段让研究生医师学到更多的内容，有利于培养年轻医师。

附件1评估手术操作评分

附件2学生自答问卷

1.你认为该培训方式和传统带教方式相比哪种方式加强了基础知识

A.该培训模式B.传统模式C.差不多

2.你认为该培训方式和传统带教方式相比哪种方式提高了学习兴趣

A.该培训模式B.传统模式C.差不多

3.你认为该培训方式和传统带教方式相比哪种方式使学生对此手术操作有更深的理解

A.该培训模式B.传统模式C.差不多

1 王亮.视频化案例教学法在耳鼻咽喉头颈外科学教学中的应用[J].科教文汇旬刊,2015(6):64-66.

2 吴昊.耳鼻咽喉头颈外科的临床教学思考[J].淮海工学院学报:人文社会科学版,2011,9(2):113-114.

3 黄选兆.实用耳鼻咽喉头颈外科学.2版.[M].北京：人民卫生出版社,2008：628-635.

4 中华医学会内分泌学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华核医学与分子影像杂志,2013, 33(2):96-115.

5 屠规益.现代头颈肿瘤外科学[M].北京：科学出版社, 2004：637-674.

6 黄华兴,张永杰,沈历宗,等.整合外科与解剖教学,架构临床与基础桥[J].南京医科大学学报:社会科学版,2013, 13(3):273-275.

7 陈晓红,李云.“主刀”思维培训在年轻外科医师成长中的作用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2013,20(12):656-657.

（收稿:2016-09-01）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.021

1 安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（合肥，230022）

刘业海，主任医师.Email:liuyehai616@qq.com