22例误诊为周围型肺癌的肺隐球菌病患者临床分析

刘 佳，吴泰华，翟文爽,孙 旭

(大连医科大学附属第一医院 呼吸内科，辽宁 大连 116011)

论 著

22例误诊为周围型肺癌的肺隐球菌病患者临床分析

刘 佳，吴泰华，翟文爽,孙 旭

(大连医科大学附属第一医院 呼吸内科，辽宁 大连 116011)

目的 探讨肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis, PC)临床特点及误诊原因，提高对该病的诊断水平。方法 回顾性分析大连医科大学附属第一医院呼吸内科2005年8月至2016年6月22例误诊为周围型肺癌的PC临床资料。22例PC患者中男12例(55%)，女10例(45%)；无症状12例(55%)、咳嗽或咳痰6例(27%)、胸闷和气短4例(18%)、胸痛3例(14%)、痰中带血2例(9%)。影像学主要表现为肺部肿块/结节型16例(73%)；肺实变型6例(27%)；单侧分布21例(95%)，肺下叶13例(59%)。20例行外科手术，2例经皮穿刺肺活检。结果 22例经病理证实为PC。16例术后未行抗真菌治疗，其中3例随诊未见复发。术后4例予氟康唑(400 mg/d，口服)治疗3～6个月，随诊未见复发。未手术2例予氟康唑(400 mg/d，口服)治疗6～12个月，复查病灶明显缩小、吸收。结论 PC患者临床表现及影像学均无特异性，易误诊为周围型肺癌。肺部多发或单发肿块/结节型是主要影像学特点，怀疑PC时应首先行经皮穿刺肺活检以取得病理诊断。

隐球菌病；肺癌；误诊；CT

肺隐球菌病(PC)是由新型隐球菌感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病。最常见为中枢神经系统感染，其次为肺部和皮肤。近年来肺隐球菌病的发病率逐年增加，国内多中心研究显示，PC占肺真菌病第3位[1]。该病常见于免疫正常人群，其临床表现多无症状或无特异性，与周围型肺癌、肺结核、转移瘤的鉴别困难。本文收集大连医科大学附属第一医院2005年8月至2016年6月期间22例误诊为周围型肺癌,后经病理证实为PC患者临床资料进行分析，以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

22例患者，男12例，女10例；年龄27～80岁，平均57岁。体检发现肺部阴影12例(55%)，患者无症状体征。有症状患者中咳嗽或咳痰6例(27%)、胸闷和气短4例(18%)、胸痛3例(14%)、痰中带血2例(9%)。大多数患者无体征，少许患者有湿啰音2例(9%)。既往有基础疾病8例(36%)，吸烟者5例(23%)，糖尿病4例(18%)，甲状腺功能减低2例(9%)，皮肤癌术后1例，乳腺癌术后随诊1例，左肾肿瘤部分切除术后1例。22例患者均无鸽子等宠物的接触史。

1.2 实验室检查

22例患者中血常规检查白细胞计数正常17例(77%)，中性粒细胞比例正常16例(73%)，白细胞升高5例(23%)，其中最高为WBC 17.68×109/L，最低为WBC 10.84×109/L，中性粒细胞比值升高6例(27%)，最高为86.81%，最低为75.2%，血红蛋白下降1例(94 g/L)。22例患者抗HIV抗体初筛均阴性，9例患者行真菌1-3-β-D葡聚糖检测结果均为阴性(<10.0 pg/mL)，1例患者真菌1-3-β-D葡聚糖检测结果为阳性(92.18 pg/mL)。1例血CEA增高为6.5 ng/mL。

1.3 影像学表现

22例均行胸部CT检查，11例采用美国GE公司CT机(型号Discovery CT 750HD)行常规扫描，扫描范围自肺尖至后肋膈角，层厚5 mm，间隔5 mm，矩阵512×512，1.25 mm层厚薄层重建。10例行胸部CT+增强，给予患者碘海醇造影剂85～100 mL，经肘静脉静脉推注，速度为4～4.5 mL/s，延时30 s后扫描。1例行PET-CT。CT影像主要表现为肺部肿块/结节型16例(73%)，单发12例(55%)(图1)，肿块最大36 mm×32 mm，最小结节8 mm×9 mm，多发4例(18%)(图2)，肿块/结节3～5个。肿块/结节边界清9例，形态不规则6例，分叶征4例，短毛刺征5例，长毛刺征2例，血管集束征9例，邻近胸膜牵拉4例，晕征7例；单发结节内有空洞2例；单发结节内有空泡征1例；肺实变型6例(图3)，形态不规则，边界清楚，密度均匀，实变影内见支气管充气征2例，实变影内见空洞1例；肺弥漫性斑片影1例，边界模糊；混合型2例；伴纵膈淋巴结肿大3例，最大淋巴结直径为1.79 cm。分布在肺外周区域16例(73%)，普通型分布6例(27%)，单侧分布21例(95%)，双肺分布1例(5%)，肺下叶13例(59%)，中叶3例(14%)，上叶6例(27%)。增强中4例病灶未见强化，6例病灶轻-中等强度强化。

1a：女，41岁，左乳腺癌术后随诊，病灶位于右肺下叶后基底部(箭头)，直径1.5 cm，边缘可见细长及短毛刺；1b：女，42岁，病灶位于右肺下叶背段(箭头所示)，周围有晕征，大小约1.1 cm×1.3 cm；1c和1d：同一患者，男，72岁，合并甲减，病灶位于右肺上叶后段(箭头所示)，大小约1.9 cm×1.6 cm，边缘可见短毛刺，可见小血管进入，牵拉邻近胸膜图1 肺单发型结节CT影像Fig 1 CT features of solitary pulmonary nodule

1.4 穿刺活检及手术

对于肺周围型单发结节/肿块，影像学具备周围型肺癌的特征性表现，如分叶征、短毛刺、胸膜牵拉、空泡征等，一般首选手术切除，故本研究中22例误诊为周围型肺癌的患者中2例行CT引导下经皮肺穿刺活检，20例行胸腔镜下肺叶切除术。

2a～2d：同一患者，男，42岁，病灶位于右肺下叶外后基底段(箭头所示)，最大者为2.8 cm×1.7 cm，周边可见短毛刺，血管进入，晕征，牵拉邻近胸膜，增强后轻度强化图2 肺多发型结节CT影像Fig 2 CT features of multiple pulmanary nodules

3a～3d：同一患者，男，27岁，双肺多发团片及结节影，其内可见空洞和支气管充气征，最大层面为7.2 cm×5.9 cm，边缘模糊图3 肺实变型结节CT影像Fig 3 CT features of pulmanary consolidation

2 结 果

20例行胸腔镜下肺叶切除术，术后经石蜡病理证实为PC，2例行CT引导下经皮肺穿刺活检切片病理诊断为PC。22例病理均表现为炎性肉芽肿性病变，部分伴局灶坏死及多量组织细胞、多核巨细胞、上皮样组织细胞聚集，在多核细胞内可见菌体，菌体呈圆形、淡蓝或灰色，周围可见透明空隙，周围肺组织肺泡上皮增生(图4)。

20例行局灶性肺叶切除术，术后16例未行抗真菌治疗，其中3例随诊未见复发。余13例未随访。术后4例予氟康唑(400 mg/d，口服)治疗3～6个月，随诊未见复发，2例未行手术予氟康唑(400 mg/d，口服)治疗6～12个月，复查病灶明显缩小、吸收。

3 讨 论

隐球菌属于条件致病菌，仅新型隐球菌及其变种有致病性，有研究发现PC易发生于年龄≥50岁、长期吸烟、合并AIDS、糖尿病及恶性肿瘤、长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂等的患者，但约50%的PC患者免疫功能正常[2]。肺隐球菌病主要是由空气中的新型隐球菌孢子所致的肺部真菌感染疾病，以前研究认为隐球菌或孢子主要存在于鸽粪、鼠粪、腐烂水果、蔬菜中，一般不寄生于人体，但现在的研究发现新型隐球菌孢子广泛存在于自然界中，甚至宠物猫狗也可携带隐球菌，感染途径主要为呼吸道吸入隐球菌或隐球菌孢子[3]。PC社区发病者多，多见于男性，主要发病于中青年，且大多不合并基础疾病与免疫功能低下等其他因素，临床症状较轻，婴幼儿及老年患者少见，预后较好，且肺为单一受累器官[4]。本研究中22例患者均无鸽子等宠物接触史，其中男性占55%，平均年龄达57岁，大部分无HIV、恶性肿瘤及长期应用免疫抑制剂等致免疫力低下的诱因，符合以往文献报道提出的免疫功能正常者患PC并不少见，正是因为这部分免疫功能正常患者以中老年男性居多，也是肺癌的高发人群，故易被误诊为肿瘤，以上是本研究中PC患者误诊为肺癌的原因之一。

4a：HE染色(×200)；4b：HE染色(×400)，女，58岁，经胸腔镜下右肺下叶叶切除术，术后行石蜡染色，多核巨细胞内可见菌体，为淡蓝色，周围可见透亮区图4 肺隐球菌患者石蜡病理资料Fig 4 Pathological paraffin section of PC

曾有文献报道，无基础疾病的PC一般临床症状通常较轻或仅表现为肺部感染症状[5]，部分患者有轻度咳嗽、咳痰、胸闷、气短、胸痛、痰中带血、乏力、低热、体重下降等[6]。本研究中多数患者在体检中发现肺部阴影，无症状和体征。少数以呼吸道症状为首发症状，包括咳嗽、咳痰、胸闷、气短、胸痛、痰中带血、肺部湿啰音。因此，无特异性临床症状的PC患者，因与影像学表现不符，也是误诊为肿瘤的原因。

PC的病理表现常见有3种类型：(1)孤立型肉芽肿型：初期病灶内积聚成堆的大量隐球菌菌体，晚期巨噬细胞浆内含有被吞噬的隐球菌，以免疫功能正常者多见。(2)粟粒型肉芽肿型：肺泡腔内充满隐球菌孢子，缺乏炎细胞浸润，易见到肉芽肿。(3)肺炎型：肺泡腔内充满隐球菌孢子，炎细胞浸润，不易见到肉芽肿。后两种以免疫功能低下患者多见[7]。各期均可在病变中找到隐球菌病原体，具有确诊意义。本研究中22例病理均为炎性肉芽肿表现，巨噬细胞内可见典型隐球菌的菌体。

PC的影像学表现多种多样，病变可单发或多发，可累及1个或多个肺叶。文献报道，PC的CT表现主要有：(1)单发或多发肿块或结节型；(2)实变型；(3)混合弥漫型，结节、斑片、团块、实变多种病灶共存[8]。这些影像学表现在本研究患者中均可见，其中结节和肿块影最多(73%)，与多个文献报道的对于免疫功能正常者多表现为单发或多发肿块和结节影的结果相似[5-7]。病灶以下叶、胸膜下分布多见[9]，本研究中下叶型占59%，肺外周区域分布占73%。文献报道PC结节和肿块型直径0.6～10 cm，边界较清楚，形态不规整，可以出现分叶、空洞、毛刺等，较大病灶内可见支气管充气征，胸膜下病变易发生胸膜反应，但胸膜凹陷征少见，40%病灶周围出现晕征[10]。大多数病灶有明显强化，与周围型肺癌的强化特征有较大重叠，临床不易鉴别[11]。本研究中22例患者大多数以周围型单发结节或肿块型为主要表现，且伴有分叶、毛刺等周围型肺癌的影像学特点，是误诊为肺癌的重要原因。

总之，单发肿块/结节型PC诊断极易被误诊为周围型肺癌，两者鉴别诊断的关键在于提高对该病的警惕：患者为中青年尤其男性，有宠物尤以鸽类接触史者；无临床症状和轻微呼吸道症状与影像学表现不符合者；CT提示单发结节/肿块型，病灶主要位于下叶，肺外周区域分布者；结节/肿块的边界较清楚，无典型分叶、毛刺、胸膜内陷征但伴有胸膜反应者，尤其是结节/肿块周围出现晕征者，应考虑到PC可能。为避免临床医师的主观因素所导致的误诊，获得病理诊断证据尤为重要。然而单发肿块/结节型病灶多位于肺外周区域，常规纤维支气管镜常常难以达到病灶，故肺活检阳性率非常低，建议术前应行超声或CT引导下经皮肺活检，尤其对于邻近胸膜侧，病灶边缘厚度在1 cm以上者[12]。另外血隐球菌乳胶凝集试验可检测隐球菌荚膜抗原，是特异性较高的无创性诊断方法，应联合应用于对PC的诊断中，提高准确率。

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Analysis on 22 cases of pulmonary cryptococcosis misdiagnosed as peripheral lung cancer

LIU Jia， WU Taihua， ZHAI Wenshuang， SUN Xu

(Department of Respiratory Diseases, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China)

Objective To investigate the clinical characteristics and diagnosis of pulmonary cryptococcosis and imprve the diagnosis. Methods A retrospective analysis was conducted on 22 cases of pulmonary cryptococcosis misdiagnosed in our hospital during August 2005 and June 2016. Results Among the 22 patients, 14 were male(55%)and 10 were female(45%). Twelve patients (55%) were asymptomatic. 6 patients (27%) had cough or sputum. 4 patients had shortness of breath(18%),3 patients had chest pain(14%), 2 patients had bloody sputum(9%). The main manifestations of chest CT scan included pulmonary mass or nodule (16 cases，73%) and parenchymal consolidation (6 cases，27%). The majority of the lesions were unilateral (21 cases, 95%)，especially in the lower lobe (13 cases, 59%). Twenty patients after surgery underwent thoracic surgery and the other two patients had transthoracic biopsy. Results Pulmonary cryptococcosis was confirmed in all of the 22 patients by pathological examination. Sixteen patients did not receive antifungal treatment after surgery. Among them, 3 patients were followed up for 3 months without recurrence. Four patients with surgery were treated by oral fluconazole (400 mg/d) for 3-6 months without recurrence. The lesions in 2 patients without surgery were obviously diminished or absorbed after taking oral fluconazole (400 mg/d) for 6-12 months. Conclusion Pulmonary cryptococcosis is lack of specific clinical and imaging findings and easily misdiagnosed as peripheral lung cancer. The main imaging features are pulmonary mass or nodule. For patients with atypia lesions，transthoracic pathological biopsy is an effective，reliable and safe method for the diagnosis of pulmonary cryptococcosis.

pulmonary cryptococcosis；lung cancer；misdiagnosis；CT scan

刘 佳(1982-)，女，主治医师。E-mail：jiajia-1006@163.com

吴泰华，教授。E-mail：wutaihua@sina.com

10.11724/jdmu.2017.04.08

R563.1+9

A

1671-7295(2017)04-0349-05

刘佳，吴泰华，翟文爽，等.22例误诊为周围型肺癌的肺隐球菌病患者临床分析[J].大连医科大学学报，2017,39(4)：349-353.

2017-04-24；

2017-06-23)