右美托咪定对头低位腹腔镜直肠癌根治术患者QTc间期和Tp-e间期的影响

王凌飞，黄泽清，王泓波

(中国医科大学肿瘤医院 辽宁省肿瘤医院 麻醉科，辽宁 沈阳 110042)

论 著

右美托咪定对头低位腹腔镜直肠癌根治术患者QTc间期和Tp-e间期的影响

王凌飞，黄泽清，王泓波

(中国医科大学肿瘤医院 辽宁省肿瘤医院 麻醉科，辽宁 沈阳 110042)

目的 探讨右美托咪定对头低位腹腔镜直肠癌根治术患者校正QT间期(QTc)和T波峰值至终点时间(Tp-e间期)的影响。方法 选择择期行腹腔镜直肠癌根治术患者60例，年龄45～60岁，ASAⅠ或Ⅱ级，采用随机数字表法分为右美托咪定组(D组)和对照组(C组)，每组30例。从麻醉诱导开始至头低位结束，D组静脉持续泵注右美托咪定0.3 μg/(kg·h)，C组持续泵注同等剂量的生理盐水。记录麻醉诱导前平卧位(T0)、人工气腹头低位后30 min(T1)、60 min(T2) 、90 min(T3)、解除气腹平卧位后15 min(T4)、 60 min(T5)各时点QTc间期、Tp-e间期的变化，以及心率(HR)、平均动脉压(MAP)、两组患者手术结束至拔管时间，苏醒期躁动发生率等。结果 C组T1～T5时QTc(ms)间期分别为(390.7±4.2)、(397.3±4.0)、(395.4±5.2)、(407.5±4.4)、(406.1±4.4)，与T0比较，T1～T5时QTc间期明显延长(P<0.05)。D组T2～T5时QTc(ms)间期分别为(377.9±4.7)、(376.6±5.1)、(385.4±4.3)、(378.7±4.2)，与T0比较，仅T4时QTc间期有所延长，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各时点差异均无统计学意义(P>0.05)。与C组比较，D组T2～T5时QTc间期明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。D组T1～T4时HR(bpm)分别为(69.1±13.7)、(67.0±12.6)、(65.4±11.9)、(64.6±12.2)，与T0比较，T1～T4时HR明显减慢(P<0.05)。与C组比较，D组HR在T1～T4时亦明显减慢(P<0.05)。两组患者组内、组间比较Tp-e间期、MAP均未见明显变化(P>0.05)。两组患者手术结束至拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)。D组苏醒期躁动发生率明显低于C组(P<0.05)。两组患者术中低血压、心动过缓发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，未见严重心血管不良事件发生。结论 右美托咪定可以明显缩短头低位腹腔镜直肠癌根治术患者的QTc间期、降低心血管不良事件的发生，减少苏醒期躁动的发生。

右美托咪定；心电图；腹腔镜

右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种高选择性α2肾上腺素能受体(α2-AR)激动剂，通过激动交感神经末梢突触前膜的α2-AR降低交感神经活性，具有镇静，镇痛，抗交感神经的作用，此外，右美托咪定作为一种麻醉辅助用药，可以加深麻醉，防止术中知晓，提高苏醒期质量，减少其它麻醉药的用量等作用，已广泛应用于临床。QT间期为QRS波群起点至T波终点的距离，代表心室肌动作电位的全过程，校正的QT间期(QTc)消除了HR对QT间期的影响。Tp-e间期为T波峰值至终点时间，可作为反映心室肌跨室壁复极的量化指标，QTc间期与Tp-e间期延长与多种室性心律失常的相关性很高，延长的QTc和Tp-e间期可导致恶性室性心律失常，如尖端扭转型室性心动过速甚至心源性猝死[1]。腹腔镜CO2人工气腹可使交感神经兴奋，活性增加，使QTc间期和Tp-e间期延长，增加了室性心律失常的发生的风险[2-4]。事实上，在腹腔镜CO2人工气腹过程中已有关于心律失常发生的报道，如窦性心动过速，室性心动过速和心搏停搏[5]。腹腔镜直肠癌根治术除了CO2人工气腹外还需要术中持续头低位置，两者结合可能引起显著的心血管变化，并且随着头低位角度的增加进一步加重[6]。右美托咪定作为一种抗交感神经活性的药物，能有效地减少神经元放电，改变心脏电生理活动，进而达到缩短QTc间期和Tp-e间期的目的[7-8]。然而，目前关于右美托咪定对心脏电生理活动影响的文章罕有报告。本研究拟观察右美托咪定对头低位腹腔镜直肠癌根治术患者QTc间期及Tp-e间期的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取辽宁省肿瘤医院2016年1月至2017年1月全麻下择期行腹腔镜直肠癌根治术患者60例，年龄35～60岁，男32例，女28例，体重45～65 kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。将60例患者按入院顺序编号，采用随机数字表法分为两组：右美托咪定组(D组，n=30)和对照组(C组，n=30)。两组患者性别、年龄、身高、体重、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

Tab 1 Comparison of the general data between the two groups (s)

纳入标准：术前无肝肾功能异常，无电解质紊乱，心电图无传导异常或心律失常，未服用任何可能延迟QTc间期和Tp-e间期的药物(如三环类抗抑郁药、抗心律失常药、肾上腺素能阻滞剂、钙通道阻滞剂等)。排除标准:术前QTc>440 ms(依据术前常规心电图，由Fridericia校正公式：QTc=QT进行校正)，术前出现严重心动过缓、房室传导阻滞、术前曾服用抗心律失常药物以及先天性QT间期延长者。本研究已获本院医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

术前禁食6～8 h，禁饮2 h，所有患者手术均在上午8:00～11:00完成，使心脏自主神经活动受昼夜节律变化的影响最小，患者均未使用术前药。入室后开放上肢静脉通路，输注0.9%生理盐水8～10 mL/(kg·h)。常规无创法监测动脉收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)和平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)、血氧饱和度(SpO2)、V5导联心电图(纸速25 mm/s，电压为1 mv/cm)作为基础值(T0)。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，面罩手控纯氧通气，气管插管后行机械通气，潮气量8～10 mL/kg，通气频率8～12次/min，氧流量2 L/min，维持呼吸末CO2(EtCO2)在35～45 mmHg之间(1 mmHg=0.133 kPa)。术中以2%～2.5%七氟醚和0.02～0.1 μg/(kg·min)的瑞芬太尼麻醉维持，BIS维持在40～60之间波动，同时定时追加肌松药，维持良好肌松，手术结束前30 min给予0.07 mg/kg羟考酮注射液术后镇痛。右美托咪定组(D组)从麻醉诱导开始到头低位结束持续静脉输注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份公司)0.3 μg/(kg·h)，对照组(C组)以同等速度输入0.9%的生理盐水。整个实验采用随机、对照、双盲的原则。

1.3 观察指标

分别记录麻醉诱导前平卧位(T0)、人工气腹头低位后30 min(T1)、60 min(T2)、90 min(T3)、解除气腹平卧位后15 min(T4)、60 min(T5)各时点QTc间期、Tp-e间期、心率(HR)、平均动脉压(MAP)，同时观察两组患者拔管时间，苏醒期躁动发生率等情况。所有数据采用手动测量，使用圆规测量QRS起始部至T波终点，即回到基线水平的那个点的距离。对V5导联所描记连续1 min时长的心电图图形中，任取4个连续的心电图图形，对该4个心动周期的QT间期进行测量，取平均值，如果T波不清楚不予测量。再以4个心动周期RR间期的均值作为当时的心率对QT间期进行校正。根据Fridericia校正QT间期：QTc=QT公式进行校正[9]。Tp-e间期的测量：在1 min内4个连续无早搏的心动周期上手工测量Tp-e，取均值作为本实验的Tp-e间期，以上数据均由3位经严格培训且不知分组情况的心内科医师重复测量求平均值取得。若患者围术期出现血压下降(MAP<55 mmHg)、心率缓慢(HR<55 bpm)及时给予麻黄素6～10 mg、阿托品0.5 mg纠正。术中腹腔内压力维持15 mmHg，整体平行头低位30°，持续时间根据手术情况。

1.4 判断标准

苏醒期躁动分级标准为[10]：(1)0级：肢体安静、行为合作。(2)Ⅰ级：肢体轻度躁动，可自行予以控制。(3)Ⅱ级：肢体明显躁动，无法自行予以控制。(4)Ⅲ级：肢体挣扎激烈，需多人进行看护。躁动发生率=(Ⅰ～Ⅲ级例数之和)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者不同时点QTc间期、Tp-e间期的比较

与T0比较，C组T1～T5时QTc间期明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)；D组仅在T4时QTc间期有所延长，其余各时点与之比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与C组比较，D组T2～T5时QTc间期明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者Tp-e间期组内、组间比较均未见明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组患者不同时点心率(HR)、血压(MAP)的比较

与T0比较，D组HR在T1～T4时明显减慢，差异有统计学意义(P<0.05)；C组HR各时点未见明显变化，差异无统计学意义 (P>0.05)。与C组比较，D组HR在T1～T4时亦明显减慢，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者MAP组内、组间比较均未见明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者不同时点QTc间期、Tp-e间期的比较

时间点GroupC(n=30)QTc(ms)Tp-e(ms)GroupD(n=30)QTc(ms)Tp-e(ms)T0365.3±4.752.4±1.6367.4±4.954.7±1.4T1390.7±4.21)51.3±1.9373.6±4.553.8±2.0T2397.3±4.01)55.4±2.0377.9±4.72)52.4±1.6T3395.4±5.21)48.7±1.5376.6±5.12)51.1±1.9T4407.5±4.41)52.5±2.1385.4±4.31)2)52.5±1.8T5406.1±4.41)57.3±1.6378.7±4.22)56.2±1.3

1)与T0比较，P<0.05；2)与C组比较，P<0.05

表3 两组患者不同时点心率(HR)、血压(MAP)的比较

时间点GroupC(n=30)MAP(mmHg)HR(bpm)GroupD(n=30)MAP(mmHg)HR(bpm)T096.7±14.380.1±13.295.8±8.3 87.2±16.1T197.1±11.978.3±9.795.6±8.5 69.1±13.71)2)T296.5±12.980.4±10.895.5±7.5 67.0±12.61)2)T396.4±10.779.1±12.095.1±7.4 65.4±11.91)2)T495.1±12.379.5±10.494.9±8.2 64.6±12.21)2)T594.4±13.581.7±13.294.8±7.6 84.7±17.5

1)与T0比较，P<0.05；2)与C组比较，P<0.05

2.3 两组患者的拔管时间、躁动发生率比较

两组患者手术结束至拔管时间未见明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，D组苏醒期躁动发生率明显高低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的拔管时间、躁动发生率比较(n=30)

Tab 4 Extubation time and the incidence of agitation in two groups (n=30)

组别术毕至拔管时间(min)躁动发生率[n(%)]C组16.9±3.19(30.0)D组17.4±3.63(10.0)P>0.05<0.05

2.4 两组患者术中低血压、心动过缓发生率比较

D组7例患者术中发生低血压(MAP<55 mmHg)，发生率为23.33%，C组6例患者术中发生低血压，发生率为20%，给予麻黄碱6～10 mg处理。两组患者低血压发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均未见心动过缓发生(HR<55 bpm)，术中均未给予阿托品干预。

3 讨 论

QT间期代表心室肌除极和复极的总时间。受到缺血、缺氧、药物、电解质紊乱，交感神经兴奋等多种生理和(或)病理因素的影响，整个心室肌除极和(或)复极过程延缓，都可引起QT间期延长[11]。排除心率的影响，QT间期常被校正成非心率依赖性的QTc间期，本文亦观察各组不同时点QTc间期的变化情况。有研究表明，严重的恶性心律失常与QTc间期延长的相关性很高，QTc间期延长是尖端扭转型室速等致命性心律失常和心源性猝死的高危因素之一[12]。目前已明确刺激交感神经可以改变心脏复极或导致复极异常[13]。而腹腔镜手术过程中，二氧化碳(CO2)人工气腹可刺激交感神经兴奋，原因可能是急剧增加的腹内压、高碳酸血症等，致儿茶酚胺和抗利尿激素分泌量增加，结果使QTc间期延长[14]。关于腹腔镜CO2人工气腹过程中发生窦性心动过速、窦性停搏等严重心血管不良事件早有报道。而术中持续头低位将进一步加重QTc间期延长，导致心血管不良事件的发生，严重时甚至会导致死亡[15]，并随着头低位角度的增加进一步加重。

本研究观察到C组QTc间期在人工气腹头低位后(T1～T5)时较基础值明显延长，D组QTc间期与基础值比较只有在T4时有所延长，而D组QTc间期在(T2～T5)时较C组明显缩短。虽然C组QTc间期延长，但都没有超过440 ms，没有心血管并发症的发生。C组有5例患者QTc间期的变化范围>20 ms，增加了尖端扭转性室速的危险，应该给予重视。Tp-e间期是心肌壁透壁复极化的标志，目前认为是尖端扭转型心动过速的危险预测因子，两组患者任何时点均未发生明显变化。本研究观察到右美托咪定可以明显缩短CO2人工气腹以及头低位过程中QTc间期延长，而不改变Tp-e间期。在这里强调之所以用V5导联，是因为心前区V5导联，更能准确的反映左心室的电生理活动和心室肌透壁复极的全过程，所以本研究中QTc和Tp-e间期的数据采集均来至V5导联。考虑到术前药对心率和心脏电生理的影响,我们的患者未使用术前药。D组心率较T0和C组比较，在(T1～T4)时均明显降低，但均未出现<45 bpm的情况，术中均未给于阿托品干预，未见持续性心动过缓的发生。两组患者MAP均无明显变化，但D组7例患者术中发生低血压(MAP<55 mmHg)，发生率为23.33%，C组6例患者发生术中低血压，发生率为20%，给予麻黄碱处理,两组患者低血压发生率无明显差异。尽管D组患者HR较C组明显降低，但两组患者均未见严重心动过缓(HR<55 bpm)发生，术中均未给予阿托品干预。同时，两组患者手术结束至拔管时间差异无统计学意义，C组术后躁动发生率明显高于D组，结果表明右美托咪定能够显著降低术后躁动发生率，同时不延长气管拔管时间。

右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，广泛作用于脑及脊髓的α2-AR而产生作用，作为一种麻醉辅助用药，可以防止术中知晓，加深麻醉，提高苏醒期质量，降低苏醒期躁动，减少其它麻醉药的用量等作用，已广泛应用于临床。可有效地减少神经元放电、抑制交感神经活动，以镇静、阵痛、降血压、心率等作用为人们所熟知。此外，右美托咪定还具有一定的抗心律失常作用[16]。早期有研究显示在心脏外科手术中右美托咪定可有效的防止和降低围术期室性和室上性心律失常的发生[17]。之后也有学者研究显示，右美托咪定对缩短气管插管和脊麻引起的QTc间期延长有一定作用[18]。本研究显示，右美托咪定可以明显缩短QTc间期，而不改变Tp-e间期，这与上述研究的结果相符。

右美托咪定可以明显减少QTc间期延长，缩短QTc间期，其机制可能与抑制交感神经活动，减少心脏去甲肾上腺素的释放，抑制心脏自主神经传导有关。此外，还可能与一定抗心律失常作用有关。因此，右美托咪定可适用于有潜在QTc间期延长的患者，有效的降低不良心血管事件的发生，增加围术期安全性。

术中之所以采用0.3 μg/(kg·h)的小剂量美托咪定持续输注，是因为负荷量大的右美托咪定极容易引起恶性心动过缓和一过性的高血压，增加心血管不良事件，影响血流动力学稳定，因此，本研究采取小计量持续泵注的方法。结果显示，0.3 μg/(kg·h)的右美托咪定持续输注可以使心率减低，但不引起恶性的心动过缓，临床使用是安全有效的。同时，实验剂量的右美托咪定持续输注能有效的降低围术期躁动发生率，而不延长拔除气管导管的时间。

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Effect of dexmedetomidine on QTc and Tp-e intervals in patients during laparoscopic radical resection of rectal cancer with steep trendelenburg position

WANG Lingfei, HUANG Zeqing, WANG Hongbo

(Departement of Anesthesiology，Cancer Hospital of China Medical University, Liaoning Cancer Hospital & Institute, Shenyang 110042, China)

Objective To investigate the effects of dexmedetomidine on corrected QT (QTc) and T-wave peak to end point (Tp-e interval) in patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer with Steep Trendelenburg Position. Methods Sixty cases, aged 45～60 years old, ASA Ⅰ or Ⅱ, who were scheduled with laparoscopic radical resection of rectal cancer, were randomly divided into two groups: group C and group D (n=30). D group intravenous infusion of dexmedetomidine at 0.3 μg/(kg·h), and volume matched 0.9% saline infusion was administered in group C, from the beginning to the end of the pneumoperitoneum with Steep Trendelenburg Position. Time points of QTc and Tp-e intervals and hemodynamic parameters were recorded before induction with supine position(T0), 30min(T1), 60 min(T2), 90 min(T3) after pneumoperitoneum with Steep Trendelenburg Position, 15 min(T4), 60 min(T5) after remove the pneumoperitoneum and Steep Trendelenburg Position, and the time from the end of the operation to extubation, the incidence of agitation during recovery period. Results In group C, the QTc(ms) intervals at T1～T5were (390.7±4.2),(397.3±4.0),(395.4±5.2),(407.5±4.4) and (406.1±4.4), respectively, which were significantly increased compared with that at T0 (P<0.05). In group D, there was no significant difference of QTc interval compared with that at T0(P>0.05), except at T4(P<0.05). The QTc(ms) intervals in group D at T2～T5was significantly shortened compared with group C (P<0.05). The HR(bpm) of group D were respectively (69.1±13.7),(67.0±12.6), (65.4±11.9) and (64.6±12.2) at T1～T4, which were slower than that at T0and at the corresponding time point of group C (P<0.05). HR of group C were no significantly different (P>0.05). There was no significant different of Tp-e interval and MAP inside and between groups (P>0.05). The time from the end of the operation to extubation was no significant difference between groups (P>0.05). The incidence of agitation in group D was significantly lower than group C (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of hypotension and bradycardia between the two groups (P> 0.05). No serious adverse cardiovascular events occurred.Conclusion Dexmedetomidine would significantly reduce the QTc interval and the incidence of agitation in patients who undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer with Steep Trendelenburg Position, then reduce the incidence of adverse cardiovascular events.

dexmedetomidine; electrocardiogram; laparoscopy

王凌飞(1982-)，女，主治医师。E-mail：wanglingfei.good@163.com

黄泽清，教授。E-mail:huangzgo@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.10

R614.2

A

1671-7295(2017)04-0359-06

王凌飞，黄泽清，王泓波.右美托咪定对头低位腹腔镜直肠癌根治术患者QTc间期和Tp-e间期的影响[J].大连医科大学学报，2017,39(4)：359-364.

2017-03-10；

2017-06-27)