经三角肌入路结合锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的近期临床疗效观察

唐强

（宜宾市第一人民医院骨科，四川宜宾644000）

经三角肌入路结合锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的近期临床疗效观察

唐强*

（宜宾市第一人民医院骨科，四川宜宾644000）

背景：肱骨近端骨折的发生率较高，手术治疗较常用，经三角肌入路结合锁定接骨板治疗的相关报道较少见。目的：探讨经三角肌入路结合锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的近期临床疗效。方法：选取2012年10月至2015年10月于我院诊治的肱骨近端骨折患者92例，采用数字随机法分为两组，对照组46例患者经三角肌胸大肌间隙入路结合锁定接骨板治疗，观察组46例患者经三角肌入路结合锁定接骨板治疗，比较两组手术指征、近期临床疗效、并发症。结果：与术前比较，术后两组VAS评分降低，Neer评分、Constant Murley评分增加（P＜0.05）。与对照组比较，观察组术后VAS评分降低[（2.2±0.3）分vs（1.3±0.2）分]，Neer评分[（84.2±5.7）分vs（93.4±4.1）分]、Constant Murley评分[（85.2± 4.3）分vs（94.5±3.0）分]升高；切口长度[（13.1±0.9）cm vs（7.2±0.8）cm]缩小，手术时间[（67.1±6.9）min vs（54.2±8.7）min]、术中出血量[（217.3±20.5）ml vs（153.6±13.8）ml]、术后引流量[（118.2±6.0）ml vs（85.4±7.1）ml]、术后住院时间[（8.3± 1.4）d vs（6.9±1.2）d]减少；骨折愈合时间[（11.3±0.8）周vs（9.2±0.7）周]缩短（P＜0.05）。与对照组比较，观察组近期临床疗效更好，并发症发生率（15.2%vs 2.2%）降低（P＜0.05）。结论：经三角肌入路结合锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的近期临床疗效显著，肩功能改善明显，疼痛轻且安全性高，值得临床推广使用。

经三角肌入路；锁定接骨板；肱骨近端骨折；近期临床疗效

肱骨近端骨折是临床常见的一种骨科病症，其发病率约占所有骨折的5%，占所有肱骨骨折的50%［1］，其致病原因多为高处坠落伤、交通事故伤、运动伤、打击伤等。传统治疗方案中，切开复位接骨板内固定较为常用，但创伤较大，术后并发症较多，易造成术后遗留关节僵硬和内固定失效。随着微创技术的不断开展和运用，肱骨近端骨折的临床治疗方法得到逐步完善和改进［2,3］，手术入路问题也成为临床医师考虑的问题之一。本研究将92例肱骨近端骨折患者随机分为两组，分别实施经三角肌胸大肌间隙入路、经三角肌入路，针对手术指征、近期临床疗效、并发症进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年10月至2015年10月于我院诊治的肱骨近端骨折患者92例，经影像学检查确诊，排除患有器质性疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病、精神疾病、手术禁忌症的患者。采用数字随机法分为两组：对照组46例，男30例，女16例，年龄23～72岁，平均（61.3±5.8）岁，Neer分型为Ⅱ型13例、Ⅲ型31例、Ⅳ型2例。致伤原因为高处坠落伤11例、交通事故伤30例、运动伤5例。观察组46例，男29例，女17例，年龄21～73岁，平均（61.0±6.2）岁，Neer分型为Ⅱ型14例、Ⅲ型30例、Ⅳ型2例。致伤原因为高处坠落伤13例、交通事故伤29例、运动伤4例。两组年龄、性别、Neer分型、致伤原因比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 手术方法

对照组经三角肌胸大肌间隙入路结合锁定接骨板治疗：予患者全身麻醉，切口起始于喙突外下，顺着三角肌胸大肌间沟，将深筋膜切开，牵拉肌肉，分离三角肌前部肌肉，要保护关节囊和肩袖的血运，在三角肌内缘、胸大肌肱骨止点外侧实施钝性分离，向外牵拉三角肌，将骨折端显露，在直视下实施骨折复位，用克氏针固定，在C型臂X线机透视下确认复位满意，选用合适长度的解剖接骨板，在近端将其放置于结节间沟后方、大结节近端下方5 mm处，在远端将其放置于三角肌止点前缘，要保护肱二头肌肌腱长头和肱骨头颈内侧的软组织，钻孔后用螺钉固定，对于小结节骨折和肩袖的损伤，可使用接骨板予缝合固定。

观察组经三角肌入路结合锁定接骨板治疗：予患者全身麻醉，于肩峰前外侧下两横指处行横切口，显露三角肌，将浅筋膜向两端游离，暴露三角肌切口，顺三角肌前部和外侧部间薄弱的肌纤维方向，自肩峰向下实施分离，不要超过5 cm，下极筋膜上缝一根丝线以便标记，不要损伤神经。通过大结节或外科颈处的骨折线，插入克氏针以固定，在C型臂X线机透视下，用撬拔、手法推压等方法实施骨折复位，要保护软组织，用克氏针固定，在三角肌肌层下骨膜外建立隧道，挑起三角肌，让腋神经离开骨面，选用长度合适的锁定接骨板经隧道置入，参考接骨板长度，在远端另行切口以便显露接骨板尾端，注意调整接骨板位置，让接骨板近端低于肱骨大结节最高点，位于结节间沟后方5 mm，用克氏针顺着锁钉导向器钻入肱骨头和远端锁孔以稳定接骨板，在透视下确认接骨板位置良好，用螺钉固定，如果发生肩袖损伤，可实施缝合修复。2个月后实施评定。

1.3 术后处理

术后1 d～1周行钟摆运动，2周行环转运动，3周行被动前屈、上举、外展运动，4周行主动运动。

1.4 随访计划及评价指标

评价指标包括手术指征（切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、骨折愈合时间）、相关评分（VAS评分、Neer评分、Constant Murley评分）、近期临床疗效（优、良、可、差）、并发症（肱骨头内翻、感染、肱骨头坏死、螺钉松动、腋神经损伤）。其中，VAS评分标准［4］为，采用视觉模拟评分法，满分10分，分数越高，疼痛越明显；Neer评分标准［5］包括疼痛35分、功能使用情况30分、活动范围25分、解剖10分，满分100分，分数越高，肩功能越好；Constant Murley评分标准［6］包括疼痛15分、日常生活能力20分、关节活动度40分、肌力25分，满分100分，分数越高，肩功能越好。近期临床疗效的评定标准［7］参考Neer评分，优90～100分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

术后随访6～12个月，随访进行VAS评分、Neer评分、Constant Murley评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组手术指征比较

与对照组比较，观察组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间减少，骨折愈合时间缩短（P＜0.05，表1）。

2.2 两组相关评分比较

与术前比较，两组术后VAS评分降低，Neer评分和Constant Murley评分升高（P＜0.05，表2）。与对照组比较，观察组术后VAS评分降低，Neer评分和Constant Murley评分升高（P＜0.05，表2）。

2.3 两组近期临床疗效比较

观察组近期临床疗效好于对照组（χ2=46.802,P=0.000，表3）。

表 1 两组手术指标比较（

表 1 两组手术指标比较（

?

表 2 两组相关评分比较（

表 2 两组相关评分比较（

与术前比较，△P＜0.05；与术后比较，▲P＜0.05；与对照组比较，●P＜0.05

?

2.4 两组并发症比较

观察组并发症发生率低于对照组（χ2=4.929,P= 0.062，表4）。

3 讨论

肱骨近端骨折是老年人较为常见的骨折类型之一，由于常合并骨质疏松，而骨量丢失容易造成肱骨头呈现蛋壳样改变，使得术后内固定失效的风险增加［8,9］。临床上，80%肱骨近端骨折移位属于轻微，可采用保守治疗，结局也可接受。如果移位超过1 cm，且成角大于45°时，Neer分型属于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折，临床治疗需要采取手术治疗。手术入路非常关键。

经三角肌胸大肌间隙入路结合锁定接骨板治疗，是较为经典的肱骨近端骨折治疗方案［10-13］，因为肱骨近端血运是由旋肱前动脉前外侧支、旋肱后动脉后内侧支、血管吻合网构成，所以前者非常重要。手术操作过程中，手术区域需要由内向外实施剥离，这会增加损伤旋肱前动脉前外侧支的风险，增加术后骨折不愈合、肱骨头缺血坏死的风险。同时，头静脉是机体上肢非常重要的浅静脉之一，手术操作时，极易损伤，这会增加血液循环障碍的风险。使用接骨板后，也存在诸多问题，由于手术操作的广泛暴露，周围组织损伤会非常严重，不仅会增加骨折愈合时间，还会增加术后疼痛，增加骨折不愈合、延迟愈合、肱骨头缺血坏死的风险。离断患者三角肌前缘肌肉，会造成肩关节前屈、上举力量减弱，还会增加术后粘连、疼痛的风险，影响术后功能锻炼。使用接骨板固定需要大面积剥离周围软组织，需要紧贴骨面操作，这将加重骨折部位的血运破坏，同时增加了游离骨折块的分散，使得固定复位难度更高。由于接骨板缺乏角固定，如果存在骨质疏松，会增加术后退钉和骨折移位的风险。

表 3 两组近期临床疗效比较［ n（%）］

表 4 两组并发症比较［ n（%）］

经三角肌入路结合锁定接骨板治疗肱骨近端骨折，是一种新方法，效果显著。由于切口位于三角肌前部，这里肌纤维的分布最为薄弱，顺着肌纤维方向实施分离，将减轻对周围软组织的损伤，可降低术后粘连的风险，有助于减轻疼痛，及早开展术后功能锻炼。该操作属于微创手术，不会损伤肱骨头的血供，可在术后加快康复进程。根据解剖学结构，手术过程中选择的接骨板置入位点，是安全有效的，不会损伤到腋神经。采用锁定接骨板，也发挥了诸多优势。采用了MIPPO技术，实施骨膜外置接骨板，可减少周围软组织损伤，有助于保护肱骨头血供，不对骨膜造成剥离，即便是粉碎性骨折，可采用合页作用，让骨折块的复位固定更为有效，也将加速术后康复进程，对成角进行锁定，可利用相互间的锚合力和抗拔出力，有效避免退钉和松动。利用了钉板间的牢固锁定，可充分发挥内支架作用，让接骨板和骨面不会生成压力，能够保留骨折区血运。Chou等［14］和Henninger等［15］的研究显示，经三角肌入路治疗老年肱骨近端骨折的短期效果优于经三角肌胸大肌间沟入路,有住院时间短、手术时间短、出血量少、疼痛轻、肩关节功能恢复快等优点。且经三角肌肌间入路应用锁定加压接骨板治疗肱骨近端骨折有固定牢固、血供破坏少等优点,是一种安全、有效的方法。

本研究结果显示，观察组切口长度小于对照组。观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间少于对照组。观察组骨折愈合时间早于对照组。说明经三角肌入路结合锁定接骨板是临床治疗肱骨近端骨折的有效方法，可减少患者的手术创伤，加速术后恢复进程。

两组治疗后VAS评分较治疗前降低。两组治疗后Neer评分、Constant Murley评分较治疗前增加。观察组治疗后VAS评分低于对照组。观察组治疗后Neer评分、Constant Murley评分高于对照组。说明经三角肌入路结合锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的效果更佳，肩部功能改善明显，且患者的疼痛较轻，更易为患者接受。

观察组近期临床疗效好于对照组，观察组并发症发生率低于对照组，并发症少且安全性高，值得临床推广使用。

综上所述，经三角肌入路结合锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的近期临床疗效显著,肩功能改善明显，疼痛轻且安全性高，值得临床推广使用。但本研究样本量较少，观察时间较短，仍需进一步研究。

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Short-term clinical effect of locking plate through deltoid approach for proximal humeral fracturess

TANG Qiang*

(Department of Orthopaedics,Yibin First People's Hospital,Yibin 644000,Sichuan,China)

【Absttrraactt】Background::The incidence of proximal humeral fracture is very high.Surgical treatment is commonly used.The treatment of locking plate through deltoid approach has been rarely reported.Objecttiivee::To investigate short-term clinical effect of locking plate via deltoid approach for proximal humeral fractures.Methodss::A total of 92 patients with proximal humeral fractures were treated in our hospital from October 2012 to October 2015 and divided into two groups by digital random method.Of them,46 patients were treated by delto-pectoral approach(control group),and the other 46 patients were treated by deltoid approach(observation group).Surgical indications,short-term clinical efficacy and complications were compared between the both groups.Resullttss::Postoperative VAS score decreased,while Neer score and Constant Murley score increased in two groups(P＜0.05).Postoperative VAS score(1.3±0.2 vs 2.2±0.3)was lower,but Neer score(93.4±4.1 vs 84.2±5.7)and Constant Murley score(94.5±3.0 vs 85.2±4.3)were higher in observation group than those in control group(P＜0.05).Incision length([7.2±0.8]cm vs[13.1±0.9]cm),operation time([54.2±8.7]min vs[67.1±6.9]min),intraoperative blood loss([153.6±13.8]ml vs[217.3±20.5]ml),postoperative drainage volume([85.4±7.1]ml vs[118.2±6.0]ml), postoperative hospital stay([6.9±1.2]d vs[8.3±1.4]d)and fracture healing time([9.2±0.7]weeks vs[11.3±0.8]weeks) were lower in observation group than those in control group(P＜0.05).The incidence of complications(2.2%vs 15.2%)was lower in observation group than that in control group(P＜0.05).Conclusiionss::There are significant improvement of shoulder function,less pain and higher security when locking plate is used in the treatment of proximal humeral fractures through deltoid approach.Therefore,it is worthy of clinical use.

DeltoidApproach;Locking Plate;Proximal Humeral Fracture;Short-term Clinical Effect

2095-9958（2017）06-0 224-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-11

*通信作者：唐强，E-mail：392952481@qq.com