经尿道二次电切在非肌层浸润性膀胱肿瘤治疗中的应用评价

马 力，王朋新，武立伟，曹磊涛，姚 新，田 翡

(河北省定州市人民医院泌尿外科，河北 定州 073000)

·论著·

经尿道二次电切在非肌层浸润性膀胱肿瘤治疗中的应用评价

马 力，王朋新，武立伟，曹磊涛，姚 新，田 翡

(河北省定州市人民医院泌尿外科，河北 定州 073000)

目的探讨经尿道二次电切治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的效果。方法将180例非肌层浸润性膀胱肿瘤患者随机分为2组：对照组80例，采用单次经尿道膀胱肿瘤电切术；二次电切组100例，于电切术后4～6周行经尿道二次电切术。比较2组手术时间、留置导尿管时间、并发症发生率、术后18个月复发率以及患者生活质量评分，并分析二次电切术后肿瘤残存率的相关危险因素。结果2组手术时间、留置导尿管时间、住院时间、并发症差异均无统计学意义。二次电切组复发率(21.0%，21/100)明显低于对照组(43.75%，35/80)(P<0.05)。二次电切组出院后1、6、12及18个月生活质量评分均明显高于对照组(P<0.05)。经Logistic回归分析，肿瘤T1期、高分级、直径>3 cm、广基形态为影响二次电切手术后肿瘤残存率的独立危险因素(P<0.05)。结论经尿道二次电切治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤具有重要的临床意义，可有效降低术后复发率，提高患者的生活质量；对于首次电切病理显示为T1期、直径>3 cm、高分级及广基形态的肿瘤，建议行经尿道二次电切治疗。

膀胱肿瘤；经尿道二次电切；生活质量

非肌层浸润性膀胱癌是最多见的膀胱肿瘤类型，约占膀胱肿瘤的65%～75%甚至更高[1]。目前临床普遍认为经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是治疗非肌层浸润性膀胱癌的最佳方法,但TURBT术后肿瘤残存率和复发率较高[2-3]。因此，如何降低膀胱电切术后肿瘤复发率是临床治疗非肌层浸润性膀胱癌需要重点关注的问题。本研究对二次电切手术(Re-TURBT)在非肌层浸润性膀胱肿瘤治疗中的应用进行分析与评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年3月—2017年7月我院收治的非肌层浸润性膀胱肿瘤患者180例，随机分为2组。对照组80例，男66例，女14例，平均年龄(57.4±10.8)岁，单发肿瘤18，多发肿瘤62例，肿瘤平均直径(3.05±0.65) cm，采用单次TURBT治疗。二次电切组100例，男77例，女23例，平均年龄(56.8±11.3)岁，单发肿瘤33例，多发肿瘤67例，肿瘤平均直径(3.25±0.76) cm，于电切术后4～6周行Re-TURBT治疗。2组性别、年龄、肿瘤大小等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 ①纳入标准：经病理证实非肌层浸润性膀胱肿瘤，血尿生化检查正常，未发现肿瘤远处转移者。②排除标准：病理结果表明存在肌层浸润者[4-5]，凝血功能障碍、过敏体质及免疫功能异常者，合并严重肝肾功能不全或疾病者，伴有认知障碍、精神病者以及发现肿瘤远处转移者。

1.3 手术操作 TURBT术前给予全麻醉处理，患者取截石位，初步采用膀胱镜观察膀胱内肿瘤的部位、大小、数量及周围膀胱组织浸润及其他相关情况等。将电切镜频率调试至100～300 Hz/次并置入膀胱，观察肿瘤数目、大小、形态、位置及与输尿管口的关系，对于直径≤1 cm的有蒂乳头状肿瘤可直接切割其基底部，同时对基底部周围0.5～1.0 cm正常组织进行电切。对于直径>3 cm的有蒂肿瘤可先将其蒂部切断，再切除肿瘤基底部并深达肌层，最后切除肿瘤周围2.0 cm内正常膀胱黏膜，将上述3部分标本分别送检病理标本。采用4%葡萄糖或山梨醇冲洗膀胱，并将血块及组织碎块清除出体外。完成所有肿瘤切除后留置三腔导尿管，以便后续导尿、充气及连接液体膀胱冲洗[6-7]。术后2～3 d可拔除尿管，患者无排尿障碍、出血症状及其他并发症即可出院。Re-TURBT采用标准电切术，基本操作同首次膀胱电切。由于肿瘤复发或首次切除不完全之间通常难以区分，故Re-TURBT部位包括：①与首次切除相同部位的肿瘤；②其他部位的可疑肿瘤。所有患者均于电切术后24 h内，接受吡柔比星[8]膀胱灌注化疗1次(吡柔比星用30 mg灭菌注射用水溶解)，此后1次/周，持续8周后改为1次/月，持续2年。若随访中出现膀胱肿瘤复发，行电切术后需要按上述周期重新开始膀胱灌注。手术切除标本送病理检查，按照2009年第7版膀胱癌TNM分期法进行分期。如果膀胱镜检查时病理确定肿瘤已进展为肌层浸润性膀胱癌，则可建议患者选择根治性膀胱切除术。

1.4 疗效指标与评价标准 研究期为术后18个月内，疗效评价的主要观察指标是术后1、6、12、18个月生活质量评分以及术后18个月的肿瘤复发率。生活质量主要从一般健康状况、躯体疾病、精神健康、生理机能、生理职能5个维度评价，每个维度分值0～100 分，分值越高表示患者出院后生活质量越高。每次随访由患者自行完成量表填写。比较2组手术时间、留置导尿管时间、住院时间、并发症(出血、膀胱穿孔、闭孔神经反射、输尿管开口损伤)。记录Re-TURBT中肿瘤残余率及术后病理诊断情况。术后至少每3个月复查1次膀胱镜，若发现有膀胱黏膜异常，应及时取活检行病理检查，确定术后18个月内的肿瘤复发率及肿瘤分期进展情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；采用Logistic回归分析进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组手术时间、留置导尿管时间、住院时间及并发症比较 2组手术时间、留置导尿管时间、住院时间、并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别例数手术时间(min)并发症(例数)留置导尿管时间(d)住院时间(d)二次电切组10055.2±15.776.3±2.411.5±2.2对照组 8045.5±16.534.6±3.710.4±2.3t/χ20.8762.8422.4451.914P0.5230.0920.1350.183

2.2 Re-TURBT术中情况及术后病理分期改变 100例Re-TURBT患者有47例术中发现肿瘤，其中33例发生位置与TURBT原发病灶相同，12例为原发病灶外肿瘤，2例为原发病灶合并其他位置肿瘤。TURBT术后病理诊断Ta期的42例患者，Re-TURBT后行病理检查发现有11例进展为T1期；而另外58例T1期患者在Re-TURBT后发现有15例进展为T2期，肿瘤分期进展率总计26.0%。见表2。

2.3 2组生活质量评分及术后复发率比较 二次电切组术后1、6、12、18个月生活质量评分均显著高于对照组，术后18个月肿瘤复发率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 Re-TURBT组术中情况及术后病理分期改变

表3 2组生活质量评分及术后复发率比较

2.4 Re-TURBT术后肿瘤残存危险因素的单因素分析 TURBT术后病理显示肿瘤分期(T1期)、肿瘤分级(高分级)、肿瘤直径(>3 cm)、肿瘤形态(广基形)在Re-TURBT后肿瘤残存率较高，差异有统计学意义，见表4。

表4 Re-TURBT术后肿瘤残存危险因素的单因素分析

2.5 Re-TURBT术后肿瘤残存率危险因素的Logistic回归分析 结果显示肿瘤T1期、高分级、直径>3cm、广基形态为影响Re-TURBT后肿瘤残存率的独立危险因素，见表4。

表5 Re-TURBT术后肿瘤残存危险因素的Logistic回归分析

3 讨 论

目前，TURBT已成为国际公认的治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的首选诊治方法[9-10]。因其手术创伤小、操作简便、手术时间短、术后恢复快、膀胱可完整保留等优点而深受临床医生与患者的青睐。但首次TURBT术后8周内行Re-TURBT治疗，肿瘤发现率可达17%～78%，同时发现约有35%～42%的患者肿瘤分期会发生改变[11]。此外，患者单纯行TURBT治疗，其术后肿瘤复发率高达35%～68.5%[12]。提示首次TURBT术后行Re-TURBT治疗对于明确肿瘤分期、肿瘤彻底切除及降低复发率具有相当重要的意义。

本研究结果显示2组手术时间、留置导尿管时间、住院时间及并发症发生率差异均无统计学意义，表明Re-TURBT既不增加手术难度和手术时间，也不延长留置导尿管时间、住院时间和增加术后并发症，较为安全；且术后患者生活质量明显优于TURBT组，术后18个月肿瘤复发率显著降低，提示Re-TURBT对于非肌层浸润性膀胱肿瘤的治疗具有良好效果。

肿瘤残存率受到多种因素的影响，如肿瘤分级、分期、直径、数目、侵犯深度、部位、分化程度等，以及既往肿瘤复发史、两次电切间隔时间、手术医生操作技能等。有学者对125例不同肿瘤分期(Ta、T1期)的非肌层浸润性膀胱肿瘤患者首次TURBT术后4周行Re-TURBT，并进行为期1～2年的随访，结果发现肿瘤残存率与其分期有关，具体表现为Ta期肿瘤患者首次TURBT术后其肿瘤残存率为6%～8%，但T1期肿瘤患者术后的肿瘤残存率则高达35%～80%，故提出肿瘤分期是影响肿瘤残存率的重要因素这一结论[13]。Yang 等[14]报道单发与多发肿瘤首次TURBT后残存率或早期复发率存在明显差异，其研究结果显示单个肿瘤行TURBT术后的残存率或早期复发率仅为5%～7%，但当肿瘤数目≥5时，其残存率或早期复发率则高达26%～42%，故认为肿瘤数目也是影响首次电切术后残存率的重要因素。本研究也结果显示肿瘤分级、直径及广基形态是影响Re-TURBT肿瘤残存率的独立危险因素。Myung-Shin等[15]报道了95例首次TURBT时为浅表性肿瘤的患者，在Re-TURBT术后有18.75%经病理证实有肌层浸润；首次TURBT显示肿瘤分期为Ta者，在Re-TURBT时25%转变为T1期、9%转变为T2期；首次TURBT显示肿瘤为T1者，在Re-TURBT时有28%转变为T2期。出现这种现象的原因被认为是首次分期错误，并且发现首次TURBT时膀胱肌层组织的缺失是导致错误分期的首要原因。本研究结果显示，首次TURBT为Ta期的患者在Re-TURBT后发现12.5%进展为T1期、6.25%进展为T2期；而首次TURBT为T1期的患者在Re-TURBT后发现25.0%进展至T2期。与Myung-Shin等[15]研究结果相符。提示Re-TURBT治疗非肌层浸润性膀胱癌不但安全有效，而且可更为准确地判断肿瘤分期。

综上所述，Re-TURBT治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤具有重要临床意义，可有效降低术后复发率，提高患者生活质量。尤其对于首次TURBT病理显示为T1期、直径>3cm、高分级及广基形态的肿瘤，建议进行Re-TURBT治疗。

[1] 李元,鲜鹏,刘南,等.经尿道二次电切治疗T1期非肌层浸润性膀胱癌的临床研究[J].重庆医学,2016,45(12):1635-1637.

[2] 金宏,黎承杨,王翔,等.二次电切在治疗非肌层浸润膀胱癌临床意义[J].微创泌尿外科杂志,2015,4(3):150-154.

[3] 容祖益,梁建波,李伟.二次电切治疗高危非肌层浸润性膀胱癌28例[J].实用医学杂志,2015,31(3):439-441.

[4] 林繁录,吴濯蓥,安瑞华.经尿道铥激光膀胱肿瘤完整切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的获益分析[J].现代泌尿外科杂志,2016,21(9):670-672.

[5] 崔昕,李进,王琦,等.2μm激光与经尿道膀胱肿瘤切除术治疗高级别非肌层浸润性膀胱癌的对比研究[J].微创泌尿外科杂志,2015,4(3):146-149.

[6] 郎根强,曹建伟,褚健,等.高频能量发生器经尿道膀胱肿瘤电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌(附43例报道)[J].国际泌尿系统杂志,2016,36(1):112-114.

[7] 郄云凯,胡海龙,田大伟,等.经尿道膀胱肿瘤电切除术中留取切缘标本对非肌层浸润性膀胱癌的诊疗意义[J].中华外科杂志,2015,53(3):202-205.

[8] Wu K,Wang B,Chen Y,et al. DAB2IP regulates the chemoresistance to pirarubicin and tumor recurrence of non-muscle invasive bladder cancer through STAT3/Twist1/P-glycoprotein signaling[J]. Cell Signal,2015,27(12):2515-2523.

[9] 梁亮,王元元.经尿道电切术与等离子切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的对比研究[J].实用临床医药杂志,2015,19(17):183-185.

[10] 胡洋洋,牛晓振,王光春,等.2μm激光、钬激光和经尿道膀胱肿瘤切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的比较研究[J].临床与病理杂志,2016,36(4):444-449.

[11] Qu K,Gu J,Ye Y,et al. High baseline levels of interleukin-8 in leukocytes and urine predict tumor recurrence in non-muscle invasive bladder cancer patients receiving bacillus Calmette-Guerin therapy:a long-term survival analysis[J]. Oncoimmunology,2017,6(2):e1265719.

[12] 白云金,唐寅,韩平,等.经尿道钬激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床疗效分析[J].现代泌尿外科杂志,2015,20(8):547-549.

[13] Gazzaniga P,de Berardinis E,Raimondi C,et al. Circulating tumor cells detection has independent prognostic impact in high-risk non-muscleinvasive bladder cancer [J]. Int J Cancer,2014,135(8):1978-1982.

[14] Yang X,Fan Z,Luo J,et al. A new non-muscle-invasive bladder tumor-homing peptide identified by phage displayin vivo[J]. Oncol Rep,2016,36(1):79-89.

[15] Myung-Shin L,Jisu L,Joo Heon K,et al. Overexpression of caldesmon is associated with tumor progression in patients with primary non-muscle-invasive bladder cancer[J]. Oncotarget,2015,6(37):40370-40384.

(本文编辑：刘斯静)

2017-08-14；

2017-09-04

马力(1971-)，男，河北定州人，河北省定州市人民医院副主任医师，医学学士，从事泌尿外科疾病诊治研究。

R737.14

B

1007-3205(2017)09-1079-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.021