不同钢板内固定治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折的效果对比

张沉冰，乔静敏，高金宝，程玉达，张三兵*

(1.河北省石家庄市第三医院手足外科，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市第一医院内分泌二科，河北 石家庄 050011)

·论著·

不同钢板内固定治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折的效果对比

张沉冰1，乔静敏2，高金宝1，程玉达1，张三兵1*

(1.河北省石家庄市第三医院手足外科，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市第一医院内分泌二科，河北 石家庄 050011)

目的探讨不同钢板内固定对老年骨质疏松性桡骨远端骨折患者桡骨长度和腕关节功能恢复的影响。方法将收治的94例老年骨质疏松性桡骨远端骨折患者根据手术内固定方案的不同分为A组(锁定加压钢板) 54例,B组(普通钢板)40例。对比2组手术时间、术中出血量、桡骨愈合时间、桡骨长度，腕关节功能恢复情况(Dienst标准)，术后生活质量评估(SF-36评估)，并对比记录术后不良事件。结果A组手术时间和术中出血量均少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后外生骨痂出现时间和骨折线消失时间明显短于B组(P<0.05)；2组术后桡骨短缩均较术前小，A组术后桡骨短缩小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组腕关节功能优良率(92.6%)高于B组(77.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)。A组社会功能、躯体疼痛及总体健康等评分均明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论锁定加压钢板在老年骨质疏松性桡骨远端骨折患者临床治疗中的应用更利于桡骨短缩的恢复，术中出血量少，骨愈合更快，且腕关节功能优良率更高，效果优于普通钢板，值得在临床上推广。

桡骨骨折；骨质疏松；内固定器

骨质疏松为全身性疾病，主要与年龄增长导致骨质流失有关，患者全身骨量减少、骨骼强度低、骨皮质薄。老年人骨量较低，为桡骨远端骨折的多发人群[1]。患者多表现为干骺端骨小梁缺陷，关节面压缩、塌陷，骨折块粉碎程度高，骨折不稳定，增加了临床治疗难度。研究显示，传统的石膏和夹板外固定治疗因为复位固定困难，腕关节即使在骨折愈合后也仍会有功能上的障碍，再次移位甚至骨折的风险也大幅增加[2-3]。针对不稳定型桡骨远端骨折患者，手术治疗方案目前已得到广泛接受。桡骨远端骨折主要治疗目标为恢复关节面光整及尺桡骨远端之间的相对关系[4]，恢复腕关节功能。切开复位内固定手术治疗方案对于骨折断处固定更好，符合微创内固定原则[5]，可实现牢靠固定，利于早期锻炼与肌腱相关并发症的减少。本研究对收治的94例老年骨质疏松性桡骨远端骨折患者的临床资料进行回顾性分析，探讨不同钢板内固定对骨折患者桡骨长度和腕关节功能恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月—2015年3月在河北省石家庄市第三医院骨科就医的骨质疏松性桡骨远端骨折患者94例，皆采用钢板内固定手术治疗，依据使用钢板类型不同分为2组。A组(锁定加压钢板)54例，男性24例，性女30例；年龄62～79岁，平均(68.3±2.8)岁；受伤至手术时间2～6 d，平均(3.6±0.8) d；AO分型：A型14例，B型18例，C型22例。B组(普通钢板)40例，男性21例，女性19例，年龄64～82岁，平均(68.6±3.2)岁；受伤至手术时间2～7 d，平均(3.8±1.1) d；AO分型：A型11例，B型14例，C型15例。2组性别、年龄、AO分型等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①年龄>60岁，符合原发性骨质疏松诊断标准，骨密度T值<-2.5 SD；②经X线检查确认桡骨远端骨折；③闭合复位后，掌倾角-30～12 °，尺偏角5～21 °，桡骨缩短2～7 mm，受伤至手术时间不超过1周，具备手术指征。排除标准：①合并严重心脑血管疾病者；②无法耐受手术者。

1.3 服用药物 患者入院后立即给予钙尔奇D口服(600 mg/片)，1片/次，2次/d；阿法骨化醇0.5 μg/次，1次/d。持续服药直至X线片确认骨折愈合。

1.4 手术方法 对患者臂丛神经进行阻滞麻醉，沿着桡侧腕屈肌表面作6～8 cm纵向切口，显露深层的旋前方肌，清除软组织露出关节面及骨折端。牵引复位，调节桡骨关节面高度，使其对合平整。选取1枚或数枚克氏针暂时固定，缺损处作植骨填充。选取合适的钢板固定，以C形臂X线确认骨折部位的复位及钢板置入情况，在关节以外处钻入螺钉。拔出临时固定克氏针，逐层缝合切口，留置引流管冲洗，1～2 d内拔除。为预防感染服用常规抗生素3 d。A组选用锁定加压钢板，B组则选用普通钢板。C型骨折患者用石膏将腕关节固定于功能位2周左右，其余患者麻醉消退后行手指主、被动屈伸锻炼，并向腕关节屈伸运动过度。

1.5 观察指标与判定标准 (1)比较2组手术时间与术中出血量。(2)比较2组骨愈合情况，包括外生骨痂出现时间和骨折线消失时间。(3)比较2组治疗后的桡骨长度。于术前及术后第2天行X线片检查，以桡骨远端关节面为基准，测量尺骨远端关节面距离，此距离差即为测定所得桡骨缩短。取测量数据均值为最终数据，测量过程均由2名骨科医师以相同方法完成。(4)比较2组腕关节功能恢复情况，参照Dienst标准进行疗效评价：①手腕无疼痛不适等临床症状，活动不受限，手掌握力与未受伤一侧无明显差异，手掌屈伸角度减少小于15 °，即为优；②手腕疼痛和不适等临床症状偶然发生，剧烈活动时候会有受限感，手掌握力接近未受伤一侧，手掌屈伸角度减少15～30 °，即为良；③腕关节疼痛感和不适感时有发生，平常活动也感觉受限，各项功能和握力较之未受伤一侧减弱，手掌屈伸角度减少>30～50 °，即为可；④手腕持续疼痛，日常活动均有受限感，各项功能和握力较之未受伤一侧减弱明显，手掌屈伸角度减少>50 °，即为差。评估时间为术后1年，2组均无随访脱落病例，比较2组腕关节优良率。(5)比较2组生活质量，采用美国医学研究所研制的生活质量量表(SF-36)进行评价，共8个维度、36个条目，包括总体健康、情感职能、生理功能、生理职能、社会功能、精神健康、活力、躯体疼痛。满分100分，评分越高，生活质量越高。评估时间为术后1个月。(6)记录2组术后并发症。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组手术时间和术中出血量比较 A组手术时间和术中出血量均少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别例数手术时间(min)术中出血量(mL)A组5483.6±10.952.9±11.3B组4088.7±13.483.9±10.6t2.03313.498P0.0450.000

2.2 2组骨愈合情况及桡骨长度比较 A组外生骨痂出现时间和骨折线消失时间均短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后桡骨短缩均较术前小，差异有统计学意义(P<0.05)；且A组术后桡骨短缩小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别例数外生骨痂出现时间(周)骨折线消失时间(周)桡骨短缩(mm)术前术后A组547.0±1.013.7±1.12.8±1.70.5±0.4*B组408.5±1.216.2±1.52.6±1.41.0±0.5*t6.6019.3270.6075.384P0.0000.0000.5450.000

*P<0.05与术前比较(配对t检验)

2.3 2组腕关节功能优良率比较 A组腕关节功能优良率为92.6%(50/54)，高于B组的77.5%(31/40)，差异有统计学意义(χ2=4.392，P=0.036)，见表3。

表3 2组腕关节功能优良率比较 (例数，%)

2.4 2组生活质量比较 A组社会功能、躯体疼痛及总体健康评分均明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组情感职能、生理功能、生理职能、精神健康、活力评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组术后生活质量比较 分)

表4 (续)

2.5 不良事件 2组术后均未出现包括血管损伤、感染、腕管综合征等严重并发症及其他不良事件。

3 讨 论

腕关节为全身重要关节，负责机体精细动作，患者日常生活便利对于腕关节机能恢复有极高的诉求。临床上非手术治疗手段多采用手法复位联合外固定，但对于骨质疏松的骨折患者，长期制动易导致骨质疏松症状加重，移位风险高，且易合并内科疾病，因而与年轻骨折患者相比往往疼痛剧烈、肿胀迅速，故传统手法复位应用受限，进而采取手术治疗。

在骨质疏松性桡骨远端骨折的治疗中，及时准确复位和有效固定为2个影响腕关节功能恢复的关键因素[6]。而切开复位内固定的手术治疗方案在此两方面均有其显著优势。一方面，因为其复位在直视下完成，在缺损处辅助以植骨填充手段，可确保复位准确。另一方面，固定使用的克氏针和钢板螺钉皆依照解剖结构设计，按照伤口匹配选用，固定支撑皆稳固有力[7]，利于关节面高度的恢复及各角度的维持。同时手术后也能够尽早恢复功能锻炼。

本研究结果显示，A组手术时间、术中出血量、外生骨痂出现时间和骨折线消失时间均少于B组，桡骨短缩小于B组，腕关节功能优良率高于B组，术后生活质量更高，优势显著。普通钢板的应用具有暴露骨折部位的优点，可于直视下复位骨折块，关节面复位效果良好[8]。螺钉在钢板底面与骨面之间的轴向压力可形成较大摩擦力以维持骨折的稳定性，强调解剖复位[9]。但普通钢板切开复位时骨膜大范围剥离，骨骼供血系统受到较大影响，故术中出血量多于锁定加压钢板。此外，普通钢板对骨皮质的直接压迫易引起钢板下皮质骨缺血，骨折愈合延迟[10]。而锁定加压钢板可离开骨面进行固定，对骨折周围骨膜的剥离减少，有利于减轻对骨折断端的血供破坏，促进骨折更快愈合。此为普通钢板组外生骨痂出现时间和骨折线消失时间均更长的主要原因。加之锁定钢板自身具有角度稳定固定作用[11]，可预防骨折塌陷，获得较佳的桡骨长度的恢复并得以维持，因而桡骨长度恢复更佳。

老年骨质疏松患者桡骨远端骨折后往往有较多碎片，术中撬拨复位还可能导致骺端松质骨压缩，因此固定难度较大。与普通钢板比较，锁定钢板可以通过加压固定且预设螺钉方向，有效固定骨折断端。术后能尽早恢复腕关节功能锻炼，位移和再次骨折风险降低。锁定钢板的螺钉与钢板互相锁定，对骨折处实现生物学固定，内支架作用牢固良好[12]，有利于术后腕关节的功能恢复。

早期行腕关节功能锻炼使骨折再移位及复位丢失的风险大幅降低[13]，因而腕关节功能恢复更佳。普通钢板固定稳定性欠佳，易导致桡骨远端关节面不平整，进而引发畸形、疼痛、创伤性关节炎等，术后生活质量会受到一定影响。锁定加压钢板为解剖形设计，可克服以上问题，钢板与桡骨远端贴附情况较佳，螺钉与钢板之间稳定性更高，利于应对所有针对骨折区域的压力，可避免出现术后疼痛、畸形，为患者术后生活质量更高的重要原因。

综上所述，锁定加压钢板在老年骨质疏松性桡骨远端骨折患者临床治疗中的应用更利于桡骨短缩的恢复，术中出血量少，骨愈合更快，且腕关节功能优良率更高，效果优于普通钢板，具有临床推广价值。

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(本文编辑：许卓文)

2017-03-13；

2017-05-05

河北省科技计划项目(152777128)

张沉冰(1982-)，男，河北石家庄人，河北省石家庄市第三医院主治医师，医学硕士，从事骨外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:234533297@qq.com

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1007-3205(2017)09-1083-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.022