急诊介入动脉栓塞术联合经皮微创螺钉内固定术救治骨盆骨折合并失血性休克(附21例分析)

金桂云，史键山，邓 堂，程少文

(海南医学院第一附属医院急危重症医学部，海南 海口 570102)

·临床研究·

急诊介入动脉栓塞术联合经皮微创螺钉内固定术救治骨盆骨折合并失血性休克(附21例分析)

金桂云*，史键山，邓 堂，程少文

(海南医学院第一附属医院急危重症医学部，海南 海口 570102)

目的探讨急诊介入动脉栓塞术联合经皮微创螺钉内固定术治疗骨盆骨折合并失血性休克的可行性及安全性。方法回顾性分析21例骨盆骨折并失血性休克患者的资料，21例患者均接受急诊介入动脉栓塞术联合经皮微创螺钉内固定术。经皮微创螺钉内固定术均在介入栓塞术后立即进行。结果21例患者中，经股动脉造影明确动脉出血18例，均接受相应介入栓塞治疗；另3例造影未见明显动脉出血，接受可疑出血侧髂内动脉预防性栓塞治疗。每例患者经皮微创螺钉内固定术用时均不超过90 min。患者术后均未出现严重介入动脉栓塞相关并发症。18例术后好转出院；3例死亡，其中2例术后因多器官衰竭或弥散性血管内凝血死亡，1例术后仍继续出血，因失血性休克死亡。术后随访3个月～18个月，平均(10.81±2.62)个月，所有存活患者骨折均达到骨性愈合，功能良好。结论急诊介入动脉栓塞术联合经皮微创螺钉内固定术治疗骨盆骨折并失血性休克安全、快速、有效且并发症少。

骨盆；骨折，骨；休克；急诊；放射学，介入性；螺钉；内固定

骨盆骨折是临床常见的一类严重创伤，常合并其他损伤，其中以伴随其他部位骨折及血管损伤最常见；骨盆骨折合并失血性休克的死亡率超过50%，也是骨盆骨折致死的首要原因[1]。因此，尽早进行确定性止血是骨盆骨折合并失血性休克患者治疗的关键。我院在2013年1月—2016年1月间共收治21例骨盆骨折伴失血性休克患者，在积极抗休克治疗的同时，联合经导管动脉栓塞术和经皮微创螺钉内固定术，取得了较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2016年1月于我院接受急诊介入动脉栓塞术联合经皮微创螺钉内固定术的21例骨盆骨折合并失血性休克患者的资料。21例均为闭合性损伤；其中男14例，年龄19～70岁，平均(39.2±13.9)岁，女性7例,年龄18～72岁，平均(38.8±18.7)岁。其中交通伤13例，高处坠落伤5例，重物砸伤3例。21例患者均排除其他损伤大出血(如肝脾破裂大出血)引起的休克。10例合并肋骨骨折，8例合并其他骨折，4例合并肝脏损伤，4例合并脾脏损伤，2例合并肾脏损伤，1例合并胰腺损伤，1例合并马尾神经损伤。

1.2 治疗方法 对所有患者均于就诊1～6 h内行急诊局麻下血管内介入治疗，随即行经皮微创螺钉内固定术。具体步骤：患者入院后对其立即抗休克治疗并完善相关检查及介入术前准备，对患者在持续监护及抗休克治疗的同时行介入手术。采用GE Innova 3100数字化平板血管造影机引导介入治疗，首先采用Seldinger法，于健侧或损伤相对较轻的一侧进行股动脉穿刺置入血鞘管，分别行腹主动脉及盆腔动脉造影(患侧髂血管造影优先)，精确超选出血动脉，采用明胶海绵颗粒、明胶海绵条或金属弹簧钢圈栓塞出血部位动脉。栓塞治疗结束前，复查髂总动脉或髂内动脉造影以了解栓塞效果，待透视下提示栓塞血管截断，无对比剂溢出时结束栓塞。介入栓塞术后即刻于DAS引导下进行经皮微创螺钉内固定术。患者术后均转入重症监护室监护持续监护及治疗，待病情稳定后转至普通病房。

1.3 评价与随访 分别于术后当日、3天、1周对住院患者进行评价，主要了解术后有无继续出血、有无早期栓塞并发症及评估是否可转出重症监护室。分别于患者出院后1个月、3个月时对其进行门诊随访(临床检查、X线复查等)或电话随访(咨询术后当地医院临床指标及X线等复查结果)，此后每隔3个月复查1次，主要了解有无栓塞远期并发症、有无骨折内固定移位及术后恢复情况。

2 结果

21例骨盆骨折合并失血性休克患者中，18例经股动脉造影明确动脉损伤出血(表1)，包括单侧闭孔动脉出血7例[占38.89%(7/18)]、阴部内动脉出血4例[占22.22%(4/18)]、臀上动脉出血3例[占16.67%(3/18)]、单侧骶前动脉出血合并阴部内动脉远端分支出血2例[占11.11%(2/18)]、单侧髂内动脉主要分支出血2例[占11.11%(2/18)]，经相应栓塞治疗后伤侧髂总动脉或髂内动脉造影对比剂外溢现象均消失(图1)；另3例患者造影未见明显动脉出血(表1)，考虑弥漫性静脉丛出血，接受可疑出血侧髂内动脉预防性栓塞治疗。对所有患者均顺利完成介入栓塞治疗，技术成功率100%(21/21)，介入操作时间35～90 min，平均(47.24±25.17)min。经皮微创螺钉内固定术每例患者手术用时均不超过90 min，平均(83.33±4.94)min(73～90 min)，手术结束前多次多角度行X线检查均显示固定良好(图2)，术后下肢活动前再次X线检查评估骨折固定及愈合情况。患者术后于重症监护室持续监护5～7天后转入普通病房，平均(6.24±0.88)天。

术后均未出现严重介入动脉栓塞相关并发症。2例术后1周出现螺钉松动移位，致骨折断端重新分离，接受手术切开复位内固定术；2例由于术前合并肝肾及胰腺损伤，术后存在肝功能异常，经保肝治疗1个月后恢复正常；1例马尾神经损伤患者术后3个月部分功能有所恢复。2例术后1周因多器官衰竭或弥散性血管内凝血死亡；1例术后仍继续出血，因失血性休克死亡。

图1 患者男，41岁，病例编号8 A.DSA显示左侧耻骨骨折导致右侧阴囊出血； B. DSA引导下栓塞左侧髂内动脉后出血停止

图2 患者女，72岁，病例编号 A骶髂骨折及耻骨支骨折螺钉固定术前急诊X线图； B.骶髂骨折及耻骨支骨折螺钉固定术中X线图

术后随访3个月～18个月，平均(10.81±2.62)个月；18例存活患者所有骨折均达到骨性愈合，功能良好。

3 讨论

骨盆骨折往往由严重创伤造成，休克发生率高达30%以上，且伤后多伴血流动力学指标不稳定，合并失血性休克的患者24 h内病死率高[2-3]。随着近年来创伤急救水平的不断发展，该病死亡率已明显下降，但发生率仍然处于较高水平。早期、快速、有效控制出血并纠正休克是降低病死率的关键。

骨盆骨折引起的大出血主要来源于大的动静脉(如骼总、髂内、髂外动静脉及其分支)、骨盆的静脉丛、骨折周围软组织中的微小动静脉等。其中大部分源于静脉源性出血，但动脉源性出血仍是发生休克的主要原因[4-5]，因此必须及时通过控制出血及固定骨折来治疗骨盆骨折合并失血性休克、降低死亡率。

目前临床对骨盆骨折引起出血的治疗方法较多，主要包括：①补液和输血疗法；②抗休克裤；③骨盆带；④髂内动脉结扎术；⑤骨盆外固定术；⑥选择性动脉栓塞术。传统的保守治疗主要以大量补液输血为主，但实际输入的液体中大部分并不参与有效循环，而是丢失到血管外[6]。且大量液体进入体内，可严重扰乱机体对失血的代偿机制，引起酸碱平衡紊乱，甚至加重出血，促使心、肾的衰竭。髂内动脉结扎术效果确切，但存在不易操作，成功率较低、危险性大、操作时间长及并发症多等缺点[7]。骨盆外固定是骨盆骨折病人入院后早期稳定骨盆的有效方法，但并非所有骨盆骨折均适合外固定治疗。Lerner等[8]认为对骨盆后环不完整型骨折，外固定支架可能会导致后环产生持续的张力，加重出血。

急诊介入动脉栓塞术在治疗骨盆骨折大出血上效果显著[9-11]，具有诸多优势：①术前准备时间短；②对出血血管定位准确，止血部位精确，止血效果明显；③手术操作时间短，手术本身对患者损伤小，可避免对患者造成二次创伤，从而加重病情；④对怀疑有腹腔脏器如肝、脾、肾等损伤时，术中可行腹腔血管造影，全面了解腹腔内脏器损伤情况，如有需要还可在术中同时进行损伤脏器的栓塞止血。但针对静脉源性出血和松质骨出血的控制效果有限，因此在急诊介入的基础上辅以经皮微创螺钉内固定术，可使骨盆环早期复原及稳定，迅速减少骨盆骨折断端出血，防止骨折错位导致血管二次损伤，降低该类患者的病死率，为进一步治疗合并症赢得时间。

但急诊介入动脉栓塞术联合经皮微创螺钉内固定术治疗骨盆骨折大出血也会存在一些并发症和禁忌证；常见并发症包括盆腔脏器损伤、臀部肌肉坏死、腹股沟血肿、感染、螺钉松动、神经根损伤等[12-13]；骶骨粉碎骨折、髋臼骨折明显移位、耻骨支多段骨折或移位较大、Denis Ⅱ、Ⅲ型骨折、骶骨及骶髂关节发育异常等则为该手术的禁忌证[14]。本研究对21例患者均行相应的血管造影和栓塞治疗后立即行经皮微创螺钉内固定术，患者术后均未出现严重介入动脉栓塞相关并发症。本组2例患者由于术前合并有肝肾及胰腺损伤，术后出现肝功能异常，治疗1月后恢复正常；1例患者术后1周出现螺钉松动移位，致骨折断端重新分离，考虑与术中螺钉进针部位、方向、深度，护理术后宣教及患者依从性有关，行手术切开复位内固定术后后逐渐恢复；1例马尾神经损伤的患者经术后康复锻炼后，部分功能有所恢复；2例患者术后1周因多器官衰竭或弥散性血管内凝血死亡，考虑与患者高龄、术前合并有肝脾及胰腺损伤(动脉造影未见肝脾及胰腺的活动性出血，未行相应脏器栓塞治疗)，加之创伤应激及大出血后稀释性凝血病相关；另1例死亡患者术中未见明显动脉出血，考虑为骨盆骨折端松质骨出血及盆腔静脉丛出血，虽经保护性栓塞及骨盆固定治疗，但患者术后血色素仍进行性下降，最终因失血性休克死亡。本组21例中存活的18例患者术后随访3个月～18个月，骨折均达到骨性愈合，功能良好。严格掌握手术适应证和禁忌证，做好术前准备，规范手术操作，加强术后护理宣教，有助于提高即能获得良好的临床效果。

表1 21例患者基本资料

应用急诊介入动脉栓塞术联合经皮微创螺钉内固定术治疗骨盆骨折合并失血性休克的注意事项：①术前应积极抗休克，采用限制性液体复苏，完善各项术前准备工作，尽快进行介入手术；②在行股动脉穿刺置血管鞘时，尽量减少多次穿刺引起的动脉损伤、夹层及血肿形成等并发症，可常规配备超声仪，必要时超声引导下行股动脉穿刺，以提高成功率、减低不良反应发生率；③术中常规应用中等大小海绵颗粒进行栓塞，必要时以明胶海绵颗粒栓塞联合弹簧钢圈栓塞髂内动脉主干；④内固定术中多次多角度透视，注意观察螺钉的角度和深度，防止螺钉穿出骨皮质，进入关节腔或损伤邻近重要组织；⑤急诊栓塞术后应留置导管鞘24 h，以便需要时再次行介入治疗；⑥术后注意穿刺部位护理，且需密切观察穿刺侧肢体皮肤颜色、温度、肢端血运及足背动脉搏动等情况；⑦术后患者病情稳定转入普通病房后应注重功能锻炼。

总之，对于骨盆骨折合并失血性休克患者，急诊介入动脉栓塞术联合经皮微创螺钉内固定术具有微创、止血快速精准、并发症少等优势，是一种快速有效的救治手段，值得临床推广。

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TreatmentofpelvicfractureandhemorrhagicshockbyemergencyinterventionalarterialembolizationcombinedwithpercutaneousminimallyinvasivescrewinternalfixationReportof21cases

JINGuiyun*，SHIJianshan，DENGTang，CHENGShaowen

(DepartmentofEmergencyMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity，Haikou570102，China)

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of emergency interventional arterial embolization combined with percutaneous minimally invasive screw fixation in the treatment of pelvic fracture combined with hemorrhagic shock.MethodsA retrospective analysis of 21 patients with pelvic fractures and hemorrhagic shock who were treated with emergency interventional arterial embolization combined with percutaneous minimally invasive screw fixation was performed. The percutaneous minimally invasive screw fixation was performed immediately after embolization.ResultsThere were 18 of 21 cases with obvious arterial bleeding confirmed by femoral artery angiography. And the corresponding interventional embolization was performed. No obvious arterial hemorrhage was found in the other 3 cases who

suspicious hemorrhagic internal iliac arterial prophylactic embolization. The time-consuming of percutaneous minimally invasive screw fixation was no more than 90 min for each patient. There was no servious complication associated with arterial embolization after intervention. Totall 18 cases were improved after discharge. Another 3 cases died, including 2 cases died for postoperative multiple organ failure or disseminated intravascular coagulation, 1 case died for hemorrhagic shock caused by still continue bleeding after surgery. The postoperative follow-up was performed during 3—18 months with the average of (10.81±2.62) months. The fractures in all the surviving cases achieved bone healing with good function.ConclusionThe emergency interventional arterial embolization combined with percutaneous minimally invasive screw fixation is a safe, fast and effective method for the treatment of pelvic fractures and hemorrhagic shock with less complications.

Pelvis； Fractures, bone； Shock； Emergency； Radiology, interventional； Screw； Internal fixation

R681; R816

A

1672-8475(2017)10-0587-05

海南省卫生厅医学科研重点课题(琼卫ZD-08)。

金桂云(1972—)，女，黑龙江大庆人，博士，主任医师、教授。研究方向：综合介入与外周介入。E-mail: 13976609625@163.com

金桂云，海南医学院第一附属医院介入治疗科，570102。E-mail: 13976609625@163.com

2017-06-07

2017-09-06

10.13929/j.1672-8475.201706013