CT引导下肺穿刺活检诊断肺部局灶性磨玻璃密度结节失败因素分析

严高武，杨国庆，付泉水，陈洪，曾浩，范晓萍，胡纳，沈小程，徐晓雪，杨汉丰，杜勇

(1.遂宁市中心医院放射科，四川 遂宁 629000；2.川北医学院附属医院放射科,四川 南充 637000)

CT引导下肺穿刺活检诊断肺部局灶性磨玻璃密度结节失败因素分析

严高武1，杨国庆1，付泉水1，陈洪1，曾浩1，范晓萍1，胡纳1，沈小程1，徐晓雪2，杨汉丰2，杜勇2

(1.遂宁市中心医院放射科，四川 遂宁 629000；2.川北医学院附属医院放射科,四川 南充 637000)

目的分析CT引导下肺穿刺活检(percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)诊断肺部局灶性磨玻璃密度结节(focal ground-glass nodule,fGGN)失败及引起并发症的影响因素。方法回顾性分析80例CT引导下PTNB诊断fGGN的相关资料，记录其诊断失败(取材不成功、假阳性及假阴性)的病例、并发症发生情况并分析其影响因素。结果诊断失败病例均为假阴性(n=9)，12例发生气胸，16例发生少量出血。多因素Logistic回归分析显示：病变大小≤10 mm、GGO百分比>90%、针道距离>9 cm为诊断失败的独立危险因素；病变大小≤10 mm、病变位于下叶、GGO百分比>90%、针道距离>9 cm、穿过胸膜的次数>2次、沿针道存在肺气肿为气胸发生的独立危险因素；病变大小≤10 mm、病变位于下叶、GGO百分比>90%、针道距离>9 cm为出血发生的独立危险因素。结论CT引导下PTNB可作为fGGN重要的临床诊断方法之一，但需警惕诊断失败、并发症及其影响因素。

肺；活组织检查；局灶性磨玻璃密度结节；体层摄影术；X 线计算机

按照相关指南的定义，肺部局灶性磨玻璃密度结节(focal ground-glass nodule，fGGN)是指“CT上边界清楚、呈圆形或类圆形、结节状的局限性肺内密度增高影，但病变密度又不足以掩盖其中走行的血管和支气管影[1-2]”。有文献报道CT引导下经皮肺穿刺活(percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)对fGGN的诊断具有较高的诊断价值[3-4]，但其临床运用尚待进一步评价。本研究采用Logistic回归分析的方法探讨CT引导下PTNB诊断fGGN的失败病例、并发症及其影响因素，为其临床运用进一步提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2009年1月至2015年12月于川北医学院附属医院行CT引导下PTNB诊断肺部fGGN的完整资料，共计纳入男性47例，女性33例，年龄32～85岁，平均(63.24±22.56)岁。临床表现以无明显临床症状以及咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等胸部症状为主。

1.2仪器与方法

患者于术前1 d完成出凝血功能、血常规等相关检查；器械准备包括活检针、活检枪、穿刺手术包、2%利多卡因、止血药物以及含福尔马林溶液的盛物瓶等；经手背部静脉建立静脉通道，告知病情及注意事项，并签署知情同意书；常规胸部CT平扫及增强检查，了解病变内部及与周围组织结构的关系；所有穿刺均在Toshiba Xvision CT扫描仪引导下完成，患者取舒适体位(仰卧、俯卧或侧卧)；扫描参数为：>2 cm病灶，层厚、层距均2 mm，<2 cm病灶，层厚、层距均为1 mm；激光定位，于既定的穿刺层面体表放置自制的栅状金属条定位标尺(由不透X线的细铁丝制作而成，间距均为1 cm)；选取穿刺点，设计进针角度及深度；常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻；引入穿刺针，按既定角度及深度将穿刺针推送至病变边缘；重复CT扫描，观察穿刺针与病变的关系，如穿刺针位于病变内部，可不同方向取材1～3次，如穿刺针不在病变内部，可适当调整至穿刺针位于病变内部；术中观察套管针内出血情况，必要时注入适量止血药物进行止血；取材成功后将组织条小心移入含福尔马林溶液的盛物瓶中，送病理科检查，必要时免疫组织化学检查；术毕取针，复查胸部CT观察有无并发症；术后告知患者注意事项，并卧床休息4 h；观察有无迟发性并发症，必要时予以处理[3-4]。

1.3统计学分析

将CT引导下肺穿刺活检的穿刺结果与手术后病理结果或临床随访结果(不少于1年)对比，资料收集与整理参照相关文献[3-4]。将活检诊断结果分为诊断成功组与诊断失败组，诊断成功组定义为成功取材并获得病理结果，诊断失败组定义为取材未成功或未获得病理结果者；诊断成功组与诊断失败组的比较，选择χ2或Fisher’s 确切概率检验；单因素分析P<0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析(进入法)；采用上述同样的方法分析CT引导下PTNB的并发症及其影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1病理结果

80例fGGN均经1～2次穿刺成功取材，成功率为100%；80例fGGN共包括65例恶性病变以及15例良性病变；诊断正确71例，假阴性9例；CT引导下肺穿刺活检诊断肺部fGGN的准确性、敏感性以及特异性分别为86.15% (56/65)、100% (15/15)、88.75% (71/80)。病理结果见表1。

2.2诊断失败的危险因素

诊断失败组均为假阴性病例(n=9)，其中6例手术后病理证实为支气管肺泡癌，余下3例手术后病理证实为肺腺癌。单因素分析显示诊断失败的影响因素包括病变大小(P=0.003)、GGO成分的百分比(P=0.037)以及穿刺针道的距离(P=0.023)。多因素Logistic回归分析显示病变大小≤10 mm(OR=3.627，95% CI为1.316～7.281，P=0.041)、GGO百分比>90%(OR=2.824，95% CI 为1.162～6.415，P=0.026)以及针道距离>9 cm(OR=3.262，95% CI为1.236～6.849，P=0.037)为独立危险因素。诊断失败组的单因素分析见表2。

2.3并发症及其影响因素

80例穿刺中12例发生气胸，其中5例患者因呼吸困难行胸腔置管排气，其余7例均经保守治疗后气胸消失；16例发生少量出血，多为沿针道出血；未见咯血、空气栓塞、针道种植转移、心脑血管意外等其他并发症。

单因素分析示并发气胸的影响因素包括病变大小(P=0.031)、病变部位(P=0.018)、GGO百分比(P=0.018)、针道距离(P=0.010)、穿过胸膜的次数(P=0.004)以及肺气肿(P=0.042)。多因素Logistic回归分析提示病变大小≤10 mm(O=3.463，95% CI为 1.252～6.436，P=0.026)、病变位于下叶(OR=3.209，95% CI为1.372～7.159，P=0.017)、GGO百分比>90%(OR=2.641，95% CI为1.107-6.129，P=0.032)、针道距离>9 cm(OR=2.841，95% CI为1.173-6.162，P=0.038)、穿过胸膜的次数>2次(OR=4.627，95% CI 为2.106～7.492，P=0.022)以及沿针道存在肺气肿(OR=4.739，95% CI为2.507～7.439，P=0.015)均为气胸发生的独立危险因素。

单因素分析显示并发出血的影响因素包括病变大小(P=0.009)、病变部位(P=0.024)、GGO百分比(P=0.005)、针道距离(P=0.012)、取材次数(P=0.003)以及穿过胸膜的次数(P=0.002)。多因素Logistic回归分析提示病变大小≤10 mm(OR=4.104，95% CI 为2.417～7.213，P=0.018)、病变位于下叶(OR=2.727，95% CI 为1.579～6.815，P=0.028)、GGO百分比>90%(OR=3.485，95% CI为1.328～7.493，P=0.041)以及针道距离>9 cm(OR=4.126，95% CI为2.192～7.526，P=0.023)为出血发生的独立危险因素。气胸及出血的单因素分析见表3。

表1 80例fGGN患者病理结果

表2 单因素分析诊断失败的影响因素(例)

表3 单因素分析气胸及出血的影响因素

3 讨论

3.1肺部fGGN鉴别诊断的临床意义

肺部fGGN是一种非特异性的胸部CT表现，许多良恶性病变均可表现为fGGN[3-6]。良性病变如肺部炎症、出血、感染、不典型腺瘤样增生；恶性病变如肺泡癌、肺腺癌、转移性肿瘤等均可表现为肺部fGGN[3-6]。病变的良恶性本质不同，其临床管理方式不同。何慧等[6]认为部分实性fGGO应高度怀疑恶性，可行穿刺活检或手术切除；纯GGO不伴其他征象(如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等)，可随访观察；纯GGO伴其他征象(如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等)，常提示恶性，可行胸腔镜下肺叶、肺段切除术；随访过程中fGGO逐渐增大或密度增高，往往提示恶性，可行穿刺活检或手术切除。因此，对肺部fGGO良恶性本质的鉴别诊断具有十分重要的临床意义。

3.2 CT引导下肺穿刺活检对fGGO的诊断价值

本研究回顾本院CT引导下肺穿刺活检诊断fGGO的相关资料，研究提示：CT引导下肺穿刺活检诊断fGGO的敏感性、特异性以及准确性分别为86.15% (56/65)、100% (15/15)、88.75% (71/80)，与目前国内外的相关报道结果一致[3-4,7-9]。Lu等[8]报道CT引导下肺穿刺活检诊断fGGO的准确性约为93%，且病变的间质浸润率与GGO成分的百分比呈反比，GGO成分的百分比越高，实性成分的比例越低，从而间质浸润的可能性越低。虽然CT引导下肺穿刺活检诊断fGGO具有较高的敏感性、特异性及准确性，但也纯在假阳性或假阴性的情况(诊断失败)。本研究中包括9例假阴性病例，多因素Logistic回归分析显示病变大小≤10 mm、GGO百分比>90%以及针道距离>9 cm为诊断失败的独立危险因素。因此，在今后的临床工作中应对上述危险因素提高警惕。

3.3 CT引导下肺穿刺活检的适应症与禁忌症

CT引导下肺穿刺活检是一项准确率高、并发症可接受的临床诊断技术[10-11]，但亦有其适应症与禁忌症。其适应症主要包括：(1)肺部孤立性结节、多发结节，性质未明，需获取病变组织，明确其是否为肺部原发肿瘤、转移性肿瘤，或者炎性结节；(2)已知为肺部恶性病变，需获取病变组织做组织学分析，为放疗、化疗以及手术治疗等提供病理依据；(3)肺部实变、慢性间质性改变以及浸润性改变等。其禁忌症主要包括：(1)难以纠正的凝血功能障碍者；(2)重度肺气肿、肺心病、肺动脉高压；(3)无安全的穿刺路径；(4)血管性病变；(5)肺包虫病；(6)难以配合或承受手术等。

3.4 CT引导下肺穿刺活检的并发症

CT引导下肺穿刺活检的并发症以气胸、出血或咯血最为常见[3-4]。本研究中，气胸发生率约为15%(12/80)，出血发生率约为20%(16/80)，未见其他并发症发生。唐孝华等[12]报道CT引导下细针引导技术及同轴技术在肺肿块穿刺活检中的气胸发生率约为8.3%，出血发生率约为6.7%；李亚丹等[13]报道全自动活检枪在CT引导下肺亚厘米结节穿刺活检中应用中的气胸发生率约为17.9%，出血发生率约为30.8%。本研究的并发症的发生率在可接受的范围之内，与文献报道相似，差异可能为样本(肺部基础疾病，样本含量等)、病变(不同大小、成分等)以及穿刺技术(手术者经验、活检针类型等)等因素所致。

3.5 CT引导下肺穿刺活检并发症的影响因素

不同研究对气胸和出血的影响因素报道不一。许泽兵等[11]报道年龄、穿刺时间、穿刺次数以及穿刺深度是影响CT引导下肺穿刺活检并发症发生率的主要因素；Nour-Eldin等[14]报道CT引导下肺穿刺活检并发气胸的危险因素为肺气肿、经过叶间裂、小病变、基底段及中段病变以及较长针道距离。本研究表明，病变大小≤10 mm、病变位于下叶、GGO百分比>90%、针道距离>9 cm、穿过胸膜的次数>2次以及沿针道存在肺气肿均为气胸发生的独立危险因素。病变大小≤10 mm、病变位于下叶、GGO百分比>90%以及针道距离>9 cm为出血发生的独立危险因素。因此，术前需综合考虑各种因素才能将并发症的发生率降至最低。

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FailurefactoranalysisofCTguidedPTNBforfGGNindiagnosis

YAN Gao-wu1,YANG Guo-qing1,FU Quan-shui1,CHEN Hong1,ZENG Hao1,FAN Xiao-ping1，HU Na1,SHEN Xiao-cheng1,XU Xiao-xue2,YANG Han-feng2,DU Yong2

(DepartmentofRadiology,1.SuiningCentralHospital,Suining629000;2.AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To evaluate the diagnosis failure,complications and influencing factors of CT-guided percutaneous lung biopsy (PTNB) for focal ground-glass nodule (fGGN) in the lung.Methods80 subjects with fGGN were retrospectively investigated for diagnosis failure cases(defined as nondiagnostic,false positive,and false negative results),complications and influencing factors.ResultsThere were 9 false negative results identified as diagnostic failure cases,with 12 subjects each had a pneumothorax,and mild bleeding occurred in 16 subjects.Multivariate logistic regression analysis revealed that lesion size ≤10 mm,GGO percentage >90% and needle distance >9 cm were significant independent risk factors for failure diagnosis.Lesion size ≤10 mm,lesions in the lower lobe,GGO percentage >90%,needle distance >9 cm,pleural passages >2 times and emphysema along the needle pathway were significant independent risk factors for emphysema pneumothorax.Lesion size ≤10 mm,lesions in the lower lobe,GGO percentage >90%,and needle distance >9 cm were significant independent risk factors for hemorrhage.ConclusionCT-guided PTNB can be used as an important clinical diagnostic method for fGGN,but it should be alert to diagnosis failure,complications and its influencing factors.

Lung;Biopsy;Ground-glass nodule;Tomography;X-ray computed

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.010

国家自然科学基金(81141067)；遂宁市中心医院科研项目(2016S05)

2016-08-20

严高武(1988-)，男，硕士，住院医师。E-mail:yangaowu1989@163.com

杨国庆，E-mail:505254007@qq.com

时间： 2017-10-10 02∶27

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0227.022.html

1005-3697(2017)05-0684-04

R657.4

A

(学术编辑董国礼)

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