年龄≥75岁高龄老年人肋骨骨折治疗中呼吸衰竭的防治

吕精川　陈伟　朱林　王清北　吕振才

【摘要】 目的 探讨≥75岁高龄老年人肋骨骨折特点及治疗规律。方法 回顾性分析年龄≥75岁高龄老年人肋骨骨折患者80例的临床资料。结果 所有患者无一例死亡， 住院时间4～51 d， 平均住院时间15 d。80例患者住院期间， 46例并发一过性意识障碍， 占58%。结论 限制性补液技术特别是限制含钠液体输入， 可降低死亡率， 保障高龄老年人平稳恢复， 治疗效果良好。临床应重视高龄老年人并发意识障碍的观察处理， 并警惕合并脑外伤患者潜在的呼吸抑制， 一旦出现， 尽快气管插管辅助呼吸。

【关键词】 肋骨骨折；急性呼吸窘迫综合征；限制补液；急性肺损伤；高龄

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.036

随着人们生活水平提高及医疗保障进步， 我国已进入老龄社会。老龄群体意外胸外伤越来越多见， 在发达国家如美国， 老年肋骨骨折发表率为（10～15）/10万。老年高龄患者一般基础疾病较多， 骨质疏松， 肋骨骨折特点及处理有其自身特点[1]。本文总结自2008年5月～2017年2月胸外科和重症加强护理病房（ICU）共收治年龄≥75岁老年人肋骨骨折患者80例， 利用限制性补液技术， 收到良好的治疗效果， 无一例死亡， 探索出老年高龄患者肋骨骨折治疗规律。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2008年5月～2017年2月胸外科和ICU共收治年龄≥75岁老年人肋骨骨折患者80例， 75～80岁38例， 占48%， 81～85岁27例， 占34%， 86～90岁12例， 占15%， >90岁3例， 占4%， 最大年龄101岁。男46例（58%）， 女34例（42%）；入院时收缩血压<90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）

5例， 占6%。致伤因素中， 室内摔伤占男22%， 占女38%， 室外劳作中摔伤或外出交通摔伤占男78%， 占女62%。所有病例中， 左侧肋骨骨折28例， 占35%， 右侧30例， 占38%， 双侧22例， 占28%， 共伤及558根肋骨骨折， 包括完全骨折和单纯内板或外板骨折等不全骨折， 其中左侧肋骨骨折269根， 占48%， 右侧289根， 占52%。全组患者CT肋骨三维重建均显示不同程度骨质疏松症。

合并损伤：合并不同程度肺挫伤51例， 占64%， 不同程度血胸28例， 占35%， 不同程度气胸19例， 占24%；合并脊柱椎体骨折11例， 占14%， 脊柱附件骨折12例， 占15%， 骨盆骨折5例， 占6%。合并轻症脑外伤8例， 占10%， 其中， 蛛网膜下腔出血3例， 脑挫裂伤2例， 硬膜下出血2例， 硬膜外出血1例， 合并轻症脑外伤患者后期呼吸衰竭3例， 占此类合并伤38%。合并四肢骨折8例， 均为无需手术轻微骨折。住院并发肺部感染9例， 占11%， 患者主要集中在既往慢性阻塞性肺疾病患者和合并脑外伤患者中。因胸伤入住胸外科的住院患者， 不包括因合并其他部位较重外伤， 收治在脑外科﹑骨科﹑普外科患者， 也不包含在急诊室死亡患者， 外伤评分中不适合全身综合评分和生理评分， 如创伤评估法评分（CRAMS）、创伤指数评分（TI）、修正创伤评分（RTS）等。在临床中， 大多采用多排CT探测肋骨骨折， 发现许多不全骨折或以往认为隐匿骨折， 导致骨折数量偏多。采用单纯胸部器官损伤定级（organ injury scale， OIS）：Ⅰ级12例， Ⅱ级33例， Ⅲ级21例， Ⅳ级10例， Ⅴ级4例。

基础疾病：合并高血压67例， 占84%， 合并糖尿病40例， 占50%， 冠心病32例， 占40%， 明确心力衰竭病史8例， 占10%， 贫血16例， 占20%， 慢性阻塞性肺疾病17例， 占21%， 合并帕金森綜合征5例， 占6%， 男前列腺增生症16例占35%， 需要导尿5例， 占6%， 曾有脑血管意外后遗症8例， 占10%， 21例住院伤者行脑磁共振成像（MRI）扫描， 20例提示脑萎缩或脑腔梗死表现。

1. 2 方法

1. 2. 1 肋骨骨折及合并其他胸部损伤诊断定性及定量均以CT胸部平扫及肋骨三维重建为准， 影像科须由两人阅片， 并签字， 急诊患者只下初步CT诊断， 待后续正常工作日时， 重新判断肋骨骨折诊断﹑数量， 并以后者为准。

1. 2. 2 患者入院后吸氧， 采用限制性补液技术[2]， 无休克伤者根据原有体质、伤情情况及外伤疼痛所致进食量减少， 使用5%葡萄糖溶液500～1000 ml/d， 缓慢静脉滴注， 控制含钠盐<1 g， 可以根据原来是否有糖尿病及血糖监测加用胰岛素。如能口服， 尽早鼓励进食。床头摇高25～45°， 横膈下降， 有助增加肺活量。伤后1～4 d急性观察期内鼓励床上活动四肢， 同时锻炼肺功能， 复查胸腹部， 排除内脏迟发性损伤；常规使用止痛药物， 氟比洛芬酯50～100 mg静脉滴注， 氨酚羟考酮1～3片口服。4～6 d开始鼓励在他人扶持下， 下床活动， 若体力欠佳， 间断坐在病床上或座椅上休息， 鼓励叩背咳嗽﹑吹气球等， 一般情况下， 不使用止血药物， 3～4 d后适当使用活血化瘀药物。

1. 2. 3 血压偏低患者可平卧位， 视其基础血压， 补液或输血保持至一个合适的偏低目标血压， 一般收缩压不超过90～110 mm Hg， 保持尿量≥500～600 ml/d， 保证重要脏器如心、脑、肾血液基本灌注， 减少伤处出血量， 减轻创伤后凝血功能紊乱。待1～3 d病情稳定后， 可摇高床头， 活动四肢， 康复时间适当延长， 步骤相应延缓同前述。

1. 2. 4 血胸患者给予超声定位下， 胸腔穿刺置入艾贝尔8F猪尾细管引流；2～3 d后引流减少拔除。气胸患者肺压缩>30%， 给予胸腔前上部穿刺置入艾贝尔8F猪尾细管， 外接-16～-18 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）水柱恒定负压吸引引流， 复查胸片或CT， 气胸减少， 肺压缩<20%后拔除[3]。endprint

1. 2. 5 参考美国学者Ely 2001年提出的意识模糊评估法对高龄老年人进行意识障碍评估[4]。

1. 3 观察指标 观察患者的治疗情况， 记录患者的住院时间。

2 结果

所有患者一例无死亡， 住院时间4～51 d， 平均住院时间15 d。合并血胸28例患者17例出血量较多， 经过胸腔穿刺置入艾贝尔8F猪尾引流细管引流， 2～3 d拔出引流管， 置管期内人均引流积血498 ml；合并气胸19例患者14例气胸较轻， 肺压缩小于30%， 无需特殊处理， 5例气胸肺压缩>30%， 经治疗均治愈。急性肺损伤6例， 占8%， 表现为咳嗽﹑胸

闷﹑气促等症状， 监测吸氧状态下， 血氧饱和度下降至91%以下；并发右心衰竭4例， 占5%， 表现为双足面及踝关节水肿， 厌食， 经治疗均治愈。并发肺不张30例， 占38%， 肺部感染9例， 占11%， 经治疗均治愈。80例患者中， 后期呼吸衰竭4例， 占5%， 其中合并轻症脑外伤患者3例， 1例为既往慢性阻塞性肺疾病患者， 急性肺损伤后并发呼吸衰竭。4例继发呼吸衰竭患者均气管插管， 呼吸机辅助治疗， 2例顺利在4 d脱机拔管， 2例4 d后气管切开， 经过吸痰， 应用抗菌素， 雾化吸入， 加强呼吸道管理等治疗逐渐痊愈。80例患者住院期间， 46例并发一过性意识障碍， 占58%， 表现为谵妄﹑嗜睡﹑思维紊乱﹑认知障碍﹑言语不清﹑治疗不配合， 均采用保守治疗， 放弃骨折内固定手术。

3 讨论

目前， 随着我国逐渐进入老龄社会， 胸外伤越来越常见， 但≥75岁高龄老年人胸外伤处理特点、并发症等研究报道较少。国欣涛等[1]在分层研究资料中， 曾有过≥75岁高龄老人胸外伤16例研究报道。2012年， 我国第六次人口普查公布的数据显示， 我国男性人口平均预期寿命为72.38岁， 比2000年提高2.75岁；女性为77.37岁， 提高4.04岁。男女平均预期寿命之差为4.99岁。本研究中， 男46例， 女34例， 男性肋骨骨折多于女性， 室内摔伤男占22%， 女占38%， 室外劳作中摔伤或外出交通摔伤男占78%， 女占62%。意味着>75岁中国男性仍保留户外活动或劳作的习惯， 具有一定的外伤风险， 采用CT诊断肋骨骨折， 发现了许多不全骨折或以往认为隐匿骨折。CT显示：全部患者均有不同程度骨质疏松， 导致患者外伤后骨折数量较多， 本组80例患者， 共伤及558根肋骨骨折， 包括完全骨折﹑单纯内板或外板骨折等不全骨折， 人均6.98根骨折， 高龄老年人适当补钙， 增加日照机会， 卫生间地面防滑处理﹑户外活动时穿防滑鞋， 过马路时当心来往车辆等[5]。

高齡老年人由于衰老、吸烟、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等出现心肺功能下降， 较易出现水钠潴留， 诱发肺水肿， 出现急性呼吸衰竭， 特别是合并肺挫伤患者[6]。一旦出现呼吸衰竭， 加之其他基础疾病， 易出现死亡。朗达民等[7]报道死亡率4.7%。本研究采用限制性补液技术， 尽量减少静脉补液， 能进食的鼓励进食， 床上活动四肢， 使用缓泻药， 尽早排便。尽量减少补液， 特别是含钠离子的静脉输液， 减缓输液速度， 避免快速静脉补液， 导致急性呼吸衰竭， 如患者出现咳嗽﹑胸闷﹑气促等症状， 监测吸氧状态下， 鼓励咳嗽排痰， 积极镇痛处理 [8]。关键是对急性肺损伤及时控制， 避免转化为急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍综合征， 降低气管插管率和气管切开率， 从而总体预后较好， 无病例死亡。本组共有6例（占8%）出现急性肺损伤表现， 5例及时处理后缓解， 1例出现急性呼吸窘迫综合征， 气管插管， 2 d后好转拔除气管插管。本研究防治效果优于国欣涛等研究报道[1]， 可能与收治伤者病情偏轻有关。≥75岁高龄老年人的分层资料中， 急性呼吸窘迫综合征发生率62%， 多器官功能障碍综合征发生率37%。本研究有4例胸外伤合并肺源性心脏病患者， 住院治疗期间， 出现右心衰竭， 表现为双下肢水肿， 厌食， 经过减少补液， 增加经口进食， 缓慢利尿后痊愈。

研究发现， 外伤后住院治疗， 惊吓、疼痛、生活习惯改变， 特别是ICU监护期间， 高龄老年人容易出现神志﹑精神障碍， 表现为谵妄﹑嗜睡﹑思维紊乱﹑认知障碍﹑言语不清﹑治疗不配合等类似“ICU综合征”表现， 借鉴美国学者Ely 2001年

提出的意识模糊评估法对本组高龄老年人进行意识障碍评估（CAM-ICU）[4]， 本组80例患者住院期间46例并发不同时长的意识障碍， 占58%。高于董亮[9]及祝涛等[10]报道 ， 分析本组年龄较大， 意识障碍发生率更高。有报道采用心理疏导加小剂量右美托咪啶能够缓解[11]。

本研究资料中， 胸外伤合并脑外伤高龄老年人共8例， 表现为神志欠佳， 淡漠， 治疗不配合， 包括咳嗽﹑呼吸反射活动减弱， 容易出现低氧血症和二氧化碳潴留， 直至呼吸抑制， 这8例患者中， 3例发生呼吸衰竭， 占38%， 其中1例发生在夜间， 经过紧急气管插管， 实施胸外按压等抢救后转危为安， 引为教训。分析认为：患者神经反射活动减弱， 低氧、二氧化碳潴留反射活动所带来的呼吸急促﹑咳喘等前驱症状不典型或缺乏， 进展为呼吸抑制， 值得临床警惕。一旦气管插管后， 高龄老年人恢复也较慢， 2例后期转为气管切开， 经过吸痰， 支持等治疗后痊愈。

参考文献

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[3] 陈伟， 邓飞， 吕振才， 等. 中心静脉管穿刺置管负压吸引治疗气胸临床对照观察. 徐州医学院学报， 2016， 36（7）：462-464.endprint

[4] Ely EW， Margolin R， Francis J， et al. Evaluation of delirium in critically ill patients： validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit （CAM-ICU）. Critical Care Nurse， 2001， 29（7）：1370.

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[9] 董亮. 重症监护病房患者ICU征发生状况及影响因素的研究. 北京协和医科大学， 2011.

[10] 祝涛， 张静. 重症监护病房老年患者ICU综合征发生率及其影响因素的研究. 中国中医急症， 2014， 23（5）：849-850.

[11] 李西娟， 王秀玲， 陈倩， 等. ICU综合征发生的相关因素分析及干预对策. 河南医学研究， 2016， 25（12）：2116-2120.

[收稿日期：2017-09-06]endprint