常规药物联合心区交感神经阻滞对慢性心力衰竭患者的影响

赵洪伟，李舒，云凤祥，马丹，刘巍，张瑞英，曲仁海，刘凤岐

常规药物联合心区交感神经阻滞对慢性心力衰竭患者的影响

赵洪伟1，李舒1，云凤祥1，马丹1，刘巍1，张瑞英1，曲仁海2，刘凤岐1

目的探讨常规药物加心区交感神经阻滞（CSB）对慢性心力衰竭（CHF）患者血管内皮功能和心功能的影响。方法 选取2014年11月～2015年11月于哈尔滨医科大学附属第一医院内科危重症科住院的CHF患者17例，男性11例，女性6例，年龄（47.3±11.6）岁。行常规药物加心区交感神经阻滞治疗4周，通过肱动脉超声检测患者治疗前后血流介导的血管舒张功能（FMD），心脏超声测定左室射血分数（LVEF）和左室舒张末期内径（LVEDD）。检测N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平和评定临床疗效。结果 与治疗前相比，患者经4周常规药物加心区交感神经阻滞治疗后血管内皮功能明显改善，（7.48±5.85）% vs.（13.79±7.58）%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与治疗前相比，患者治疗后LVEDD缩小，LVEF明显增加，NT-proBNP水平明显降低，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。治疗前患者纽约心脏协会心功能Ⅱ级1例，Ⅲ级4例，Ⅳ级12例，经常规药物加心区交感神经阻滞治疗4周后，心功能Ⅰ级1例，Ⅱ级16例。显效13例，有效3例，无效1例，总有效率94.1%。结论 常规药物加心区交感神经阻滞治疗能够显著改善慢性心力衰竭患者的血管内皮功能和心功能。

心区交感神经阻滞；慢性心力衰竭；血管内皮功能；心功能

慢性心力衰竭（CHF）是多种心脏疾病发展的危重过程，为一种常见的临床综合征。近年来，随着CHF发病机制研究的不断深入，其治疗方法也在不断进步。血管内皮功能障碍在CHF发生发展过程中起重要作用[1]，为CHF的发病机制之一。心区交感神经阻滞（CSB）是治疗CHF的一种新的有效方法[2]，作用机制也在不断被探究。本研究分析了CHF患者常规药物加CSB治疗后血管内皮功能及心功能的改变。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年11月～2015年11月于哈尔滨医科大学附属第一医院内科危重症科住院的CHF患者17例，男性11例，女性6例，年龄（47.3±11.6）岁。慢性心力衰竭诊断符合“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”[3]提出的标准，美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。病程（5.2±2.9）年，心功能Ⅱ级1例，Ⅲ级4例，Ⅳ级12例；缺血性心肌病6例，扩张型心肌病11例。排除标准：急性心肌梗死、急性心力衰竭、影响血流动力学的瓣膜病、严重感染性疾病、严重肝肾功能不全、脂代谢异常及肿瘤疾病等。

1.2 治疗方法 所有患者连续接受心区交感神经阻滞治疗4周。具体方法：于胸3～4或胸4～5棘突间隙穿刺，置入鞘管于硬膜外腔，皮肤外敷贴无菌固定，通过外置导管端向硬膜外腔每2 h推注0.5%利多卡因5 ml或每4 h推注0.2%罗哌卡因5 ml，连续给药4周。患者同时接受CHF常规药物治疗，如硝普钠、多巴胺、利尿剂、西地兰、ACEI/ARB、螺内酯等。

1.3 指标检测方法

1.3.1 心脏彩超指标 用PHILIPS CX50型彩色多普勒超声心动仪和1-5MHz探头检测患者治疗前及治疗后左室舒张末期内径（LVEDD）及左室射血分数（LVEF）。

1.3.2 血管内皮功能检测 用PHILIPS CX50型彩色多普勒超声心动仪和7.5MHz线形探头检测血流介导的血管舒张功能（FMD）。参照2002年美国心脏病学会发表的超声评价FMD指南[4]。患者检测前禁饮咖啡、禁止吸烟及被动吸烟、停用血管活性药物至少12 h。仰卧位，充分暴露右臂，外展15°，用超声探头于肘上2～15 cm处纵向扫查肱动脉，获得清晰图像，于肱动脉舒张末期测定其内径值（D0），测定3次取平均值。之后用血压计袖带缚于前臂，充气加压至280 mmHg，计时4.5 min时将探头置于同一位置，于5 min时快速放气，测定放气后45～90s反应性充血后肱动脉内径（D1）。FMD=（D1－D0）/D0×100%。

1.3.3 血浆NT-proBNP水平检测 所有患者治疗前及治疗后采空腹静脉血，通过罗氏Elecsys 2010电化学全自动免疫分析仪（罗氏诊断公司）检测N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）值，试剂由罗氏公司提供。

1.3.4 心功能疗效判定 依据“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”[3]提出的心功能判定标准，NYHA心功能达到1级或提高2级及以上，症状、体征及检查明显改善为显效；心功能提高1级但不足2级，症状、体征及检查有所改善为有效；心功能分级无变化或恶化为无效。总有效率=（显效+有效）/总数×100%。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，治疗前后均数的比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血管内皮功能变化 与治疗前相比，患者经4周常规药物加心区交感神经阻滞治疗后血管内皮功能明显改善，（7.48±5.85）%vs.（13.79±7.58）%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 治疗前后心脏彩超指标和NT-proBNP水平变化 与治疗前相比，患者治疗后LVEDD缩小，LVEF明显增加，NT-proBNP水平明显降低，差异具有统计学意义（P均＜0.05），表1。

2.3 治疗前后NYHA心功能分级变化 治疗前患者NYHA心功能Ⅱ级1例，Ⅲ级4例，Ⅳ级12例，经常规药物加心区交感神经阻滞治疗4周后，心功能Ⅰ级1例，Ⅱ级16例。显效13例，有效3例，无效1例，总有效率94.1%，表2。

表1 治疗前后心脏彩超指标和NT-proBNP水平变化（n=17）

表2 治疗前后NYHA心功能分级变化（n=17）

3 讨论

神经内分泌系统激活，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统（SNS）及内皮素（ET）等在CHF发生发展中起到重要作用。研究报道，内皮功能障碍是CHF的重要致病因素之一[5]。Meyer等[6]研究表明，CHF患者早期即存在内皮功能障碍，且内皮功能障碍与心力衰竭的严重程度相关。Hertze等[7]亦报道，无临床症状的早期心力衰竭患者即存在血管内皮功能障碍。Nakamura等[8]报道，RAAS被激活后引起缓激肽分解加速，缓激肽为促进NO和前列环素等舒血管活性物质释放的重要刺激物，从而导致血管内皮功能受损。CHF时SNS过度被激活，儿茶酚胺浓度升高，亦可导致血管内皮功能受损。黄月萍等[9]研究发现，高浓度儿茶酚胺能够导致血管内皮细胞分泌过多的强烈缩血管活性多肽内皮素-1（ET-1），从而对血管内皮造成严重损伤。综上所述，抑制RAAS、SNS及内皮素等过度激活及分泌可能改善CHF患者血管内皮功能。Celermajer等[10]于1992年首创应用超声检测肱动脉FMD评价血管内皮功能，此方法已广泛被认可。心区交感神经阻滞（CSB）为一种硬膜外麻醉技术，主要作用于胸2～胸5段心区交感神经，抑制神经内分泌系统过度激活。李舒等[2]报道，CSB治疗CHF疗效确切，可使患者心腔缩小、左室射血分数增加，NT-proBNP水平降低，6min步行距离增加，明显改善心功能。Guo等[11]报道，CSB较常规药物治疗更能够缩小心力衰竭患者心腔内径，改善心功能。Zhao等[12]研究发现，给予心力衰竭大鼠CSB治疗4周后，循环中去甲肾上腺素、AngⅡ及ET-1水平明显降低，抑制SNS及RAAS系统过度激活。连祺周等[13]亦报道，CSB能够使冠心病患者血浆肾上腺素、去甲肾上腺素及AngⅡ水平明显下降。

马芳放等[14]报道，给予CHF患者常规抗心力衰竭药物治疗4周后，通过肱动脉超声检测发现血管内皮功能无明显改善。傅文中等[15]报道，CHF患者经12周的常规抗心力衰竭药物治疗后，肱动脉超声测得的血管内皮功能改善程度仅增加约38.8%（4.07±4.15 % vs. 5.65±4.26 %）。另有学者[16]报道，给予CHF患者长达24周的常规药物治疗后，血管内皮功能改善程度增加约61.4%（9.44±4.13 % vs. 15.24±5.76 %）。本研究在常规药物基础上加用CSB治疗4周后，肱动脉超声检测血管内皮功能明显改善。同时观察到，治疗后患者左室舒张末期内径明显缩小，左室射血分数明显增加，NT-proBNP水平明显降低，心功能明显改善，提示CSB治疗CHF内皮功能明显改善，疗效确切，其具体作用机制仍在进一步探索。

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Influence of routine drugs combining cardiac sympathetic blockade therapy in patients with chronic heart failure

Zhao Hongwei*, Li Shu, Yun Fengxiang, Ma Dan, Liu Wei, Zhang Ruiying, QU Renhai, Liu Fengqi.*Intensive Care Unit, Department of Internal Medicine, First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China.

ObjectiveTo investigate the influence of routine drugs combining cardiac sympathetic blockade(CSB) therapy on vascular endothelial function and heart function in patients with chronic heart failure (CHF).MethodsCHF patients (n=17, male 11, female 6 and average age=47.3±11.6) were chosen from the Intensive Care Unit of Department of Internal Medicine of the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from Nov. 2014 to Nov. 2015. All patients were given routine drugs and CSB therapy for 4 weeks. The flow-mediated dilation (FMD) was detected by using brachial artery ultrasonic detection, and left ventricular ejection fraction (LVEF)and left ventricular end-diastolic inner diameter (LVEDD) were detected by using cardiac ultrasonography. The level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) was detected and clinical efficacy was reviewed.ResultsThe vascular endothelial function was significantly improved after treatment for 4 weeks compared with before [(7.48±5.85)% vs. (13.79±7.58)%, P＜0.05]. After treatment, LVEDD decreased, LVEF increased and level of NT-proBNP decreased significantly compared with before (all P＜0.05). Before treatment, there was 1 patient with NYHA grade II, and there were 4 patients with NYHA grade III and 12 with NYHA grade IV. After treatment for 4 weeks, there was 1 patient with NYHA grade I and there were 16 patients with NYHA grade II. There were significant effect in 13 cases, effective in 3 cases and ineffective in 1 case, and the total effective rate was 94.1%.ConclusionThe routine drugs combining CSB therapy can significantly improve vascular endothelial function and heart function in patients with CHF.

Cardiac sympathetic blockade; Chronic heart failure; Vascular endothelial function; Heart function

Liu Fengqi, E-mail: 379140285@qq.com

R541.61

A

1674-4055(2017)10-1172-03

黑龙江省科技厅资助项目(GC06C41902);黑龙江省教育厅资助项目(11521152)

1150001 哈尔滨,哈尔滨医科大学附属第一医院内科危重症病房;2150001 哈尔滨,哈尔滨医科大学附属第一医院麻醉科

刘凤岐,E-mail：379140285@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.06

本文编辑：姚雪莉