应用德尔菲法构建预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标

梅思娟，段培蓓，张 旋，王晓庆，杨丽华

（南京中医药大学第一附属医院，江苏 南京 210029）

应用德尔菲法构建预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标

梅思娟，段培蓓，张 旋，王晓庆，杨丽华

（南京中医药大学第一附属医院，江苏 南京 210029）

目的构建预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标，为临床护士实施PICC护理实践提供依据。方法通过文献分析和小组讨论，初步形成预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标咨询问卷。采用德尔菲法进行2轮专家咨询，30名专家对护理质量评价指标内容进行论证。结果确定预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标，包括5项一级指标，13项二级指标，26项三级指标。结论拟定的预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标具有实践指导意义，可提升PICC护理质量，降低医用黏胶相关皮肤损伤发生率。

PICC；医用黏胶相关皮肤损伤；预防；质量评价；德尔菲法

医用黏胶相关性皮肤损伤 （medical adhesiverelated skin injury，MARSI）为医用黏胶剂移除后，皮肤出现持续30 min甚至更长时间的红斑伴或不伴水疱、糜烂或撕裂等皮肤异常症状[1]。医用黏胶相关皮肤损伤可以发生在所有医疗机构和各个年龄段人群[2]，也包括PICC置管患者。由于PICC留置时间长（可留置1年），使用透明敷贴和胶带固定导管已成为护理常规，相关皮肤损伤发生率为9%～21%[3]，皮肤损伤可导致患者疼痛、焦虑、皮肤破损以及增加感染的风险，进而影响患者的生活质量[1]。PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤的影响因素包括过敏体质、内环境不稳等与患者有关的内源性因素，也包括黏胶产品选择不当、操作不规范等与临床护士PICC护理技术操作有关的外源性因素[4]，在不能改变患者内源性因素的情况下，临床护士正确实施PICC护理技术，进而提高PICC护理质量成为预防黏胶相关性皮肤损伤的关键。目前，PICC固定黏胶相关性皮肤损伤作为全新的概念尚未被临床医护人员完全认识，临床护士预防黏胶相关性皮肤损伤所需执行的护理技术没有有效参考和指引，因此，规范PICC护理技术成为亟待解决的问题。本研究采用德尔菲专家咨询法构建预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标，为临床护理人员正确实施PICC护理操作技术、改进和提高PICC护理质量，进而降低黏胶相关性皮肤损伤提供参考。

1 方法

1.1 初始问卷制定 通过查阅相关文献[1，5-6]，结合自身PICC护理经验，基于医用黏胶相关皮肤损伤产生和使用或移除黏胶产品时操作不正确有关[1]，经研究小组讨论，确定以优化PICC敷料更换流程为出发点，初步建立预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标框架。框架形成后，咨询我院静脉治疗、伤口护理6名专家，了解设计表是否表述清晰、构建是否合理，经过统计分析并结合专家建议对备选指标草案进行修订，拟定护理质量评价指标。指标体系以评估、敷贴与胶带选择、皮肤准备、敷贴与胶带黏贴、敷贴与胶带移除为主体架构，结合PICC敷料更换流程初步构建二级及三级指标。为保证各级指标表述清晰、合理，研究小组多次讨论、修改，最终形成包含5项一级指标、12项二级指标、28项三级指标的护理质量评价指标专家咨询表。

1.2 咨询专家选择 本研究咨询专家入选标准：（1）中级职称以上；（2）从事临床护理工作10年以上；（3）PICC维护2年以上且不少于200例；（4）能保证在课题研究的时间内持续参加本研究的2轮函询；（5）自愿参与。根据以上标准，经研究小组讨论后，共邀请南京市3所综合性三级甲等医院和1所肿瘤专科医院从事PICC置管和维护的护理专家30名，其中男 1 名，女 29 名，年龄 33～52（37.87±4.68）岁；工作年限 10～31（16.70±5.99）年；从事护理管理 6 名（20.0%），临床护理 24 名（80.0%）；副高级及以上职称 11名（36.7%），中级职称 19名（63.3%）；硕士 3名（10.0%），本科 27 名（90.0%）。

1.3 专家咨询步骤 采用研究小组专人发放并回收咨询问卷的方式征询专家意见。专家咨询问卷包括5部分，（1）前言：向专家阐明本课题研究背景、目的、研究内容及填表要求。（2）专家咨询表：咨询表中，每个指标重要性程度根据Likert 5级评分法按很重要、重要、一般、不重要、很不重要分别赋值5～1分，请专家进行评分。所有指标均设置专家意见栏，用于采集专家意见或建议。（3）专家基本信息调查表：包括性别、年龄、工作年限、学历、职称等。（4）专家对本研究问题的熟悉程度：每位专家对咨询内容熟悉程度分为很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5 个等级，按照 1.0、0.8、0.6、0.4、0 分赋值。 （5）专家判断依据调查表：包括理论分析、实践经验、参考国内外文献和直觉选择，依次赋值为0.8、0.6、0.4、0.2分。第1轮问卷发放并回收后，及时整理咨询结果，结合课题组讨论情况，对指标及条目进行修改和调整，形成第2轮专家咨询问卷，并反馈第1轮评分结果及专家意见。第2轮问卷再次回收进行整理、分析，得出结论，确立预防PICC固定医用黏胶相关性皮肤损伤护理质量评价指标。

1.4 统计学方法 采用Excel 2010和SPSS 21.0分析数据。采用专家积极系数、专家权威系数、专家意见协调系数反映专家代表性和权威性；以算术均数、标准差、变异系数、认可率筛选和确定指标。检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 专家积极系数 2轮专家咨询，每轮发放30份问卷,全部回收且均为有效问卷,专家积极系数为100%,表明专家对本研究的积极程度较高。

2.2 专家权威程度 专家权威系数是影响预测结果精度的重要指标。专家权威系数（Cr）等于该指标判断系数（Ca）和其熟悉程度系数（Cs）的算术平均值，一般认为≥0.70为可接受[7]。本研究中，专家熟悉程度系数为0.893，判断系数为0.880，专家权威系数为0.887，表明本研究专家对论证内容权威程度较高。

2.3 专家意见协调程度 肯德尔协调系数（Kendall’S W）反映所有专家对所有指标意见协调程度，经过2～3轮咨询协调后，一般在0.5左右波动[8]。经2轮专家咨询，三级指标及全部指标的专家意见和谐系数 Kendall’S W 分 别 为 0.400、0.588、0.551、0.563，经检验均有统计学意义（P＜0.01），表明所咨询的专家组意见协调程度较高。见表1。

表1 专家意见的和谐系数及显著性检验结果

2.4 预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标确定 本研究指标筛选标准为重要性赋值算数均数＞3.50、变异系数（CV）＜0.25、认可率＞70%[7]，同时结合专家意见，研究小组共同讨论后进行指标筛选。第1轮咨询的45项指标重要性评价得分算术均数为4.067～4.967，变异系数为0.037～0.213，认可率为91.1%。一级指标无修改，见表2。16名专家对部分指标提出修改意见和建议，研究小组讨论后均予以采纳。增加二级指标1项，2位专家提出化学治疗、造血干细胞移植等治疗方法可引起皮肤损伤，建议增加二级指标“治疗方法评估”；二级指标见表3。

表2 预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价一级指标重要程度评价及变异指标一览表

表3 预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价二级指标重要程度评价及变异指标一览表

增加三级指标2项，（1）2位专家建议增加三级指标“引起皮肤反应的治疗方法”；（2）2位专家提出大疱性皮肤疾病不能使用透明敷贴固定导管，建议增加三级指标 “禁忌使用医用黏胶剂的皮肤疾病选择管状纱布”。删除指标4项，3位专家提出黏胶去除剂的使用存在争议，建议删除三级指标“高危皮肤使用黏胶去除剂清除残胶”；4位专家认为胶带的长度以10 cm为宜，建议删除三级指标“黏贴于皮肤上的胶带至少2.5 cm”；2位专家提出生理盐水不能有效去除黏胶，建议删除三级指标“移除敷贴时先用生理盐水浸湿”；2位专家认为胶带边缘容易移除，无需使用特殊工具，建议删除三级指标“先黏卷起胶带边再移除”。修改指标1项，3位专家建议将三级指标“皮肤保护剂涂抹范围与消毒范围相同”改为“皮肤保护剂涂抹范围不小于消毒范围”。三级指标见表4。

表4 预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价三级指标重要程度评价及变异指标一览表

第2轮咨询的44项指标重要性评价得分算术均数为 4.167～5.000，变异系数为 0.000～0.190，认可率为100%，没有专家提出意见和建议。经过2轮专家咨询，结果基本趋于一致，确定的预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标包含5项一级指标、13项二级指标和26项三级指标。

3 讨论

3.1 预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标构建意义 PICC已在临床广泛运用，将含有黏胶剂的产品用于PICC固定可以降低感染和导管移位风险[8]。透明敷料和胶带是PICC固定的必备黏胶产品：透明敷料可提供密闭的屏障、阻隔外界液体和微生物，有效固定导管，且穿刺点情况清晰可见；胶带固定透明敷料外导管可防止导管尾端随意摆动及牵拉。透明敷料和胶带在有效固定导管的同时，存在着黏胶相关性皮肤损伤的风险，透明敷料和胶带内层均涂有黏胶剂，当皮肤与黏胶剂的附着比皮肤细胞间更紧密，去除黏胶剂时，皮肤表皮层出现部分或完全分离，引起皮肤屏障功能受损、启动炎性反应和伤口愈合反应[9]，反复使用和去除黏胶剂将导致皮肤损伤。美国2016年版 《输液治疗实践标准》中首次提出“注意使用导管固定装置引起的医用黏胶相关皮肤损伤”[8]。PICC护理由经过培训的专业人员进行，然而，现行的PICC护理技术在黏胶相关性皮肤损伤方面关注不够，以致该类皮肤损伤事件屡屡发生，所以，构建科学的、设置合理的、内容全面的护理质量评价指标，规范临床护士护理行为，促使PICC护理同质性，降低黏胶相关性皮肤损伤发生率，具有重要的临床意义。

3.2 预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标可靠性和科学性分析 本研究遴选的30名专家,均是三级甲等医院从事过或正在从事PICC护理的护士，工作10年以上、中级以上职称、本科以上学历，且PICC护理例数不少于200例，具有丰富的专科知识和PICC护理经验，具有很好的学科代表性，保证了本研究的质量。2轮专家咨询问卷的有效回收率均为100%，且有多名专家对指标提出具有建设性的意见，表明专家对本研究具有较高的积极性。专家权威系数为0.887，表明专家对咨询内容具有较高把握，咨询结果可靠性高。2轮专家咨询的协调系数分别为 0.468、0.563，有统计学意义（P＜0.01），表明专家对指标体系认同的一致性较高。第1轮咨询的指标重要性评价得分算术均数为4.067～4.967，满分频率≥0.5，表明专家认为所有指标均较重要，指标的标准差为0.183～0.828，变异系数为0.037～0.213，表明专家意见集中，波动性小。与第1轮比较，第2轮咨询结果的算术均数有所上升、变异系数有所下降，表明专家对指标重要性评价在增加。通过上述专家代表性、积极系数、权威系数、协调系数、意见集中程度、指标重要性的数据分析，本研究专家咨询结果具有较高的可靠性，所得结论准确、有效、科学。

3.3 预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标内容分析 本研究对现有的PICC护理技术中敷料更换部分进行优化，增加了 “评估”、“敷料与胶带选择”内容，目的在于强调“评估”和“敷料与胶带选择”是PICC护理中不可或缺的部分，并且得到了咨询专家的认可，重要性得分分别为（4.867±0.434）分、（4.667±0.547）分，形成以“评估”、“敷料与胶带选择”、“皮肤准备”、“敷料与胶带黏贴”、“敷料与胶带移除”5项一级指标。13项二级指标的重要性得分为（4.400±0.724）～（5.000±0.000）分，其中评估“过敏史”重要性得分最高，提示临床护士应重点评估。诸多证据表明，临床护士在PICC护理技术操作中存在增加皮肤损伤发生风险的问题，例如：如何根据患者情况选择最合适的黏胶产品，是临床工作中医护人员经常面临的问题[10]；临床护士PICC维护粘贴方法存在问题[11]；临床护士很少使用皮肤保护剂，相关行为急需改善[12]；PICC固定黏胶相关皮肤损伤与贴膜及胶带过敏或贴膜透气性差、消毒剂未干、敷料及胶带粘贴过紧等因素有关[4]等，这些问题迫切需要解决。本研究26项Ⅲ级指标重要性得分排在前5位的分别是 “过敏体质患者选择低致敏性透明敷料”（4.967±0.183）分、“评估敷料、胶带过敏史”（4.933±0.254）分、“敷贴无张力性粘贴”（4.933±0.254）分、“0°或 180°缓慢移除敷贴”（4.900±0.305）分、“消毒剂干燥”（4.833±0.379）分，这些指标与临床护士PICC护理技术操作中存在的问题相契合，并给出了明确的、具体的答案，较好地回答了上述问题。预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标可以帮助临床护士全面评估皮肤损伤现存及潜在风险因素、合理选择敷料和胶带、重视皮肤准备中消毒剂待干以及皮肤保护剂使用、掌握敷贴及胶带无张力性粘贴技巧、避免敷贴及胶带移除对皮肤造成的损伤，是一个多因素控制的过程管理工具。

综上所述，本研究通过文献分析和小组讨论拟定预防PICC固定医用黏胶相关皮肤损伤护理质量评价指标框架，经30名专家的2轮德尔菲法，最终构建了包括5项一级级指标，13项二级指标，26项三级指标的护理质量评价指标，指标形成过程具有较强科学性，构建的指标可为护理管理者和临床护士提供参考，最终实现降低PICC固定黏胶相关皮肤损伤发生率的目标。

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[本文编辑：陈伶俐 王 影]

R473

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.041

2017-03-31

江苏现代医院管理研究中心课题（JSY-3-2016-051）

梅思娟（1971-），女，江苏南京人，硕士研究生，副主任护师。

段培蓓（1969-），女，江苏连云港人，本科学历，主任护师。