心房内心电图应用于PICC导管头端定位效果Meta分析

宋 健，汪春林，胡君娥

（1.长江大学医学院，湖北 荆州 434020；2.荆州市中心医院 肿瘤科，湖北 荆州 434020）

心房内心电图应用于PICC导管头端定位效果Meta分析

宋 健1，汪春林2，胡君娥2

（1.长江大学医学院，湖北 荆州 434020；2.荆州市中心医院 肿瘤科，湖北 荆州 434020）

目的评价心房内心电图在PICC导管头端定位中的应用效果。方法计算机检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献服务系统、万方、维普数据库、Cochrane Library、JBI Library、PubMed、 Ovid、Springer、Web of Science、Medline 数据库，收集应用心房内心电图定位PICC导管头端位置的随机对照试验，数据库检索时限均为建库至2016年11月20日。由2名研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料和质量评价后，使用RevMan 5.2进行Meta分析。结果共纳入16项随机对照试验。Meta分析结果显示，心房内心电图定位法较传统X线胸片定位提高了导管头端到位准确率（RR=1.13，95%CI：1.07～1.19，P＜0.01）；降低了相关并发症的发生率（RR=0.41，95%CI：0.30～0.55，P＜0.01）。结论心房内心电图定位可提高导管头端到位准确率且降低了相关并发症的发生率，值得临床推广应用。

心房内心电图；PICC；Meta分析

PICC因具备一次置入长期使用、减轻患者反复穿刺痛苦、安全、高效、耐高渗高刺激性药物及并发症少等优点在我国得到推广应用[1]。要达到外周静脉穿刺、中心静脉治疗的效果，PICC头端的位置至关重要，美国静脉输液护理学会推荐PICC头端应位于患者上腔静脉中下1/3处[2]。目前，国内PICC头端定位主要采用X线拍片结合体外测量法。随着学科的进步，作为PICC头端定位“金标准”的X线胸片定位法逐步显现其滞后性[3]，特别是对于孕妇、小儿等特殊人群因其辐射伤害较大等弊端逐渐被心房内电图定位技术所取代。临床工作中，针对心房内心电图应用于PICC导管头端定位的研究较多，但缺乏循证依据及临床实践指南证实其准确性及优越性[4-5]。本研究旨在探讨心房内心电图应用于PICC导管头端定位的准确率及其优势，以期为临床护理提供循证证据，并为构建PICC置管后选择头端定位方法的临床实践指南提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究设计 心房内心电图应用于PICC导管头端定位的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.2 研究对象 纳入标准：（1）行PICC置管且采用心房内心电图技术进行导管头端定位的患者；（2）行传统胸片定位组患者与行心房内心电图定位组患者年龄、性别、疾病、病程、导管材质、置管方式等一般资料比较差异无统计学意义。排除标准：置管前心电图检查结果异常患者，如房颤、室速及装有心脏起搏器的患者。

1.1.3 干预措施 对照组，根据体外测量长度将PICC导管植入预测长度后行X线胸片确定导管头端位于上腔静脉中下1/3处。观察组，置管前采用二导联拾取体表心电图，置管过程中实时观察心电图P波变化，根据特异性P波确定导管头端位于上腔静脉中下1/3处，进一步行X线胸片验证PICC导管头端位置[6]。

1.1.4 结局指标 结局指标主要包括导管头端到位准确率及相关并发症发生率。

1.2 文献检索策略 以中文检索词 “中心静脉导管”、“PICC 导管”、“头端定位”、“头端位置”、“心房内心电图”、“心电图”检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献服务系统、万方、维普数据库；以英文检 索 词 “Peripherally inserted central catheter”、“PICC”、“Catheter tip location”、“Atrial electro-gram positioning”、 “Electrocardiography”、 “ECG”、 “EKG”检 索 Cochrane Library、JBI Library、PubMed、Ovid、Springer、Web of science、MEDLINE 数据库。 各数据库检索时限均为建库至2016年4月。检索式以主题词结合自由词的形式进行检索。本研究以CNKI和PubMed为例介绍具体检索策略[7-8]，见图1。

图1 CNKI和PubMed检索策略

1.3 文献筛选和资料提取 2名研究人员根据本研究设定的纳入和排除标准独立筛选文献，初筛时通过阅读文献题目和摘要，排除明显不符合本研究的文献，对于存在疑问或争议的文献则通过讨论决定是否纳入，若讨论结果未达一致则请第三方决定是否纳入。对于符合纳入标准的文献，通过阅读全文后提取本研究所需资料，包括作者姓名、文献发表时间、文献来源、基线资料可比性、样本量、观察组和对照组各自干预措施、结局指标。

1.4 文献质量评价 随机对照试验、半随机对照实验文献质量按照Cochrane Review’s Handbook质量标准进行评价[9]。评价标准具体包括：（1）随机顺序的产生是否正确；（2）对随机方案的分配是否做到了隐藏；（3）是否采用盲法；（4）对退出和失访的报道；（5）结局指标是否完整；（6）基线资料可比性。根据纳入研究的文献质量分为A、B、C 3个等级；完全满足上述标准为A级、部分满足上述标准为B级、不满足上述任何一条标准为C级。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.2进行Meta分析，结局指标属于二分类资料用RR值（relative risk）或 OR（odds risk）做为效应量表示，连续变量用加权均数差值做为效应量表示，首先判断纳入研究间是否存在异质性。若各研究间无异质性（P＞0.1，I2＜50%），选用固定效应模型；若各研究间存在异质性（P＜0.1，I2＞50%），分析异质性产生的原因；若各研究间存在统计学异质性而无临床异质性时，采用随机效应模型[7]；若无法判断异质性的来源，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 在相关数据库初步检索出576篇文献，通过阅读文题和摘要后，剔除重复发表、明显不符合纳入标准的文献531篇，初步纳入45篇。再通过阅读全文剔出干预措施表述不清、无结局评价指标、质量低下的文献29篇，最终纳入16篇文献[10-25]。对纳入定性合成的16篇文献进行Meta分析。

2.2 纳入文献一般情况 纳入研究文献的一般情况详见表1。

2.3 文献质量评价 按照 Cochrane Review’s Handbook质量评价标准对纳入的16项研究进行评价，纳入Meta分析的16项研究中10项研究[11-12，14-16，18-19，21-22，25]具体描述了分组方法，6 项 研究[10，13，17，20，23-24]仅报道该研究采用随机分组但未具体描述分组方法；1项研究[14]采用信封抽签方法遵循分配隐藏；3 项研究[10，12，14]对测评者实施单盲；5 项研究[11-14，24]详细报道了退出样本量及原因；数据结果均完整，不存在选择性报告；观察组采用心房内心电图进行定位，对照组采用X线胸片定位。本研究纳入的16项文献研究质量均为B级，纳入研究的质量评价详见表1。

表1 纳入的16篇心房内心电图应用于PICC导管头端定位效果文献研究的基本特征及方法学评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 心房内心电图技术应用于PICC导管头端定位准确率情况 纳入的16项随机对照研究均对心房内心电图技术定位PICC导管头端位置的准确率进行了分析，样本总量为2 996例（心房内心电图定位组1 507例，X线胸片定位组1 489例），各研究间存在统计学异质性（I2=79%，P＜0.01），因此采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：相比于X线胸片定位组，心房内心电图定位组PICC导管头端位置到达上腔静脉中下1/3处的准确率更高（RR=1.13，95%CI：1.07～1.19，P＜0.01）。见图 2。

图2 心房内心电图技术应用于PICC导管头端定位准确率的Meta分析森林图

2.4.2 心房内心电图技术应用于PICC导管头端定位对并发症的影响 5项研究比较2种不同定位方式对PICC导管并发症发生率的影响，样本总量643例 （心房内心电图组323例，X线胸片定位组320 例），各研究间均无异质性（I2=32%，P=0.21），采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：相比于X线胸片定位组，心房内心电图定位组PICC导管相关并发症发生率更低 （RR=0.41，95%CI：0.30～0.55，P＜0.01）。 见图 3。

图3 心房内心电图技术应用于PICC导管头端定位相关并发症的Meta分析森林图

3 讨论

3.1 心房内心电图技术应用于PICC导管头端定位提高了定位准确率 本研究对心房内心电图技术应用于PICC导管头端定位的准确率进行了评价，结果表明，心房内心电图定位技术提高了PICC导管头端定位准确率。心房内心电图技术应用于PICC导管头端定位的原理主要是依据生理盐水和血液的导电性能并将之作为探测电极，拾取心房内心电图P波的变化，从P波的波型和振幅2个方面判断导管头端的位置。当导管头端刚入上腔静脉时，P波的形态和振幅无变化；当导管头端位于上腔静脉的下1/3，临近上腔静脉与右心房交界处 （cavoatrial junction，CAJ）处1～2 cm时，引出振幅相当于QRS波型50%～80%直立的P波；当导管头端位于上腔静脉与右心房交界处时，引出直立且振幅与QRS波型平齐的高尖的P波；当导管头端位于右心房时，引出双相P波；当导管头端位于右心室时，引出负向且呈现双峰的P波[26-28]。在置管过程中，护士可根据P波的变化来判断导管头端的位置，及时对导管进行调试，直至出现特异性的P波。而传统X线胸片定位主要依据穿刺前体外预测长度进行穿刺后再行X线胸片检查，此方法容易受到穿刺者测量方法、穿刺点变化及穿刺者主观因素的影响，从而使导管头端过深过浅或异位，导管头端位置一旦出现上述情况置管者肉眼无法识别，只能依靠置管后的胸片来判断，大大降低了PICC导管头端到位准确率。欧洲国家早在90年代初期便将心房内心电图技术应用于中心静脉导管头端定位[29]，在过去的十年里，许多临床研究进一步证实了心房内心电图定位技术较传统X线定位技术更加准确[30]，Gebhard等[31]研究也表明心房内心电图定位法较X线胸片定位更安全、便捷、可靠性更高。

3.2 心房内心电图应用于PICC导管头端定位降低了相关并发症的发生率 纳入的文献研究结果表明，采用心房内心电图定位较传统的X线胸片定位法大大降低了相关并发症的发生率。研究表明，PICC置管过程中由于部分患者血管解剖学变异、自身疾病等原因可导致导管头端未能准确放置在理想位置，导管头端发生异位后需反复调试，增加了诸如机械性静脉炎、导管相关性血流感染、血栓等并发症的发生率[32]，对于胸、腹水等特殊患者而言由于心脏位置上移，单纯依据体外测量，当导管送至预测长度后导管头端可能已经位于右心房，导管头端位于右心房可能导致心律失常、心脏血栓、心包填塞、心包破裂等严重并发症，一旦发生将危及患者生命[33]。目前，临床上PICC导管头端定位方法主要是采取X线拍片结合体外预测长度，导管送至预测长度后，撤去导丝，固定好导管再拍片，该定位法如果发现导管异位，须重新送管，难以达到理想位置，大大增加置管的感染机会或导致置管失败，而采用心房内心电图定位法则可始终在保持无菌状态下根据P波的变化随时调整导管头端的位置，直至其位于理想位置，有效避免了多次穿刺所引发的诸如静脉炎、血栓、导管相关性血流感染等并发症的发生。

3.3 本研究的局限性 由于本研究纳入的文献仅包括公开发表的中英文文献，可能存在因收录缺失或检索不全导致结果出现发表偏倚；本次Meta分析纳入的16项随机对照实验，各研究的样本量为70～500例，存在方法学和样本上的异质性；纳入的16篇文献方法学质量评价为中下等，文献质量普遍不高，仅1篇文献[14]正确采用了随机分组、严格遵循了盲法、并做到了分配隐藏、关注了失访情况、完整报道了结局指标，其余15项研究在方法学上均存在一定的缺陷。由此可见，实际开展的心房内心电图应用于PICC导管头端定位的随机对照试验较少。在今后应加强随机对照研究方法的普及和推广，提高临床研究者随机对照试验的研究质量，通过严谨的实验设计来控制各种原因导致的偏倚，从而保证研究质量。

综上所述，现有研究显示心房内心电图应用于PICC导管头端定位可提高导管头端到位的准确率、降低相关并发症的发生，为进一步推广心房内心电图定位法提供了科学依据，但因考虑到本研究纳入的文献存在质量上的限制，因此在今后需进行多中心、大样本的随机对照研究，进一步探索和证实心房内心电图应用于PICC导管头端定位的优越性。

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[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

Effect of Atrial Electrogram on PICC Catheter Tip Location:A Meta Analysis

SONG Jian1,WANG Chun-lin2,HU Jun-e2
（1.Medical College,Yangtze University,Jingzhou 434020,China;2.Dept.of Oncology,Jingzhou Central Hospital,Jingzhou 434020,China）

ObjectiveTo assess the effect of atrial electrogram on PICC catheter tip location.MethodsWe collected randomized controlled trials(RCTs)on locating the PICC catheter tip with atrial electrogram from CNKI,CBM,Wanfang Data,VIP Database,Cochrane Library,JBI Library,PubMed,Ovid,Springer,Web of science and MEDLINE database.Retrieval time for literatures was from the establishment of the database to November 20,2016.Two researchers worked independently to select the literature and make quality assessment,then Meta analysis was conducted with RevMan 5.2.ResultsSixteen RCTs were obtained.Meta analysis results showed that compared with the traditional X ray chest radiograph location,atrial electrogram could increase the accuracy rate of the location of the catheter tip（RR=1.13,95%CI:1.07～1.19,P＜0.01）and decrease the incidence rate of related complications （RR=0.41,95%CI:0.30～0.55,P＜0.01）.ConclusionAtrial electrogram can increase the accuracy rate of the location of the catheter tip and decrease the incidence rate of related complications.Therefore,it is worthy of clinical application.

atrial electrogram;PICC;Meta analysis

R472.9

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.014

2017-01-18

荆州市科研项目（20151PE1-29）。

宋 健（1987-），男，湖北神农架林人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

胡君娥（1969-），女，湖北天门人，本科学历，主任护师，总护士长。