2型糖尿病患者饮食行为依从性影响因素量表的编制及信效度检验

侯赛宁，赵秋利，梁 艳，赵 静，王丽敏

（哈尔滨医科大学护理学院/哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086）

2型糖尿病患者饮食行为依从性影响因素量表的编制及信效度检验

侯赛宁，赵秋利，梁 艳，赵 静，王丽敏

（哈尔滨医科大学护理学院/哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086）

目的开发“2型糖尿病患者饮食行为依从性影响因素量表”，并检验其信效度。方法根据文献回顾法，参考《健康心理学》，依据计划行为理论编制量表初期条目池。通过2轮评议以及10例患者的小范围预测试评定量表的内容效度，形成初始版2型糖尿病患者饮食行为依从性影响因素量表。预试验和大样本测试均通过便利抽样的方法选取哈尔滨市3所三级甲等医院、2所社区卫生服务中心的280例和336例符合标准的患者进行测试。并采用探索性因子分析、验证性因子分析及相关系数法检验量表的信效度。结果探索性因子分析共提取4个公因子，KMO为0.824，总体方差的累计贡献率为67.777%；量表的Cronbach α系数为0.885，各维度Cronbach α系数在0.718～0.924，维度间相关系数在0.104～0.510，维度与总量表的相关系数在 0.573～0.793，间隔2周后的重测信度为0.915；验证性因子分析结果显示近似误差均方根为0.060，比较拟合指数为0.967，提示模型的拟合程度好。最终形成包括4个维度、17个条目的正式版量表。结论本研究开发的“2型糖尿病患者饮食行为依从性影响因素量表”具有良好的信效度，可用于评估工具应用于临床实践中。

2型糖尿病；饮食行为依从性；影响因素；信效度

目前对糖尿病患者饮食依从性影响因素的测评，一部分是通过患者一般资料调查表分析得到的[1-3]，但其无法测评态度和信念等方面的现况；另一部分学者，为使内容更加全面则是通过多个量表[4]（如贝克焦虑量表、糖尿病健康信念问卷、自我效能量表等）测评，但其条目数目过多，增加患者负担，也会影响调查的质量。鉴于此，本研究依据文献回顾法，参考《健康心理学》并结合计划行为理论编制“2型糖尿病患者饮食行为依从性影响因素量表”，通过较少的条目，多角度进行综合评估，达到简单、易于计分和干预的目的，从而为今后临床健康教育及有针对性干预提供科学的依据。

1 资料与方法

1.1 量表的编制

1.1.1 基本结构框架 根据文献回顾法，参考《健康心理学》并依据美国心理学家Ajzen提出的计划行为理论[5]形成了包含37个条目的量表初期条目池。其中《健康心理学》中指出，患者不遵从医嘱的行为是医患交流不畅的结果[6]。计划行为理论认为[7]，行为态度、主观规范和知觉行为控制3者共同预测行为意向，行为意向直接预测行为，其中感知行为控制也可能直接影响行为，行为态度是影响行为意向的最重要的因素。最终将上述方法结合、整理与分析，将影响2型糖尿病患者饮食行为依从性的因素归纳为4大主题，即医患交流、饮食治疗态度 （行为态度）、饮食治疗信心（知觉行为控制）、社会支持（主观规范）。

1.1.2 专家评议 专家入选标准：（1）在内分泌、老年病、营养学相关领域从事相关工作5年以上，有丰富实际临床工作经验；（2）自愿参加，对本研究有浓厚的兴趣；（3）对本研究知情同意，并签署知情同意书。共进行2轮专家评议。第1轮评审专家共计16名，其中13名来自哈尔滨市2所三级甲等医院内分泌科、老年病科及临床营养科，其余3名来自长春市2所三级甲等医院内分泌科，专家年龄32～55岁；工作年限 5～25（13.50±6.76）年；学历：博士 7 名，硕士4名，本科5名；临床医学专家8名，护理学专家5名，营养学专家3名；第2轮评审专家共计8名，年龄 32～55 岁；工作年限 8～25（18.5±5.39）年；学历：博士5名，硕士1名，本科2名；临床医学专家3名，护理学专家2名，营养学专家3名。要求专家评估出原始条目的设计及内容与“2型糖尿病患者饮食行为依从性影响因素”主题的相关性。采用4级评分法对内容效度进行评定，“从不相关～非常相关”，分数赋值“1～4分”。删除条目内容效度＜0.78的条目[8]。

1.1.3 小范围测试 于2016年7月19日在某医科大学附属医院的内分泌科选取10例符合研究标准的2型糖尿病患者，对量表的表面效度进行检验，以便了解其理解程度。并计算平均填写时间约6 min。

1.2 量表的测评

1.2.1 预测试

1.2.1.1 研究对象 采用便利抽样法，于2016年7—8月在某医科大学附属的3所医院和2个社区卫生服务中心对符合标准的2型糖尿病患者发放调查表（包括知情同意书、一般资料调查表、拟开发量表）。纳入标准：（1）符合1999年WHO 2型糖尿病的诊断标准[9]；（2）年龄≥18 岁；（3）能独立或在研究者帮助下完成填写所需研究问卷；（4）自愿参加，对本研究知情同意，并签署知情同意书；（5）已被确诊为2型糖尿病患者≥3个月者。排除标准：（1）意识不清或不合作者，以及伴有有认知、精神障碍者；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）有严重糖尿病并发症者。预测试共发放问卷280份（社区100份、临床180份），回收有效问卷271份，有效回收率为96.8%。

1.2.1.2 调查方法 对课题组成员 （共4名在读护理学研究生）进行统一的培训，讲解填写过程中的注意事项。调查前向患者解释说明本研究的目的和意义，对同意参加者要求填写知情同意书。量表以患者自填为主，对于患者有不理解的条目，研究人员在不改变条目原意的情况下给予合理的解释并指导完成调查表。量表当场发放，经研究人员检查后当场收回。

1.2.1.3 条目筛选 共采用3种方法：（1）量表区分度法，包括离散趋势法[8]：标准差＞0.75的保留；t检验法[8]：将总分最高27%个体组成高分组，得分最低的27%个体组成低分组，高分组与低分组得分差异无统计学意义（P＞0.05）的条目考虑删除；相关系数法[8]：相关系数＞0.8时，2个变量之间具有较强的相关，＜0.3时，相关较弱，量表中一般取0.4为标准；反应度分析法[10]：采用5级评分法（从不～总是）时如果有＞2个评分等级的应答率＜10%的条目，则考虑删除该条目；条目均数法[8]：质量高的条目应是靠近备选项中位的条目。本研究对不满足其中2种或以上方法的条目即考虑删除。（2）探索性因子分析，删除标准[8]：因子载荷＜0.4；共同度＜0.2；在 2 个及以上公因子上的因子载荷均＞0.4的条目。（3）经验法[8]：本研究除应用客观条目分析方法外，还应用经验法，由课题组成员，对上述所有条目分析与筛选结果，结合专业意义进行综合分析。

1.2.2 大样本测试

1.2.2.1 研究对象 采用便利抽样的方法，于2016年8—9月在某医科大学附属的3所医院和不同于预测试的2个社区卫生服务中心对符合标准的2型糖尿病患者发放调查表。纳入、排除标准同预测试。大样本测试共发放问卷336份 （社区108份、临床228份），回收有效问卷331份，有效回收率为98.5%。

1.2.2.2 信度检验 信度采用2种方法，即Cronbach α系数，它是评定量表内在一致性最常用的指标，说明量表所有条目是否在测量同一种现象。评价标准[8]，一般认为 0.8～0.9 表示非常好，0.7～＜0.8 较好，0.65～＜0.7为最低可接受程度，＜0.65不能接受；重测信度是评价量表稳定性的一种计算方法，要求使用同一量表对同一被试人群测量2次，计算其2个时间点获得量表得分的简单相关系数（r），一般要求 r＞0.7[8]。

1.2.2.3 结构效度检验 使用随机数字生成器将有效的331例样本随机分为2部分，一部分（162例）用于探索性因子分析，剩下的（169例）用于验证性因子分析。本研究采用主成分分析、最大方差正交旋转法对大样本测试数据进行探索性因子分析。本研究使用最大似然法评估模型参数，并使用以下多重指标：量表的拟合优度卡方检验与自由度之比、近似误差均方根、拟合优度指数、调整拟合优度指数、比较拟合指数、Tucker-Lewis指数，规准适配指数。拟合优度卡方检验与自由度之比＜2、近似误差均方根＜0.6表示模型拟合程度好；拟合优度指数、规准适配指数、比较拟合指数、拟合优度指数、调整拟合优度指数的值均在0-1，愈接近1表示拟合良好[8]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0以及Amos 22.0进行数据录入和统计分析。主要方法包括：独立样本t检验、单因素方差分析、Pearson相关系数、探索性因子分析、验证性因子分析等。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家评议 第1轮评议，专家们分别从条目的内容是否与主题相符、语言方面给予建议，如“会经常与病友讨论执行饮食计划过程中所遇到的问题”中去掉“经常”2个字，因其与评分中的选项相矛盾；有1/3的专家认为“我善于接受别人的意见”与研究主题无关，故删除；“坚持一段治疗性饮食后病情仍无好转时，会转向考虑一些偏方”与主题关系不大，但该题经与课题组讨论，认为此类情况发生的概率较高，对患者坚持糖尿病饮食有影响，故暂时保留。有3个条目经统计学方法比对，至少有2种数值不符合标准，故第1轮评议共删除4个条目，将剩余的33个条目进行第2轮专家评议，有专家指出“饮食指导与服药相比其作用性差且见效缓慢，所以不愿执行”与“治疗性饮食控制血糖的效果不如服药显著，因此不愿意执行”属于同类问题。经课题组讨论将2个条目合并为“饮食指导并不重要，因为饮食与服药相比其作用性差且见效缓慢”。为防止负性条目过多影响量表的信度，将“和朋友一起吃饭时，会被劝说过量饮酒”改为“即便朋友劝酒，我也能控制自己少喝或不喝”。有3个条目经统计学方法比对，至少有2种数值不符合标准，故第2轮评议删除4个条目。通过2轮专家评议对最初的37个条目进行评估。根据2轮专家的参考意见共删除8个条目，修改3个条目，最后形成了包含29个条目的初始版2型糖尿病患者饮食行为依从性影响因素量表。总量表的内容效度为0.909。

2.2 小范围测试 调查结果显示，患者对量表的理解程度均良好。说明量表简单易懂，能够评估出2型糖尿病患者饮食行为依从性的影响因素。

2.3 预测试条目筛选 按照前述量表区分度条目筛选标准，经与课题组商讨结合经验法共删除6个条目。再经探索性因子分析，量表的KMO值为0.846，说明适合做因子分析。采用了主成分分析法，经最大方差旋转后，共提取了5个因子，与理论构想一致。但其中 Q7、Q9、Q24在2个公因子上的因子载荷均＞0.4，结合经验法保留了其中Q7和Q24；因子5中只包含2个条目，考虑其测评内容将其与因子3合并。形成新的4因子结构，即医患交流、饮食治疗态度、饮食治疗信心、社会支持。最终形成了包含22个条目的暂定版2型糖尿病患者饮食行为依从性影响因素量表。

2.4 大样本信效度检验

2.4.1 结构效度检验 将随机选取的162例样本进行探索性因子分析，其结果显示量表的KMO值为0.815，Bartlett值为 2 108.141（P＜0.01），说明适合进行因子分析。并采用主成分分析，经最大方差旋转，保留特征值＞1（Kaiser标准）的因子。结合卡特尔“陡阶”检验原则共提取6个因子。其中Q10和Q12，分别在因子1、因子2以及因子2、因子4上的因子载荷均＞0.4，因子5和6上分别只有2个和1个条目，不符合因子下至少有3个条目的标准，综合考虑删除上述5个条目。将剩余的17个条目再经因子分析， 结果显示Bartlett值为为1 557.288 （P＜0.01），KMO值为0.824，最终共提取4个因子，即医患交流、饮食治疗信心、饮食治疗态度、社会支持。量表总体方差的累积方差贡献率为67.777%。采用Likert-5级评分法，“非常不符合=1、比较不符合=2、不确定=3、比较符合=4、非常符合=5”。

剩余的169例样本则进行验证性因子分析，并使用多重指标：拟合优度卡方检验与自由度之比、近似误差均方根、拟合优度指数、调整拟合优度指数、比较拟合指数、Tucker-Lewis指数，规准适配指数。结果见表1。

表1 验证性因子分析

除饮食治疗态度与医患交流间相关系数为0.104，其他各维度间存在正相关，相关系数在0.325～0.510（P＜0.01），各维度与总分间的相关系数在 0.573～0.793（P＜0.01）。 结果见表 2。

表2 各因子间相关系数及因子与总分相关系数（r）

2.4.2 信度检验

2.4.2.1 Cronbach α系数 量表4个维度的Cronbach α系数分别为医患交流0.924、饮食治疗信心0.814、社会支持0.813、饮食治疗态度0.718；总量表的Cronbach α 系数为 0.885。

2.4.2.2 重测信度 本研究随机选取了首次调查中的25例研究对象于2周后对同一量表进行重测，结果显示前后2次总分的相关系数为0.915（P＜0.01）。各维度的相关系数分别为医患交流0.943、饮食治疗信心0.895、社会支持0.911、饮食治疗态度0.847。

2.5 正式版量表 通过上述研究，最终形成正式版2型糖尿病患者饮食行为依从性影响因素量表，由4个维度共17个条目组成，包括医患交流 （6个条目）、饮食治疗信心（4个条目）、社会支持（3个条目）、饮食治疗态度（4个条目）。

3 讨论

3.1 量表的作用与意义 现有研究指出，患者普遍存在饮食依从性差的情况。为找出其原因从而有针对性的进行干预和指导,本研究拟开发“2型糖尿病患者饮食行为依从性影响因素量表”。该量表的研发严格遵循量表开发程序，并参考国内外文献及《健康心理学》，依据计划行为理论编制量表条目，保证了条目内容的合理性及科学性。由于该量表条目数目较少且简单、易于计分，不仅减轻患者负担，也提高了调查的质量及可操作性。通过完成该量表，护理人员可根据此量表判断患者饮食行为依从性的影响因素，并对依从性差的患者提供一个有针对性的健康教育、指导等相关干预措施。

3.2 量表的信度与效度 本研究中，量表的Cronbach α 为 0.885，各维度 Cronbach α 系数在 0.718～0.924，说明量表具有良好的内部一致性信度，所有条目均能够反映出2型糖尿病患者饮食行为依从性的影响因素这同一主题。间隔2周后，使用同一量表对同一被试群体进行重测,结果表明量表的稳定性良好。

本研究将大样本收集的有效数据随机分为2部分，一部分用于探索性因子分析，剩下的用于验证性因子分析。是允许条目的潜在因子结构以及因子结构的稳定性同时被评估的，且每个部分的样本量满足条目数与样本量之比为1∶5的比例，样本量至少100例[11]。

验证性因子分析中，卡方与自由度的比值越小，近似误差均方根越接近0，拟合优度指数、调整拟合优度指数、比较拟合指数、Tucker-Lewis指数、规准适配指数越接近1，模型拟合越好。本研究结果分析表明，该量表模型拟合指数除调整拟合优度指数和拟合优度指数外，均超过了0.9，说明模型拟合良好，能够很好地反映影响2型糖尿病患者饮食行为依从性的因素有哪些。相关性分析显示，维度间的相关系数均低于维度与总分的相关系数，说明各维度之间反应的是同一主题的内容，但又有所差异，不能互相替代。

综上所述，量表具有良好的信度和效度，可作为临床评估2型糖尿病患者饮食行为依从性影响因素的测量工具。

[1]葛啸天,花 霞,吕探云.2型糖尿病患者饮食依从性及影响因素[J].护理学杂志,2007,22(7):1-4.DOI:10.3969/j.issn.1001-4152.2007.07.001.

[2]冯秀丽.2型糖尿病患者饮食行为依从性及影响因素的调查[J].中国病案,2012,13(1):66-68.DOI:10.3969/j.issn.1672-2566.2012.01.041.

[3]宗秀芳.影响成人2型糖尿病患者饮食行为依从性因素分析[J].河北医药,2005,27(7):544.DOI:10.3969/j.issn.1002-7386.2005.07.043.

[4]郑淑君,成守珍,姜 燕,等.2型糖尿病患者饮食与生活行为方式依从性的影响因素[J].中华行为医学与脑科学杂志,2008,16(5):401-403.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-6554.2007.05.007.

[5]Ajzen I.From Intentions to Actions:A Theory of Planned Behavior[M].Berlin and New York:Springer Verlag,1985:11-39.

[6]谢利·泰勒.健康心理学[M].北京:中国人民大学出版社,2012:195-196.

[7]王 伟,程 云,白娇娇,等.中文版护理实习生自主学习准备度量表信效度研究[J].中华护理杂志,2010,45(1):63-65.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2010.01025.

[8]赵秋利.护理测评工具的开发与应用[M].北京:人民卫生出版社,2014:10-18.

[9]葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2006:741.

[10]徐 丽,夏结来,倪红梅,等.中国人亚健康状态评估表条目的初步筛选[J].中国卫生统计,2009,26(1):29-32.DOI:10.3969/j.issn.1002-3674.2009.01.008.

[11]Eun-Hyun,YoungWheelee,et al.Development and Psychometric Evaluation of a Dibetes-specific Quality-of-life(D-QOL)Scale[J].Diabetes Res Clin Prac,2012,95(1):76-84.DOI:10.1016/j.diabres.2011.08.022.

[本文编辑：江 霞]

Development of Influence Factors of Dietary Behavior Compliance Scale for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Its Reliability and Validity

HOU Sai-ning,ZHAO Qiu-li,LIANG Yan,ZHAO Jing,WANG Li-min
(School of Nursing/the Second Clinical Hospital,Harbin Medical University,Harbin 150086,China)

ObjectiveTo develop a Influence Factors of Dietary Behavior Compliance Scale for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus(T2DM-CFIDBS)and test its reliability and validity.MethodsAfter literature review,initial item pool of the scale was identified based on theory of planned behavior and Health Psychology.After 2 rounds of discussion and a small-scale testing of the content validity of the scale,the initial version of the scale was formed.Pilot trial and large-sample test were conducted among 280 and 336 patients respectively.The reliability and validity of the scale were tested with exploratory factor analysis,confirmatory factor analysis and correlation coefficient method.ResultsFour common factors were exacted by exploratory factor analysis and KMO value was 0.824.Accumulative contribution rate of overall variance was 67.777%;Cronbach Alpha coefficient of the scale 0.885 and that of each dimension ranged from 0.718 to 0.924.Correlation coefficient of dimensions ranged from 0.104 to 0.510 and that of dimensions and total scale from 0.573 to 0.793.Test-retest reliability was 0.915 and confirmatory factor analysis showed that root mean square error approximation of 0.060 and comparative fit index of 0.967 indicated good fitting degree.The final version of the scale included 4 dimensions with 17 items.ConclusionT2DM-CFIDBS presents good reliability and validity and could be applied in clinical practice.

Type 2 Diabetes Mellitus;dietary behavior compliance;influence factor;reliability and validity

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.019

2017-02-08

侯赛宁（1990-），女，吉林吉林人，本科学历，硕士研究生在读，护士。

赵秋利（1957-），女，黑龙江哈尔滨人，硕士，教授。

[致谢]感谢哈尔滨学院统计学专家马世超老师给予本研究统计学帮助。