医疗失效模式与效应分析对肺栓塞患者院外口服华法令自我管理的影响

张蔚卿，章卫国，朱 丽，李利菊，屈玲玲

（浙江省台州医院 呼吸内科，浙江 临海 317000）

医疗失效模式与效应分析对肺栓塞患者院外口服华法令自我管理的影响

张蔚卿，章卫国，朱 丽，李利菊，屈玲玲

（浙江省台州医院 呼吸内科，浙江 临海 317000）

目的 应用医疗失效模式与效应分析理论制订口服华法令自我管理失效对策，提高出院患者华法令自我管理规范性。方法 应用医疗失效模式与效应分析进行流程的风险评估，筛查出高失效风险环节，并对其进行失效分析，从而制订持续质量改进方案，通过完善护理人员药物知识、分阶段宣教确认、药物标识、开发移动健康应用程序，借助互联网进行随访等改进措施，比较改进前后的风险指数（Risk Priority Number，RPN）、自我管理缺陷。结果 质量改进后，4项失效模式：护士药理知识欠缺RPN值由改进前（9.73±3.41）分下降到改进后（4.60±2.58）分；宣教方法不妥RPN值由改进前（9.93±5.13）分下降到改进后（6.47±1.76）分；宣教后缺乏确认RPN值由改进前（12.13±1.88）分下降到改进后（5.53±2.06）分；患者及家属意识缺乏RPN值由改进前（20.27±4.13）分下降到改进后（7.73±3.84）分，该4项前后得分比较差异均有统计学意义（P＜0.01），口服华法令自我管理缺陷率由12.5%下降至2.6%。结论 医疗失效模式与效应分析有利于规范肺栓塞患者院外口服华法令自我管理。

医疗失效模式与效应分析；华法令；居家护理；自我管理

华法令（warfarin）属于口服的维生素K拮抗剂，是目前临床上最常用的抗凝药，其抗凝效果已经得到循征医学的肯定[1]。华法令在减少栓塞的同时也增加了出血风险，尤其是高龄患者，严重时甚至出现颅内及腹腔内器官大出血。临床上患者存在院外服药依从性降低，华法令抗凝监测不足，凝血酶原时间国际正常化比值（INR）不能达到理想值[2]等自我管理缺陷现象。因此，提高患者院外华法令自我管理能力，减少缺陷，需引起护理人员高度重视。医疗失效模式与效应分析 （healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一种基于团队的、前瞻性的危害分析方法，通过系统地对某个流程可能发生的失效进行量化评估及分析，识别出失效发生的原因和影响，并为避免失效提供建议和制订措施，其本质是持续的质量改进过程。它作为一种质量管理模式，提出“一次就将事情完全做好”的全新管理理念[3]。2003年起美国医疗组织评审委员会把HFMEA列为医院改善风险流程的评鉴标准[4]。我科2015年1—10月对56例肺栓塞症患者出院后进行随访调查，发现7例患者服药依从性差；9例患者饮食依从性差；12例患者未按时监测国际标准化比值，缺陷率达12.5%。因此，对肺血栓栓塞症出院患者应用HFMEA进行华法令自我管理缺陷原因分析并制订预防措施，取得了满意的效果。现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月—2016年9月住院，且服用华法令抗凝治疗的急性肺栓塞患者作为研究对象。纳入标准：年龄＞18岁；根据临床表现及相关辅助检查，明确诊断为急性肺栓塞；出院后服用华法令持续抗凝治疗时间＞3个月。排除标准：意识障碍、认知障碍的患者。

1.2 方法

1.2.1 组建HFMEA项目团队 2015年11月，我科成立了质量改进小组，由护士长、护理骨干7人组成，项目组成员接受HFMEA的系统培训。整个小组负责梳理华法令使用流程，应用HFMEA理论对流程的每个环节进行失效风险评估，筛查出高失效风险环节，并对其进行失效分析，从而制订持续质量改进方案。护士长担任督导，指导、督促护士落实改进措施。

1.2.2 梳理并绘制流程图 将目前华法令用药流程展开，通过项目组成员讨论，确定了实施的主流程，即确认医嘱、发药、宣教3个基本过程，见图1。

图1 改进前流程

1.2.3 高失效风险环节筛查 小组成员针对流程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式，然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能出现的失效原因、导致的结果，确定每个步骤可能的风险指数（Risk Priority Number，RPN）。 RPN=（S）×（O）×（D），S即失效的严重度，O即失效模式出现的频率，D即探测度。按照中国台湾临床医疗风险严重度评估分级标准模式[5]，将失效可能给患者造成的影响的严重程度分为极严重、严重、中度和轻度4个等级（表1）；按照澳大利亚临床医疗风险可能性评估分级标准模式[6]，将失效发生的可能性分为经常、偶尔、不常和罕见4个等级（表2）；探测度是评估检测失效模式的概率，将检测到失效的概率分为几乎不可能、低、中、高4个等级（表3）。为了避免评估的主观性，小组成员进行独立评分，分别算出三者的均值，通过公式 RPN=（S）×（O）×（D）计算确定 RPN 值。 RPN 值越大，风险越大，是急需采取措施及时改善的部分[7]。

表1 严重度评价标准

表2 失效概率评价标准

表3 探测度评价标准

1.2.4 根据HFMEA方法进行护理质量持续改进服用华法令的院外自我管理包括:按医嘱服药、定量维生素K饮食、按时监测国际标准化比值、采取预防措施及积极监测自己的症状和体征，每项内容为一个缺陷单元进行统计。小组成员结合自己的临床实践，针对华法令自我管理内容，运用HFMEA分析各环节的可能失效模式、产生原因，根据失效模式分析结果（表4）失效风险指数≥8分时，则认为该步骤会造成系统相当大的危害[8]。护士药物知识掌握不全面、宣教方法不妥、宣教后反馈不规范、患者及家属意识缺乏是影响患者院外华法令自我管理的主要原因。小组成员针对原因，共同拟定持续质量改进对策。

表4 肺栓塞患者院外华法令自我管理的HFMEA

续表4

1.2.5 实施质量改进

1.2.5.1 完善护理人员药物知识 针对护理人员药物知识掌握不全面，对护理人员进行药物知识培训，并利用晨会进行提问、考核；制作《华法令服用宣教单》，将服用期间相关注意事项，如按医嘱定量服药、饮食禁忌、预防及观察出血症状、复诊等，提供宣教参考。

1.2.5.2 采取分阶段多形式宣教，确认宣教效果住院期间、出院当日、出院后，责任护士分阶段、有侧重地展开教育，发放宣教资料，采用渐进加强及反复复习的方法进行健康教育。并制订宣教反馈单，列举必须掌握的知识点，出院当日宣教后进行提问，对患者抗凝知识的掌握程度进行评估,要求并保证每例患者能说出用药的时间、方法、剂量、注意事项及使用抗凝药可能出现的并发症等，确认宣教有效性。

1.2.5.3 对华法令进行标识，提高患者及家属意识

肺栓塞患者抗凝治疗时间常常需要半年以上，并且此类患者往往合并其他疾病，需要同时服用几种药物，随着治疗时间的延长，患者常忽略抗凝治疗的重要性，导致其遵医行为出现偏差。对华法令药袋进行标记，张贴“高危药物”标识，提醒患者注意使用药物时剂量必须准确，定时服用。

1.2.5.4 开发移动健康应用程序（application,APP），督促患者自我管理 患者入院后在责任护士指导下，用智能手机下载应用程序，扫描二维码，添加肺栓塞相关课程，内容包括疾病知识、药物作用、饮食禁忌、定期检查目的等项目。责任护士根据患者不同治疗阶段，在面对面宣教指导同时，应用系统软件，推送相应健康宣教内容到患者手机，进一步强化督促。

1.2.5.5 完善流程，借助电话及互联网医学中心平台，进行主动随访 患者出院后，由责任护士每周二、周五定期进行电话随访。另外，医院的互联网医学中心平台具有网上问诊预约、远程诊疗、检查检验开单、辅助检查预约、电子处方、患者健康档案等功能。医护人员轮流在线坐诊，与患者进行视频、语音、图文咨询及健康教育，及时解答患者疑虑，并且根据患者情况开具辅助检查检验单、处方等，通过主动随访，促进患者院外自我管理。改进后流程见图2。

图2 改进后流程

1.3 效果评价 HFMEA项目团队统计比较质量改进实施前（2015年1—10月）和质量改进实施后 （2015年11月—2016年9月）患者按医嘱服药、定量维生素K饮食、按时监测国际标准化比值、采取预防措施、监测症状和体征等方面医嘱遵从率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计学处理，计数资料用百分数表示，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

服用华法令的院外自我管理包括：按医嘱服药、定量维生素K饮食、按要求监测国际标准化比值、采取预防措施并监测症状和体征等4项内容，每项内容作为1次缺陷机会，每例患者按照4次缺陷机会进行统计。2015年1—10月56例患者（缺陷机会为224次）出院后随访调查，7例患者服药依从性差，9例患者饮食依从性差，12例患者未按要求监测国际标准化比值，共出现28次缺陷，缺陷率为12.5%（28/224）。经HFMEA分析改造华法令使用流程后，2015年11月—2016年9月49例肺栓塞患者（缺陷机会为196次），3例患者饮食依从性差，2例患者未按要求监测国际标准化比值，共出现5次缺陷，缺陷率为2.6%（5/196）。经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=14.36，P＜0.01）。

护士药物知识掌握不全面、宣教方法不妥、宣教后反馈不规范、患者及家属意识缺乏等4项失效模式RPN都较前下降（P＜0.01），见表5。

表5 改造华法令使用流程前后RPN值比较

3 讨论

3.1 医疗失效模式与效应分析提高华法令药物发放管理的系统性 HFMEA前瞻性的评估系统流程，有利于制订全面系统的应对方案以预防失效发生[9]，更具有实效性。本研究以华法令药物发放过程为主线，首先确定了确认医嘱、发药、宣教3个基本过程，然后对其逐层进行分解，细化每个过程，直至不能分解为止，并重新修订了华法令药物发放流程。根据失效风险评估标准，通过计算RPN值，筛查出高失效风险环节。项目组成员针对这些高风险系数的关键环节以脑力激荡的方式主动重新设计或修正，建立了有效的管控机制。

3.2 规范宣教内容，实施环节控制是减少院外华法令自我管理缺陷的关键 据美国最大的诊断小组研究发现证实，有1/3或更多的肺栓塞患者再次住院是由于对饮食和药物治疗方案不依从引起的[10]。本研究运用FMEA从医护人员、患者等方面解析问题发生的原因，即护理人员药物知识掌握不全面、健康教育能力参差不齐，宣教后反馈不规范，患者及家属意识缺乏等，制定《华法令健康教育流程》、制作《华法令服用宣教单》，完善护士相关药物知识，规范宣教内容及宣教行为。沈春涛等[11]研究显示，反馈式健康宣教能够提高患者的积极性与主动性，有效提高自理能力。在宣教后增加反馈、主动随访环节，了解患者知识掌握及依从性情况，以便及时跟进。本研究运用HFMEA对患者院外华法令自我管理潜在风险进行分析，为制订预防措施提供依据，4项失效模式RPN值都较前下降，提高了患者院外自我管理能力，是一个持续质量改进的过程，今后必须进一步加大力度将这项工作长期进行下去。同时，还应该在总结经验的基础上将HFMEA广泛应用到护理工作的其他方面。

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[本文编辑：江 霞]

R473.5；C931.3

B[DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.008

2016-10-24

台州市科技计划项目（1501KY11）

张蔚卿（1975-），女，浙江临海人，本科学历，副主任护师，护士长。