从无到有的HIS，如何再从有到好

【编者按】

HIS系统即医院信息系统（全称为Hospital Information System）。在国际学术界，它已被公认为是新兴的医学信息学的重要分支。HIS系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学；减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人；改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益；为医院创造经济效益。

这是HIS系统的百度简介。以前说HIS，尚有几分新奇，现在再说HIS，就算是基层医生都不再觉得新鲜。

哈医大二院的“换脑”手术

近几年，医疗体制改革的不断深化，医院管理更加复杂和困难，科学性要求越来越高，医院信息化的建设日益显现出其重要性，医院也只有加强信息化建设才能适应变革和发展。然而，医院信息系统也面临着更新换代的问题，更换系統的成功与否对于医院来说至关重要。

HIS系统作为医院信息化建设中的基本组成部分，更换起来如同更换人体的“大脑”，牵一发而动全身。那么如何才能更好地让新系统正常上线，减少问题点的发生？哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称：哈医大二院）信息中心主任陈伟，讲述了哈医大二院是如何开展这场“换脑”手术的。

系统无法满足医护需求

哈医大二院创建于1954年，是集医疗、教学、科研、预防、保健和康复为一体的大型综合性三级甲等医院。哈医大二院在2007年采购了第一套HIS系统，08年正式投入使用。该系统是天健公司在2000年左右时间开发出来的，到现在已经有十几年的寿命了。作为一个计算机应用，就会存在产品的更新迭代问题。随着国家顶层设计的推陈出新，卫计委以及医院方面出台的政策也都在做相应的改变，旧系统的结构与功能已经远远达不到新形势下医院信息化建设的要求。

陈伟举例道，之前的电子病历由于不是结构化的，就无法很好地支持科研工作开展；医院中所产生的大量数据，医院也无法进行数据分析、监控等工作，以及一些互联网医疗应用的开发工作，其原因就是旧系统已经无法支撑新的功能。故此，哈医大二院在2015年把更换HIS系统纳入了信息化建设的工作日程中。

兵马未动，粮草先行

“更换HIS系统就如同脱一层皮”，这是医院信息从业人员的共识和感言。更换HIS系统是一个很复杂的过程，风险系数非常大。HIS系统是医院核心，医院的所有系统都是以HIS为基础。更换核心内容，其他系统就要重新和HIS系统进行重新对接。陈伟表示，医院在采用新的HIS系统前，都是经过大量的缜密的调查论证工作、系统定制工作、需求收集工作、人员培训工作，这些工作不到位，极易产生导致系统失败的风险。

作为一项既复杂又有风险的工作，就更需要有计划有步骤地做好更换前的各项工作。陈伟介绍，哈尔滨医大二医院在前期准备工作主要从四个方面进行开展的：

第一、软硬件方面的准备。在硬件方面，哈医大二院在服务器方面搭建双机热备、负载均衡，全院两千多台客户端的更换。软件方面，包括数据字典方面的准备。陈伟讲到，以前医院都是按照医院内部对于科室等进行编码，无法直接跟卫计委推出的新编码直接对接，需要重新翻译。现在将数据字典进行更换与卫计委的编码直接对接，医院的数据和报表就能直接上传了。

第二、词条的整体录入。收费和医嘱所产生大量的数据信息，这些庞大的数据量都需要进行整理录入新的系统里，同时还需重新制作医嘱的组套工具。

第三、需求的整理和修改。对于选择的HIS系统，医院都需要进行本地化的修改。在管理需求方面，信息科必需充分调研目前医院各部门的管理需求、各种管理流程、报表需求与新系统之间的差异等等，都需要重新调研。哈医大二院信息科将收集到的所有需求进行筛选、甄别，最后选取了1000多条的需求，与第三方公司进行需求实施方面的沟通。

第四、人员培训工作。新系统的技术培训工作量是巨大的，如何保证新系统的稳定运行和医护人员操作的便利，培训工作的关键性不言而喻。陈伟说，哈尔滨医大二医院在更换HIS系统项目在始阶段就从临床科室抽调了一些对信息化比较熟悉的医生和护士，进行提前的学习和了解。让他们对系统有一个整体的认识，从使用者的角度提出意见和建议，帮助信息科进行系统的优化和改进工作。

陈伟谈到，哈医大二院HIS系统更换工作主要分三期进行：第一期是住院和电子病历系统的更换；第二期是门诊、收费、挂号和诊间缴费系统；第三期，上线拓展应用，感染监控系统、预约中心等等。目前，住院和电子病历系统在今年10月份全院病房都已上线运行。

新系统让操作更便捷、标准化

对于住院系统方面，哈医大二院采用的分布式切换模式。先选择四到五个病房进行系统试用，试用一段时间之后，再分批分期的进行系统切换。陈伟介绍到，住院系统采用分布式切换好处就是，新旧系统可以并行一段时间，医生和护士通过住院系统，可以提前对HIS软件进行了解和熟悉。

改善医生的工作复杂性

医生工作主要通过医生站对病人开医嘱，同时还可以查看病人的相应医嘱执行情况。如何利用医生站简化医生的工作则是系统更换的主要目的。对于医生站的功能改进，陈伟介绍，通过整合工作平台，将门诊医生站、住院医生站、电子病历按照角色整合在一个平台统一登录，避免重复登录。同时，在医生站工作平台将检查、检验、体温单等信息集成在一个操作界面，医生可以在系统中直接查看检查检验结果及图像。为提高医生的工作效率，新系统中检查、检验、药品、治疗、描述、长期、临时等多类医嘱科进行灵活的组套创建。

针对电子病历方面，哈医大二院对病历进行结构化处理，医生就可以对病历数据分析利用、支持科研和教学的数据收集和整理。也可以对病历进行组套处理，将已经写好主要内容的病历，创建之后可以直接调用，只要修改一些细节就是一份完整的病历，大大节省了病历书写时间。还可以将患者做过的相关检验检查结果，以文字的形式插入到病历中。病历还可以根据质控规则对提交前的病历进行检查，并把有缺陷的项目显示出来提醒医生完成。endprint

提高护士工作的准确性

确保信息的准确性对护士的工作是至关重要的。陈伟表示，首先是对费用收取方面进行规范操作。系统对小时项目要严格限制，一天合计的收费信息不可以超过24小时。同时，住院部的床位费收取时间为零点。这样带来的好处就是避免造成费用清单上的歧义，收费准确明了；也避免了患者在22：30点到23：59分之间入院患者当天的床位费收取不上。护士站在收取费用的过程中，可以关联到医生开立的医嘱，这样就形成了医嘱收费闭环操作管理。

在服务患者方面，患者转科后，如需要补收费用、补写病历时，不用再转回原科室。病历三日内都可以在原科室列表中直接找到，三日后可通过临时授权申请后也可以进行处理。针对治疗单，护士可以根据护理部、各病房需要自行定制，自动生成患者数据并打印，替代手工抄写。新系统费用核对采用选中一条医生开立的医嘱，对应这条医嘱的执行情况以及收費明细都会在一个界面统一展现，方便护士在患者出现费用问题时进行核对。护士在给患者办理出院时，系统自动校验哪些项目未完成，只有当全部处理完成后才能给患者办理出院。

医院HIS系统的更换升级，标志着向现代化医院方向又迈进了一步。现代化医院不仅需要医院信息化方面的添能加油，对于设备管理方面，也同样需要现代化的管理方式。类似医院打印服务的管理方面，爱普生所推出的“智慧打印管家系统”，就是通过与医院信息化系统对接，对全院的打印输出设备进行统一管理：监控、查看、大数据分析、批量配置，完成各业务流程信息在同一平台下的全闭环管理，从而实现非核心资产的精细化管理，提升医院非核心资产管理效率和水平。在随时掌握每台打印机的使用状态同时，从被动维护转变为主动管理，实现医院管理效率提升。

HIS：拥有容易升级难

哈医大二院是个优秀的例子，而事实上，更多医院对HIS还仅止于拥有。看看医院中令人烦心的排队长龙，医生令书法家也汗颜的狂草，更不要说对于医药费面红耳赤的争执，医疗事故的推诿，面对这一切就很容易理解医院在中国人的心中排在电信之后成为最不令人满意的行业。我们的医院就像未成年的孩子一样得软骨病，看来医院也要补钙了。除去医生和护士对于职业操守、敬业精神方面需要继续加强外，医院信息化的深化则可以解决很多技术上的问题。

于是各大医院热火朝天地进行着信息化，暗暗地比着谁的HIS更先进，谁的更完整。医院用上HIS系统早已不是什么新闻，但在目前，大多数医院的HIS系统还处在以财务为重点，“由MIS系统改造的医院管理信息系统阶段，能够建立以病人为中心的HIS”，光是听着就着实让人心里热乎乎的，仿佛一瞬间真的成了上帝。

以病人为中心的HIS在发达国家的医院中已经相当普及。据悉，在这些医院医院为病人建立个人帐号，医生在电脑上开医嘱，划价和交费通过网络自动完成，费用的明细帐目即刻就在电脑上显示出来，病人认可了，医生把回车键一按，整个过程就结束了。HIS还能自动整理医嘱，产生输液、注射、口服等分类治疗文本，把护士从手工抄写中解放出来，杜绝了手工操作的差错。在医生开具处方的过程中，系统还提供缺药提醒，用药过量报警的功能，病人的信息还可用于远程医疗或会诊、医疗社会保险等。实践和分析还表明，应用HIS把患者等候与接受诊疗的时间之比由5：1以上缩短为1：1以下，并有效提高治疗效果，降低治疗成本。

但是，好设备买来了，先进的系统也上了，我们现在来医院是不是因此就真的被当成上帝了，当然还远不是那么回事。笔者最近去看了趟专家门诊，看见崭新的显示器上落满了尘土，机器压根就没开，看病的流程依旧如故，医生的处方还是帅气的狂草，价格依然叫人心里没底。谁叫咱是求人家给看病呢。在上帝多而天使少的地方，上帝也只好忍了。

院方对此也束手无策，承认是由于医护人员的素质观念、传统的诊疗习惯、旧的人事管理制度造成的。尽管开发者已经将用户界面设计得友好得不能再友好，培训细致得不能再细致，可买来的电脑还是成了聋子的耳朵——摆设。

该买的设备买了，该上的系统上了，该做的培训也做了。系统本身的先进程度跟某些发达国家的相比也毫不逊色，可是为什么推起来就这么难呢？

首先是一个认识上的问题，信息化的作用到底是什么。对比过去的手工操作流程，信息化不是简单地模拟原来的操作，而是基于先进的管理思想和经验整合原有的流程，提高工作效率，减轻工作负担，节省各方面的时间和费用。其实，实施以病人为中心的HIS，不光节省了病人的时间，方便了病人，同时也提高了医生看病的效率，降低了医生的劳动强度。目前，大多数医院中的医护人员的计算机知识还比较有限，年龄比较大的医生较多，马上接受新的工作方法有一定的困难。大多数医护人员对信息化的好处还认识得不够，由于对新系统不熟悉，就总是习惯回到自己比较熟悉的手工操作中去。

其实，医疗行业的市场化已经开始，各医院之间的竞争将会越来越激烈，医院为什么要不惜花巨资上HIS系统，应该说是为了提升医院的核心竞争力，为了提高医院的工作效率，提高顾客的满意度，同时也是为了增加医院的收入，医院的收入增加了医生的待遇才能提高。因此，要让医生从心里头愿意用新系统，就应首先让他们认识到医院上HIS系统不光有利于医院和病人，也同医生自身的利益息息相关。医院应该将医生的收入同医院的利润相联系，多劳多得。这样，不用信息系统的医生其工作效率自然不敌使用HIS系统的医生，其收入水平自然会缩水，这样就迫使所有医生主动去学习HIS系统，使用HIS系统，将医院信息化的优势发挥出来。

其次，是个管理上的问题。前些年，北京市高级人民法院对原中国医学科学院肿瘤医院住院处主任石巧玲贪污案做出终审裁定：驳回石巧玲上诉，维持一审法院的死刑判决。石巧玲利用担任中国医学科学院肿瘤医院住院处主任并负责出院结账工作的职务便利，在医院已经上了HIS系统的情况下，先后采取变造或伪造这家医院患者住院医疗预交款退款书并假冒患者或患者家属，骗领医院退款，如此明目张胆地贪污了千万余元才被发现。可见医院的信息化说到底还是一个管理问题，如果管理上制度不严格，监督不得力，让一些人钻了空子，即使再先进的系统也难以发挥其应有的效用。endprint

另外，对于目前医护人员普遍计算机知识缺乏的问题，建议大学医学院在培养医生时，也应辅之以相应的计算机信息化方面的教育，譬如开设《医院管理信息化》等方面的课程，毕竟，现在是21世纪，有谁还能彻底地脱离这个追求效率的社会呢？改变过去的习惯确实艰难，但面对汹涌而来的信息化大潮，不赶紧学会游泳又怎能够继续生存？

它山之石

韩国

在医疗信息化方面，韩国医院非常舍得投资。韩国九老医院是私立高丽大学医疗中心的附属医院，有850张病床，28个科室，986名工作人员，其中专家100名，医务人员534名。九老医院的计算机管理系统简称O.C.S（ordering computer system），大约花费了200万美元，相对低价位的PACS（医学图像系统）也要100多万美元。

和我国以病房管理、门诊管理、药房管理、病案统计为的HIS不大相同，O.C.S系统是以大夫对病人的诊治为中心的系统，它提高了治疗效率，减少病人的麻烦。

九老医院的计算机网络大约有400台终端，分布于各科室，当病人要预约看病时，可以通过电话预约，并存入计算机，到预约的时间病人到门诊室持卡看。如果是初诊病人，则先填表，由挂号处将病人的主要情况输入计算机，然后由制卡机制成个人IC卡，病人持卡到自己要求的大夫诊室看病。每个诊室的医生面前都有计算机终端，病人的基本情况能随时显示在医生计算机的屏幕上，医生可根据病情将化验的各项要求，连同病人的基本病况一并输入计算机；化验的数据由仪器直接输入计算机自动记到病人的病历上；各种化验检查完毕，病人回到门诊处，大夫根据显示屏上显示的化验检查结果向计算机键入处方；病人此时只要到药房等待取药，药房配药机根据大夫的处方，自动地将药分类分包装袋，并在药包上打印出病人的姓名。

在病人整个的看病过程中，九老医院各科室为病人服务的各个项目，都是根据大夫键入计算机的医嘱进行的。住院病人也与上述过程相似，区别就是大夫的医嘱会传至病房护士站的终端，护士根据大夫的指令取药、送药、打针；甚至病人三餐吃什么，在终端显示屏上都会有交待。

日本

早在上世纪60年代，计算机技术就进入了日本医院的医事会计、医院管理、急救医疗等领域的信息管理工作。70年代末，日本的一些大医院开始研究建立医院信息系统HIS。随着计算机信息技术的迅速发展和系统功能的不断完善，使得HIS日趋成熟，至今已有30多年的开发和使用历史。

大阪大学医院由政府投资于90年代初重建，现有1000张住院床位，日门诊量2000多人。该院于1994年与日本NEC公司合作，建设了大型医院信息系统。该系统经过不断完善，实现了医院主要工作的计算机化，包括门诊病人的预约、就诊、交费、检验检查、取药等全过程以及住院病人的医嘱处理。该系统最有特色的是"全自动检验预处理系统"，医生在计算机上为病人开出检验医嘱后，机器打印检验条形码，自动为试管贴条形码；医护人员抽血后，机器识别试管条形码，自动判断检查项目，并将检验结果存入患者病历中供医生查阅，检验的整个过程全部自动化，基本不用手工干预。

在实际操作中，该系统也存在一定问题：医生工作站部分医生录入医嘱比较麻烦，患者病史记录录入没有很好解决，PACS系统虽然已经实现（使用CR将X光片数字化），但由于专业显示器过于昂贵，只能在放射科配备，医生工作站配备21寸普通显示器，只能用于浏览，即使在放射科，也主要使用X光片进行诊断。

欧洲

在初级的保健部门中，电子病历系统或全科医师的业务管理系统有着深远的影响。在初级保健管理部门具有深远历史根源的国家，象英国、爱尔兰、荷兰、丹麦等欧洲国家，电子保健病历的影响是很广泛的。

由于计算机的普及，电子病历系统的应用在欧洲一些国家正在迅速推广，大体上分两种情况：一种情况用于全科医生独自工作，如美国、荷兰；另一种情况是政策或法规要求医生提供电子化补偿。另外，一些国家分发患者保健卡的行动也要求医师去买读卡机或PC。最终在主要保健部门电子病历应用率与任何地方相比都高。

欧洲正在推广的公民个人健康记录将导致新一代电子病历系统的产生。新型电子病历不仅可供患者直接访问，而且还可以容纳和参考来自于患者对自身慢性疾病进行监控所得来的信息、观点及看法，从而使其能够自己来控制日常运动、参加的各种活动、日常行为和情绪等。把信息直接输入电脑，将有利于改变最初护理阶段运用电子病历的性质，使之成为不仅用于保健，而且用于对疾病的预防、监控，最终达到对公民进行保健教育、提高保健意识目的的一种综合系统。

欧洲委员会在第五项工作计划中对以公民为中心的保健体系的发展方向给予了肯定，这一计划实施的重点将放在支持保健连续进行的远程医疗保健应用与服务技术的进一步发展与研究上。

面临各种“不好用”，HIS怎么改？

随着医改深入，医疗政策、医疗制度变化以及医院管理体系变革，均会带来医院信息系统的改变，发生改变就必须要求医护人员重新适应，就会存在所谓的“我们医院的HIS不好用”的问题。

针对该问题，至少有一个必须遵循的原则——“系统服务于管理”，即需求决定生产，而且需要明确建设目标：其一，实现减少医疗差错，持续促进医疗质量改进与患者安全提升；其二，持续优化医疗服务流程，提升医护工作效率以及患者就医体验；其三，支撑医院精细化管理，提升医院管理和运营效率。

HIS难用的原因主要有六个方面，第一，基于标准和规范的需求深度挖掘分析不够；第二，客户化过程中违规需求未被满足；第三，即使需求分析足够清晰，但是某些开发商的设计、开发、服务能力的不足，也是重要原因之一；第四，管理是系统定制的基础，管理体系不稳定，比如核心团队人员调换频繁，是导致系统无法顺利实施的重要原因；第五，医护等人员的操作不熟练；第六，基础IT架构承载能力差，带宽、存储资源以及计算内存等资源有限導致系统运行缓慢、服务差等问题，而产生系统不好用的结果。endprint

全方位解决HIS问题

我们借鉴信息系统全生命周期模型，从中的几个重要里程碑“设计→招标→实施→培训→维护”来回答这个问题。对于面向对象的开发过程，使用信息系统生命周期模型——喷泉模型，识别和分析事物的循环迭代性质，使开发活动无间隙性，从而有效提高问题解决的效率和质量。

在信息化建设前期，由信息部门组织邀请医院领导层、临床以及相关部门人员深入参与需求调研阶段工作，并留下工作痕迹，通过“三点五步法”做好需求分析工作，指导信息化方案设计工作。

在招标管理阶段，避免采用最低价中标模式，选择有实力、有品牌、有信誉的集成商完成医院信息化集成工作，才能让医院信息化整体设计规划落地，具体项目实施工作得以有效落实。

在项目实施阶段，系统客户化严格规范变更审批流程，严格按照相关标准以及医疗制度与规范组织系统实施工作，在实施过程中建立严格的客户化变更审批程序。此外，医院应加大培训力度，建立信息系统岗前培训管理与上岗考核制度。

对于信息系统的持续服务能力，医院信息部门和开发商驻场工程师所组成的团队，是信息系统稳定运行的保障。

最后，做好IT基础架构设计与建造，根据医院定位、床位规模、生产数据量等要素，规划与建设医院基础弱电工程，做好系统上线运行的准备工作。

建立科学客观的评估体系

我国早在2003年就印发《全国卫生信息化发展规划纲要2003-2010》，就是通过规范医院信息化建设以促进医疗质量与患者安全，提升医疗机构服务效率。笔者认为，这套标准和规范极大地促进和规范了医院信息化建设。随着我国医疗行业快速发展，各类技术迅速提升，除了原评估内容外，还需要从以下几个方面思考补充。

一是以问题为导向，通过科学客观的评估方法，评价系统存在的缺陷和不足，进而分析问题，是信息系统不断优化的动力。

二是以需求为基础，不断完善需求分析方法和程序。系统需求被分类为功能性需求和非功能性需求，根据不同需求的特性进行需求分析。

三是以流程为主线，医疗流程是系统开发的主要线索，对信息系统进行升级必须优化步骤，应整合子流程，重新梳理主流程。

四是以标准为依据，标准规范是系统开发必须遵循的指南，是系统优化的规则。除了遵守系统建设标准，同时还须重视医疗政策以及医疗制度的合规评估。

五是周期性评价的科学性，在标准和规范的指导下，有了提出问题对于系统升级的推动力，通过有效的需求分析手段，不断梳理和优化流程，得到一套周期性的评估评价过程，使信息系统的实用性、安全性、容错性得到继续提升，医、护、患的使用体验也得到不断完善。

总之，“你们医院HIS好用吗”？既体现对医院复杂的信息系统进行习惯性、简单主观判断这种普遍现象，也说明我们更须建立、持续优化医院信息系统的科学评估体系，以保证医院信息化建设有序、平稳进行。

来源：健康界、數字医疗网、国医网endprint