内镜辅助下筛骨垂直板切取术在短鼻整形中的应用

安 阳 谢立锋 李 东 朱 丽 甄永环 薛红宇 杨 欣 杨 霄

(北京大学第三医院成形外科,北京 100191)

·临床研究·

内镜辅助下筛骨垂直板切取术在短鼻整形中的应用

安 阳 谢立锋①李 东 朱 丽①甄永环 薛红宇 杨 欣 杨 霄

(北京大学第三医院成形外科,北京 100191)

目的探讨内镜辅助下筛骨垂直板切取术在短鼻整形中的应用。方法在内镜辅助下，对30例拒绝取肋软骨且鼻中隔量不足的短鼻女性患者(18～36岁)行筛骨垂直板及软骨的切取，用筛骨垂直板剪刀分别距离背侧5～7 mm和距离犁骨2～3 mm剪开筛骨垂直板，并用筛骨垂直板咬骨钳咬除部分筛骨垂直板，准备鼻综合手术用作加固保留原有的L形鼻中隔软骨支架及加固延伸或支撑移植物。结果内镜能清楚显示筛骨垂直板及鼻中隔软骨的结构，切取更加精确和容易。无一例感染、出血等并发症。30例随访6～12个月，平均8个月,均未发现鼻中隔穿孔、脑脊液漏和鼻背塌陷。29例对鼻形态满意，轮廓自然，1例术后自觉鼻背高度不够。结论对拒绝取肋软骨且鼻中隔量不足的短鼻患者，内镜辅助下筛骨垂直板切取作为鼻中隔软骨的辅助移植物，补充软骨量不足，有助于获得良好的手术效果，安全可行。

鼻综合整形； 内镜； 短鼻； 筛骨垂直板

近年来，鼻综合手术越来越普遍。鼻综合手术在软骨的选择上有耳软骨、鼻中隔软骨和肋软骨，但对于短鼻拒绝取肋软骨且鼻中隔软骨短小而软弱的患者，筛骨垂直板的应用是一个不错的选择。但在筛骨垂直板切取手术中，由于视野狭小，筛骨垂直板无法清晰显露，只能凭个人经验和感觉切取，不能保证充分切取所需的筛骨垂直板，若力度掌握不当，还容易造成颅底骨折、脑脊液漏及出血。2015年10月～2017年2月我们联合耳鼻喉科应用内镜在直视下切取筛骨垂直板而不损伤周围黏骨膜及颅底等组织，操作简单、快速、安全、准确，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，均为女性。年龄18～36岁，平均25.3岁。自觉鼻梁低平，鼻孔外露影响美观，均无明显的鼻部骨畸形。拒绝肋软骨移植且鼻中隔软骨短小的短鼻。

病例选择标准：无心理障碍及心理疾病，能够清楚表达自己的意愿；皮肤弹性好，能够足够拉伸，鼻梁低平，鼻孔外露明显者。

1.2 方法

1.2. 1 设备与器械 德国Richard Wolf公司内镜(直径4 mm，0°)，OTV-SP1内镜摄像系统(日本Olympus公司)及内镜手术配套剥离器、鼻中隔剥离子、筛骨垂直板剪刀及咬骨钳、双极电凝等。

1.2.2 手术方法 ①麻醉。静脉复合麻醉及局部浸润麻醉。局部浸润麻醉液配制：1∶200 000肾上腺素+2%利多卡因15 ml+布比卡因5 ml。②切口及工作空间制备。采用双侧鼻孔边缘经鼻小柱倒“V”形切口。切开皮肤，掀起皮瓣后，清晰显露双侧鼻翼软骨内、外侧脚及其穹窿部。分离两侧穹窿间纤维连结，从两侧鼻翼软骨内脚间进入，显示鼻中隔软骨的尾缘，于尾缘的两侧沿软骨膜下做上下平行分离。用鼻中隔扩张器将两侧分离的黏软骨膜撑开，置入内镜，在镜下剥离软骨膜，使鼻中隔软骨充分暴露在人为形成的工作空间中，可显露中隔软骨、筛骨垂直板、梨骨及腭骨嵴(图1，2)。③鼻中隔软骨切取。在鼻中隔软骨尾部1.0 cm以下部位开始切取软骨，用刀切透软骨，然后由切口切向后上方，达筛骨垂直板，最后在鼻中隔软骨尾部切口下方沿腭骨嵴向后切达梨骨处，此时可将大部分鼻中隔软骨切开。最后用D型刀将切取的鼻中隔软骨从筛骨垂直板与梨骨连接处离断，取出所需大小的鼻中隔软骨块。术中尽力保护鼻黏膜完整的同时，要注意鼻骨下端到前鼻棘连线以前的软骨不能任意切除，因为要保证剩余鼻中隔软骨的稳定性，防止鼻背软骨段塌陷。切下的软骨片一般需达1.5 cm×1.8cm，置入抗生素盐水内备用。④筛骨垂直板切取。用筛骨垂直板剪刀分别距离背侧5～7 mm和距离犁骨2～3 mm剪开筛骨垂直板，并用筛骨垂直板咬骨钳咬除部分筛骨垂直板，准备鼻综合手术用作加固保留原有的L形鼻中隔软骨支架，及加固延伸或支撑移植物。充分止血和去除锐利骨尖后，鼻腔内两侧均衡填塞膨胀海绵，使中隔及筛骨垂直板与软组织贴合并防止鼻腔出血。

2 结果

内镜术前准备时间为5～10 min。内镜下切取筛骨垂直板所需时间为3～5 min。内镜下均能清楚直观地显示术区筛骨垂直板的解剖结构和与鼻中隔软骨、梨骨等周围器官的毗邻关系，尤其是筛骨垂直板后部和底部等直视下难于观察到的部位。所获取的筛骨垂直板量充足(图3)，所有患者无感染、出血及血肿发生。30例随访6～12个月，平均8个月，均未发现鼻中隔穿孔、脑脊液漏和鼻背塌陷。29例对鼻形态满意，轮廓自然(图4)，1例术后自觉鼻背高度不够，与假体厚度及自身要求有关。

图1 内镜下显露鼻中隔软骨 图2 内镜下显露筛骨垂直板 图3 获取的筛骨垂直板和鼻中隔软骨 图4 术前侧位与术后6个月侧位

3 讨论

中国人鼻整形多数需要鼻尖的增高、延长。新鼻尖的构成一般先通过鼻尖支撑结构重置鼻翼软骨，再通过鼻尖移植物最终确定新鼻尖。但对那些需要延长和抬高鼻尖很多的患者，其拒绝使用肋软骨且鼻中隔软骨短小软弱，整形医生往往束手无策。我们认为要解决这一问题需要有充足的软骨量，尽管我们利用M型耳软骨可以解决部分问题[1]，但由于耳软骨是弹性软骨，其支撑和延长效果有限。筛骨垂直板由于其本身的特性可以成为辅助移植物来源考虑。

筛骨垂直板作为鼻腔的中央支架，在维持正常的鼻外观及鼻腔通气功能中起重要作用。筛骨垂直板为一个约似四角形的骨板，位于鼻中隔上部，上接筛骨筛状板；其前上缘与额骨鼻棘及鼻骨脊相接；前下缘稍厚，与鼻中隔软骨的上缘相接；后缘与蝶脊和蝶嘴相连；后下与梨骨连接[2]。筛骨垂直板上2/3部分厚，下1/3部分薄，中下1/3部分可切取作为鼻整形辅助移植物。

传统的鼻综合手术中切取鼻中隔软骨和筛骨垂直板是在盲视下操作完成的，受视野、照明等因素的限制，只能凭个人经验和感觉切取，不能保证充分切取整块鼻中隔软骨和需求大小的筛骨垂直板，而且容易出血并因为视野问题难于找到出血点充分止血，尤其对高位和筛骨垂直板深在部位，合理切取更为困难[3]。对鼻中隔偏曲明显者获取恰当大小的筛骨垂直板难度更大。切取鼻中隔软骨和筛骨垂直板过多可致鼻部承受外力的作用大大减弱，甚至导致塌陷影响外观与通气功能；若取出不足，不能满足鼻尖成形所需的软骨移植量，导致手术效果欠佳[4，5]。内镜辅助筛骨垂直板切取术优点如下：①与鼻综合手术同一切口，不另外增加切口，更不会发生术中切口延长及黏膜撕裂。②视野清晰。筛骨垂直板上方与上鼻甲相对处是嗅觉神经末梢最丰富的区域，向后上过度剥离黏软骨膜，可致黏软骨膜撕裂，术后出现嗅觉部分丧失；另外，筛骨垂直板与梨骨交界处常有嵴突型偏曲，截断易出血，在内镜显示器直视下操作，可以清楚地分离与切取筛骨垂直板，还可以充分止血[6]。③筛骨垂直板后缘连着颅前窝底，颅前窝底骨折累及筛板是脑脊液鼻漏的最常见原因,因颅底硬脑膜与颅骨骨内膜相互贴连, 故一旦骨折, 硬脑膜即同时撕裂, 其内的软脑膜、蛛网膜或局部脑组织也随之损伤。绝大多数病例均在伤后立即出现脑脊液鼻漏,数日后逐渐停止并完全愈合[7]。内镜辅助下可以直视下操作切取适当的薄弱区筛骨垂直板，不易损伤颅底导致脑脊液漏的发生。④筛骨垂直板部分取出后有时会产生骨尖或骨刺，用内镜不仅可以观察切取后的创面是否出血，而且还可以发现并去除锐利的骨刺，有效防止中隔血肿和中隔黏膜穿孔等医源性次生伤害。

在熟练掌握内镜辅助技术之前，术者需要一个学习过程，内镜辅助筛骨垂直板切取术也一样，在早期要掌握内镜的使用及熟悉筛骨垂直板的解剖结构及毗邻关系，手术时间会稍长，以后会逐渐接近或短于常规开放手术时间[8]，由于直视且操作简单、快速、安全、准确，值得推广。

1 安 阳，李 东，杨 欣,等.M形软骨支架用于鼻尖成形术的临床效果.中华医学美学美容杂志,2016,22(4):196-198.

2 黄选兆,汪吉宝,孔维佳，主编.实用耳鼻喉头颈部外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2008.70-71.

3 Prepageran N，Lingham OR．Endoscopic septoplasty：The open book method．Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，62(3)：310-312．

4 Panilia C，Artuso A，Gallus R，et a1．The role of septal surgery in cosmetic rhinoplasty．Acta Otorhinolaryngol Ital,2013,33(3)：146-153．

5 Kim JS，Hart KH，Choi TH，et a1．Correction of the nasal tip and columella in Koreans by a complete septal extension graft using an extensive harvesting technique．J Plast Reconstr Aesthet Surg,2007,60(2):163-170．

6 Sautter NB，Smith TL．Endoscopic septoplasty．Otolaryngol Clin North Am,2009,42(2):253-260．

7 文开学，马培如，张宇皓,等.经鼻内镜复杂脑脊液鼻漏修补术三例.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017,52(1)：62-64.

8 Braun T，Betz CS，Ledderose GJ，et a1．Endoscopic sinus surgery training courses: benefit and problems-a multicentre evaluation to systematically improve surgical training. Rhinology,2012,50(3):246-254．

Endoscopic-assistedResectionofPerpendicularPlateofEthmoidBoneinShortNoseRhinoplasty

AnYang*,XieLifeng,LiDong*,etal.

*DepartmentofPlasticSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

LiDong,E-mail:lidong9@sina.com

ObjectiveTo evaluate the application value of endoscopic technique in resection of perpendicular plate of ethmoid bone.MethodsUnder endoscopic assistance, 30 women (aged 18-30 years old) with short nose deformities who refused to costal cartilage harvesting and had insufficient nasal septum underwent cartilage and perpendicular plate of ethmoid bone resection. The perpendicular plate of the ethmoid bone was opened along the line 5-7 mm away from the dorsal part and 2-3 mm from the vomer by using perpendicular plate scissors. Part of perpendicular plate was removed with bone rongeur in order to reinforce the L-shaped nasal septum cartilage and strengthen the extension or graft.ResultsThe use of endoscope offered a clear view of the perpendicular plate of ethmoid bone and allowed the surgeon to resect perpendicular plate of ethmoid bone more easily. No postoperative complications such as infection or bleeding. The 30 patients were followed up for 6-12 months, with an average of 8 months. No perforation, cerebrospinal fluid leakage, or dorsal depression was detected. Twenty-nine patients were satisfied with the nasal morphology with normal contour, and one patient complained of low nasal dorsum height.ConclusionFor those refuse to costal cartilage harvesting and have insufficient nasal septum, endoscopic-assisted resection of perpendicular plate of ethmoid bone is feasible, safe and effective.

Rhinoplasty; Endoscopy; Short nose; Perpendicular plate of ethmoid bone

,E-mail:lidong9@sina.com

① 耳鼻喉科

A

1009-6604(2017)11-1025-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.018

2017-03-29)

2017-06-06)

李贺琼)