斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗双J管滞留致全程附壁结石5例报告

葛建章 傅发军 刘玉明

(长沙市中心医院泌尿外科，长沙 410004)

·经验交流·

斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗双J管滞留致全程附壁结石5例报告

葛建章 傅发军 刘玉明

(长沙市中心医院泌尿外科，长沙 410004)

目的探讨斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗双J管滞留致全程附壁结石的安全性及可行性。方法斜仰卧截石位，经尿道输尿管镜下钬激光击碎双J管膀胱段结石和输尿管内双J管附壁结石，经皮肾镜钬激光碎石术处理肾盂段双J管附壁结石和肾内新发结石。结果5例均一期完成碎石并完整取出双J管，无一例术中改开放手术。手术时间平均65 min(40～130 min)，术中无严重肾脏出血，无输尿管穿孔及撕脱。术后2例发热，无尿脓毒血症性休克发生。5例随访3～6个月，未见结石复发及输尿管狭窄形成。结论斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜钬激光碎石术治疗双J管滞留致全程附壁结石安全、有效，值得临床推广。

经皮肾镜取石术； 输尿管镜； 斜仰卧截石位

1967年Zimskind等[1]首次报道双J管在解除输尿管梗阻方面的应用，随后各种质地和规格的双J管应运而生，并在泌尿外科疾病治疗中迅速普及。腔镜手术后留置双J管利大于弊[2]，但其也合并尿路感染、双J管遗忘、双J管断裂、疼痛等不适，特别是双J管遗忘致全程附壁结石形成，单纯膀胱镜下拔除困难。临床上对于双J管滞留致全程附壁结石单纯应用体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、输尿管镜碎石或经皮肾镜碎石处理困难。我科2009年8月～2017年2月对5例双J管遗忘致全程附壁结石采用斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜钬激光碎石术治疗，手术疗效确切，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，男2例，女3例。年龄36～65岁，平均48岁。5例因腰痛伴肉眼血尿入院，其中1例合并畏寒、发热(体温最高39.8 ℃，血常规WBC 21.26×109/L)，1例合并肾功能衰竭(术前肌酐546 mmol/L)。5例均为单侧(3例左侧，2例右侧)，孤立肾1例。3例外院行经皮肾镜钬激光碎石术，1例我院行经皮肾镜钬激光碎石术，1例外院行经尿道输尿管软镜钬激光碎石术。双J管留置时间8～26个月，平均15个月。5例术前均行泌尿系CT(平扫)和KUB明确双J管全程附壁结石(图1)。5例术前尿常规白细胞均阳性，2例术前尿培养阳性(1例为大肠埃希菌，1例为粪肠球菌)。

表1 5例一般资料

1.2 方法

1.2.1 术前准备和麻醉 术前常规行血常规、尿常规及尿培养，术前明确有复杂性尿路感染者常规用三代头孢或喹诺酮类抗生素抗感染治疗1～2周。1例术前畏寒、发热，一期行患侧经皮肾穿刺造瘘术解除上尿路梗阻，然后继续抗感染治疗1～2周感染症状消失。术前所有患者复查血常规示白细胞正常、尿培养阴性，尿常规显示白细胞30/HP以内。

1.2.2 手术体位 全身麻醉联合气管插管。健侧卧位，腰部垫高，健侧上肢手臂伸展，患侧上肢手臂弯曲固定于手架上，躯干患侧向上斜仰卧30°～45°，臀部以支撑架固定使躯干保持侧卧位以显露右肾区穿刺部位，患侧腿屈曲膝关节内收，健侧腿屈膝置于外展的水平固定板上。体位摆放完成后患者下方接近截石位，上方接近斜仰卧位，即斜仰卧截石位(图2)。

1.2.3 手术方法 经尿道输尿管镜处理膀胱段和输尿管段双J管附壁结石：常规留置普通无气囊导尿管行膀胱减压，选择Wolf F4.5/6.5微细输尿管镜经尿道进镜至膀胱内，钬激光[1.0 J×20 Hz(20 W)]击碎附着于双J管膀胱段结石，充分显露输尿管开口，置入镍钛导丝至患侧输尿管内，沿导丝进镜患侧输尿管，一边击碎附着于双J管上的附壁结石，一边逐步向肾盂方向推进，直至肾盂输尿管交界处，留置4号或5号输尿管导管1根。经皮肾镜钬激光碎石术处理肾盂段双J管附壁结石及肾内新发结石：体位不变，经已留置好的输尿管导管注入无菌生理盐水制造人工肾积水，床旁彩超显示患肾及肾内结石，彩超动态引导下穿刺进入目标肾盏，拔除穿刺针芯，见尿后置入导丝，沿导丝用筋膜扩张器依次自F8扩张至F16或F18，扩张成功后留置可撕裂鞘，使用Wolf F8.0/9.8输尿管镜经鞘进镜至肾盂肾盏内，钬激光[2.0 J×20 Hz(40 W)]击碎双J管附壁结石，并根据情况处理肾盏内新发结石，经肾造瘘通道取出双J管，经肾造瘘通道常规留置新的双J管及肾造瘘管。

2 结果

5例均完整取出双J管(图3)，并清除附壁结石。手术时间平均65 min (40～130 min)，术中无输尿管穿孔、撕脱及穿刺肾周围副损伤等并发症，无一例因肾脏出血行介入栓塞治疗。术后1周拔除肾造瘘管，术后1个月拔除新双J管。2例术后畏寒、发热，体温38.6～39.8 ℃，无尿脓毒症性休克出现，头孢三代联合喹诺酮类抗生素抗感染治疗1周后消失。2例术后血尿明显，采用卧床休息、药物止血等对症治疗后症状消失。术后复查KUB无尿路结石残留。5例随访3～6个月，未见结石复发及输尿管狭窄形成。5例术中、术后情况见表2。

表2 5例术中、术后情况

3 讨论

临床上双J管常用于梗阻性输尿管结石、输尿管狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)或输尿管开放及腔镜手术以后，双J管在解除上尿路梗阻、预防远期输尿管狭窄方面具有良好的优势。然而，留置双J管也会带来一些并发症，如尿路感染、膀胱刺激征、双J管移位或断裂及双J管附壁结石形成等[3]。对于遗忘双J管长期留置体内致全程附壁结石形成的患者而言，单纯膀胱镜下拔除双J管困难。

图1 KUB示双J管附壁结石 图2 斜仰卧截石位 图3 双J管完整取出

双J管附壁结石形成与体内留置时间成正比[4]。Kawahara等[5]报道双J管留置过程中附壁结石发生率约47%，其中26.8%患者留置时间短于6周，56.9%患者留置时间6～12周，75.9%患者留置时间超过12周。本组5例双J管留置时间8～26个月，平均15个月。双J管附壁结石进行性增长会导致上尿路梗阻出现肾功能进行性损害，对孤立肾或双侧双J管附壁结石患者更为严重，有可能进展为肾功能衰竭[6，7]。本组1例孤立肾入院时即存在肾功能衰竭。

双J管全程附壁结石形状多呈“哑铃”状，肾盂内及膀胱内双J管弯曲端结石体积较大，因此，直接盲目行经尿道膀胱镜下拔除可能引起输尿管撕脱，后果严重。一直以来，国内外学者积极探索该类患者的治疗经验。Thomas等[8]利用输尿管软镜联合钬激光治疗双J管附壁结石，有效率98%。Aron等[6]联合膀胱镜碎石、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石术治疗9例双J管附壁结石，手术均一次性完成。Sancaktutar等[9]联合ESWL、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、输尿管镜碎石和膀胱镜碎石成功一次性取出双J管。我们认为对于复杂的双J管全程附壁结石，单纯ESWL易导致石街出现加重上尿路梗阻，仅单纯实施输尿管镜碎石术或经皮肾镜碎石术无法同时处理肾盂肾盏内及膀胱内结石，故国内外学者倾向于多镜联合方式处理双J管全程附壁结石。本组5例均采用经皮肾镜钬激光碎石联合输尿管镜钬激光碎石术治疗。PCNL可以很好的处理肾盂、肾盏内结石，输尿管镜钬激光碎石技术可以经尿道处理膀胱内及输尿管内附壁结石，手术均一期完成碎石及取管。

采用经皮肾镜联合输尿管镜碎石术，通常采用先截石位输尿管镜下处理膀胱内及输尿管内结石，后改俯卧位行经皮肾镜碎石术处理肾盂肾盏内结石，这种方法存在一定的缺陷。首先，手术体位的更换会客观增加手术及麻醉时间，使手术连贯性受到影响；其次，无法充分发挥经皮肾镜及输尿管镜技术顺逆行会师手术的优势。Isero等[3]改进该种手术的体位，采用俯卧分腿式体位联合实施经皮肾镜及输尿管镜技术为1例双J管全程附壁结石成功碎石并一期取管。我们认为俯卧分腿位对常规的经皮肾镜技术虽影响不大，但大大增加经尿道输尿管镜技术的操作难度，尤其对于男性患者而言。鉴于此，我们采用斜仰卧截石位实施经皮肾镜联合输尿管镜碎石手术。斜仰卧截石位已被国内外多数学者用于复杂性上尿路结石的治疗[10,11]，优势在于：①节省术中截石位、俯卧位的更换时间，提高手术效率；②条件允许，术中可由2位医生同时分别实施经皮肾镜及输尿管镜技术的操作，双镜互补，可最大限度减少手术视野盲区；③减少术中体位更换致手术器械污染的机会。

此外，本组术中选择微细输尿管镜(F4.5/6.5)行输尿管镜钬激光碎石术，优势在于双J管输尿管行程段附壁结石会占据输尿管绝大部分管腔致使输尿管内碎石空间狭小，术中有发生输尿管穿孔可能，选择微细输尿管镜可以大大减少输尿管内碎石时进镜阻力及增加碎石操作空间。

双J管附壁结石患者易合并尿路感染。Thomas等[8]报道输尿管镜技术治疗双J管附壁结石患者后非梗阻性肾盂肾炎发生率约10%，附壁结石中是否合并感染性鸟粪石是术后发生严重危及生命的感染并发症的关键因素，与手术时间、BMI、性别及附壁结石发生率无关。本组1例术前尿培养示粪肠球菌且合并畏寒、发热，术前行患侧经皮肾穿刺造瘘术解除上尿路梗阻并结合药敏积极抗感染治疗1～2周，复查尿培养转阴后再实施手术，术后未发生尿脓毒症性休克。我们认为对于术前已合并严重感染患者，积极行肾造瘘术引流对于预防围术期尿脓毒症性休克至关重要。

总之，对于术后留置双J管的出院患者，建立严格的留置期间随访制度至关重要，所有出院患者应做好准确登记，留置期间进行2～3次随访，可有效避免因遗忘双J管致严重附壁结石形成。对于因遗忘双J管致严重附壁结石形成患者，斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜钬激光碎石术安全、有效，值得临床推广应用。

1 Zimskind PD, Fetter TR, Wilkerson JL. Clinical use of long-term indwelling silicone rubber ureteral splints inserted cystoscopically. J Urol,1967,97(5):840-844.

2 Muslumanoglu AY, Fuglsig S, Frattini A, et al. Risks and benefits of postoperative double-J stent placement after ureteroscopy (URS): results from the clinical research office of endourological society urs global study. J Endourol,2017,31(5):446-451.

3 Isero T, Hamamoto S, Koiwa S, et al. Combined endoscopic surgery in the prone-split leg position for successful single-session removal of an encrusted ureteral stent: a case report. J Med Case Rep,2014,8(5):128-134.

4 Vanderbrink BA, Rastinehad AR, Ost MC, et al. Encrusted urinary stents: evaluation and endourologic management. J Endourol,2008,22(5):905-912.

5 Kawahara T, Ito H, Terao H, et al. Ureteral stent encrustation, incrustation, and coloring: morbidity related to indwelling times. J Endourol,2012,26(2):178-182.

6 Aron M, Ansari MS, Singh I, et al. Forgotten ureteral stents causing renal failure: multimodal endourologic treatment. J Endourol,2006,20(6):423-428.

7 Xu C, Tang H, Gao X, et al. Management of forgotten ureteral stents with holmium laser. Lasers Med Sci,2009,24(2):140-143.

8 Thomas A, Cloutier J, Villa L, et al. Prospective analysis of a complete retrograde ureteroscopic technique with holmium laser stent cutting for management of encrusted ureteral stents. J Endourol,2017,31(5):476-481.

9 Sancaktutar AA, Söylemez H, Bozkurt Y, et al. Single session removal of forgotten encrusted ureteral stents: combined endourological approach. Urol Res,2012,40(5):613.

10 许可慰,张彩霞,郭正辉,等.斜仰卧-截石位经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2012,6(5):5-8.

11 谢圣陶,陈广瑜.斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜处理输尿管上段复杂结石.中国微创外科杂志,2014,14(4):348-349,369.

PercutaneousNephrolithotomyCombinedwithSemirigidUreteroscopicLithotripsyinSemisupine-lithotomyPositionforEncrustedUreteralStents:Reportof5Cases

GeJianzhang,FuFajun,LiuYuming.

DepartmentofUrology,ChangshaCentralHospital,Changsha410004,China

GeJianzhang,E-mail:744120192@qq.com

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy with semirigid ureteroscopic lithotripsy in semisupine-lithotomy position for treatment of encrusted ureteral stents.MethodsPatients were placed in semisupine-lithotomy position. The bladder stones and ureteral encrusted stones were treated with ureteroscopy, and then percutaneous holmium laser nephrolithotomy was used to break and wash out the renal pelvis stones and renal new stones.ResultsThe stone fragmentation and stent removal were completed in one session in all 5 cases without conversion to open surgery. The mean operative time was 65 min (range, 40-130 min). No massive hemorrhage, ureteral avulsion, or ureteral perforration occurred during the operation. Two cases had postoperative fever without sepsis. No patients had ureteral stricture or recurrent calculus within follow-ups for 3-6 months.ConclusionPercutaneous nephrolithotomy combined with semirigid ureteroscopic lithotripsy in semisupine-lithotomy position for treatment of encrusted ureteral stents is safe and effective, being worthy of clinical promotion.

Percutaneous nephrolithotomy; Ureteroscopy; Semisupine-lithotomy position

，E-mail：744120192@qq.com

B

1009-6604(2017)11-1044-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.024

2017-05-21)

2017-06-29)

李贺琼)