盆腔植物神经解剖学研究在腹腔镜直肠癌根治手术的标识与应用

王海江 葛磊

盆腔植物神经解剖学研究在腹腔镜直肠癌根治手术的标识与应用

王海江 葛磊

直肠癌外科手术在进入全直肠系膜切除术（TME）及微创手术时代后，病人的局部复发率明显降低及远期生存率得到提高，但术后排尿功能和性功能障碍发生率仍较高，从而影响患者的生活质量。尽管患者术后性功能受多因素影响，例如年龄、术前性功能状况、心理因素及放化疗对性功能的影响等，但是术中损伤自主神经则是无法逆转影响性功能的重要因素，其主要原因是对神经认识缺乏及显露不佳。因此，掌握自主神经的解剖部位及走形是行腹腔镜直肠癌手术保护神经功能的基础。本文对以下区域标识包括肠系膜下动脉根部周围神经丛，骶神经上腹下神经丛，侧盆壁下腹下丛，盆内脏神经及泌尿生殖神经血管束等解剖进行阐述，为盆腔植物神经功能保护提供理论依据和参考。

直肠肿瘤； 全直肠系膜切除； 盆腔神经保护； 排尿障碍； 性功能障碍

全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）应用于直肠癌大幅降低了局部复发率及提高了远期生存率，腹腔镜的应用极大程度的提高了直肠癌手术良好的视野和精细操作的可能。在取得良好的肿瘤学疗效后，患者术后的生活质量成为外科医生及病人关心的另一大问题，这包括保留肛门功能及神经功能。直肠癌手术过程中对盆腔植物神经的损伤率增高会导致术后排尿功能与性功能障碍，其中排尿功能障碍的发生率可能高达27%，包括膀胱排空困难以及尿失禁；性功能障碍也可能达到11~55%［1］，这其中包括，女性患者无法达到性高潮，阴道分泌物减少所致的性交困难，男性患者导致勃起功能障碍、射精障碍及逆行射精［2–4］，严重影响患者的生活质量。对于外科手术操作过程中副损伤导致的神经功能障碍还需尽量避免，如何在腹腔镜直肠癌根治术中显露及保护好泌尿、性功能相关的神经是保留神经功能手术的关键。本文结合文献分析讨论关于盆腔植物自主神经的分布走形及标识，为外科手术提供帮助。

一、盆腔植物神经的构成

正常人的性功能及排尿功能受交感、副交感和体神经协调控制，性和泌尿功能障碍可能是由于盆腔体神经及自主神经损害所致。肛提肌成为区分不同神经功能支配的标示点，肛提肌以上有自主神经支配，以下尾骨肌、尿道横纹括约肌由体神经通过阴部内神经支配［5］。盆腔自主神经（图1）主要包含肠系膜下神经丛（inferior mesenteric plexus，IMP）、上腹下神经丛（superior hypogastric plexus，SHP，交感神经）、左右腹下神经（hypogatric nerve，HN，交感与副交感混合）、骨盆内脏神经（pelvic splanchnic nerves，PSN，交感神经）、骶内脏神经（sacral splanchnicnerves，SSN）、骨盆神经丛（inferior hypogastric plexus，IHP）及其次级神经丛——神经血管束（neurovascular bundles，NVB）、腰内脏神经丛 S2~4［6-7］。见图 1。

二、盆腔植物神经的沿途走行及膜解剖分布

图1 盆腔自主神经分布走行及上腹下神经丛

左右腰内脏神经汇集L2~4交感神经纤维在腹主动脉前面汇合的上腹下神经丛；上腹下神经丛在主动脉分叉水平向远侧分为左右腹下神经；S2~4骶孔发出的交感神经为骨盆内脏神经，其与腹下神经汇合后于腹膜返折后的正下方直肠前方形成骨盆神经丛；S2~4骶孔传出的向肛提肌、耻骨直肠肌发出分支的脊神经同时穿过Alcock管至外阴部为阴部内神经。骨盆神经丛随髂内血管发出分支走行于精囊、前列腺（阴道壁）后外侧的神经血管束及支配阴茎海绵体肌的海绵体神经。其中这条完整的神经信号系统负责射精功能；PSN/IHP/NVB负责勃起功能；PSN/IHP负责排尿功能。

盆腔内脏神经其由头侧向肛侧走行，出壁层骨盆内筋膜，向直肠固有筋膜靠近，在腹主动脉高度神经与之紧密附着，走行于肾筋膜前叶及与之相延续的壁层骨盆内筋膜下，至骶岬水平（腹主动脉分叉处）走行之肾筋膜前叶表层的腹下神经前筋膜下。在此水平处，来源于骨盆神经丛的副交感神经的上行支和沿着肠系膜下动脉走行的交感神经系统的下行支腹下神经进入直肠固有筋膜。骨盆神经丛在直肠固有筋膜开始突出的位置，上腹下神经丛在直肠固有筋膜和腹膜下深叶的融合部位。对于IMA而言，沿着IMA走行的只有交感神经，副交感神经被认为是起自骨盆神经丛的逆行的腹下神经，通过上腹下神经丛支配结肠和直肠。神经血管束是走行于腹下神经前筋膜延续（脏层骨盆筋膜）与壁层骨盆内筋膜之间。

三、盆腔植物神经关键标识点

（一）肠系膜下动脉根部周围神经丛（inferior mesenteric plexus，IMP）

肠系膜下动脉根部周围神经丛（图2）由腹主动脉从左右干在肠系膜下动脉根部稍下方汇集而成，其神经一部分向前斜行伴随肠系膜下动脉的分支分布至乙状结肠系膜，或随直肠上动脉分布进入直肠支，另一部分沿着腹主动脉下行至骶岬水平汇入上腹下丛。

（二）上腹下神经丛（superior hypogastric plexus，SHP）

上腹下神经丛（图3）呈不规则网状，其位于L5椎体前方，主动脉主干及其分支分叉处至骶岬下2 cm范围内，神经纤维粗细不等，紧贴于腹膜壁层深面，与脂肪组织及淋巴结相互交织［5］。SHP起源于由T10~L3旁的腹主动脉交感神经干，与肠系膜下丛围绕肠系膜下动脉根部组成上腹下神经丛，其沿肾前筋膜的背侧下降至骶骨岬，紧贴于其下方1~2 cm处分为HN［8］。两分支夹角约89°~101°，该神经走形于输尿管及髂总动脉内侧2 cm处［9］，下行进入骨盆后第一骶骨水平跨越髂总动脉而后进入盆腔后外侧壁，沿着直肠固有筋膜与骨盆内筋膜之间走形，大约在S3椎体水平由直肠系膜后面转向侧面注入下腹下丛上角。最终，这些神经终止于输精管与输尿管之间的水平IHP传入神经汇合点［10-11］。其神经纤维分布主要在膀胱底部、颈部及近尿道侧，其支配的是生殖括约肌，起到防止逆行射精的功能［12］，腹下神经一直被认为是交感神经，其交感兴奋可致使膀胱壁肌肉舒张，尿道括约肌收缩，损伤后导致排尿功能障碍。然而，最近研究发现盆腔自主神经系统比此前认为的更加复杂，存在交感与副交感神经共存情况。在淋巴结清扫或高结扎IMA的根部时，由于过度牵拉作用使上腹下神经丛容易受损。因此，单侧神经损伤会导致逆行射精，即射精神经反应链异常导致膀胱颈括约肌收缩功能失灵，射精时尿道内口不能关闭引起逆行射精，双侧损伤会导致射精功能障碍［13］和尿失禁女性高潮强度下降［2，14］。

（三）骶内脏神经（sacral splanchnic nerves，SSN）

骶内脏神经来源于S1~S5骶前交感神经节，其中，S4来源的骶内脏神经较为常见，该神经位于盆内脏神经内侧，出骶孔后向前外侧走形，穿骶前筋膜，与盆内脏神经汇合后加入下腹下神经丛［15］。该神经纤维较为纤细，术中不易辨认识别。

（四）盆腔内脏神经（pelvic splanchnic nerves，PSN）

盆腔内脏神经一直被认为是副交感神经，通常男性由S3~S4神经前支发出［10］，女性为S2~S4［16］。在某些特殊情况下，分支可能源自S5［17］。最近研究发现PSN同样含有交感神经纤维，约占30%，其主要支配逼尿肌的收缩、阴道润滑及性冲动时性器官勃起功能［18］。这些神经纤维穿过骶孔，走行于覆盖梨状肌表面的盆腔壁层筋膜后方，然后穿过直肠后间隙进入距骶骨中线4 cm处的脏层筋膜。一些小的PSN分支向内侧进入直肠系膜中，这些分支中含有直肠的副交感神经纤维构成IHP的内侧支部分［19］。其通过所谓的“直肠侧韧带”穿过直肠系膜筋膜进入直肠内［5-6，11］。关于直肠侧韧带的成分一直存有争议，目前较多的学者认为直肠侧韧带的存在并认为盆丛穿过侧韧带，而此部分盆丛主要成分来源于盆腔内脏神经，直肠中动脉通常是消失或不存在的。术中过度向外侧牵拉直肠及向前方牵拉直肠骶骨筋膜并将盆壁筋膜从骶骨上掀起会造成盆内脏神经损伤。这些神经的损伤将会引起勃起障碍，因阴道及阴阜血流减少所致的阴道欠润滑。

图2 肠系膜下动脉根部周围神经丛

（五）下腹下神经丛（inferior hypogastric plexus，IHP）

下腹下神经丛也称盆腔神经丛（图4），是由来自副交感神经的盆内脏神经（S2~S5神经前支）、骶内脏神经的分支与交感神经的左、右腹下神经（T10~L3）汇合构成［8］。汇合部位位于直肠侧韧带内、接近坐骨棘处（S4~S5水平）汇合，形成大约3 cm×4 cm的菱形斑片状神经网。骶前筋膜和直肠周围组织将直肠表面与IHP分开［20］。在男性，它的顶端紧邻精囊腺和前列腺的后上方，女性则是紧邻宫颈和阴道［5，17］。IHP的背侧与骶神经根相连，收集来源于同侧的腹下神经的传入神经［7，21-22］。IHP的后支通过直肠侧韧带进入直肠内，前支部分进入膀胱、前列腺、子宫与阴道等器官。

图3 上腹下神经丛

图4 盆腔神经丛

盆丛位于直肠侧韧带前下方，周围是弧形的平面，其走行于一个由毗邻脏器围成小三角形空间结构中，该结构为前方位前列腺、精囊腺或阴道，后方为直肠，侧壁为肛提肌。在这个平面肛提肌与直肠最为接近，因此，在此手术中容易误伤［5，21］。在失状位观察，其上缘位于腹膜返折下方2~3 cm左右［23］，约S4水平，其中点位于精囊到尖端处［4］，下缘至尾骨水平，自直肠侧方4点及6点方向向前下方走行，走行于骶前筋膜内。直肠前方菲薄的Denonvilliers筋膜，向两侧走行于直肠2点和10点方向，可见Denonvilliers筋膜在骶前筋膜融合，形成一条融合线，IHP呈网状在此交叉穿过，其二级分支汇入泌尿生殖神经血管束向下走行，其余部分继续向前走行分布于膀胱、输尿管、精囊腺、前列腺、尿道膜部、海绵体（女性子宫与阴道）等器官［5，11］。女性IHP与男性大致相同走行于直肠前外侧壁，横跨子宫颈和阴道后穹窿分布至阴道侧壁和膀胱的基底部。在水平面上，大致位于阴道后穹窿的水平。在矢状面，神经丛走行于直肠的前面、子宫侧面和阴道的侧面，在各脏器表面形成了外周神经网络并分布在直肠和阴道浆膜及骨盆侧壁的结缔组织。IHP的上端位于的直肠子宫陷凹的正下方，这里也是HN汇入IHP的部位。IHP对男性发挥阴茎勃起、逼尿肌收缩等功能，女性引起性欲望以及阴道润滑功能。

（六）泌尿生殖神经血管束（neurovascular bundles，NVB）

骨盆神经丛通过精囊（阴道壁）的外侧壁发出膀胱支后，于Denonvilliers筋膜和精囊（阴道壁）之间走行，与膀胱下动静脉分出的前列腺被膜动静脉伴行，于精囊腺、前列腺（阴道壁）背侧外缘走行形成神经血管束（图5）。王毅等学者通过对骨盆大体标本研究发现在S3水平，盆丛发出的直肠支、膀胱支、前列腺支和阴茎海绵体支（女性子宫阴道支）等走行于盆壁筋膜内，支配泌尿生殖等神经发出后向前下方走行，在Denonvilliers筋膜与盆壁筋膜附着处与泌尿生殖神经血管汇合形成NVB后，穿过Denonvilliers筋膜继续前行［24］。在男性，精囊腺是辨认神经血管束的主要标示物，由于来自盆丛的神经血管束需要通过精囊腺的外侧方约在2点和10的点方向进入前列腺膜后外侧，最终该神经一部分分支汇入前列腺周围神经丛［25］，除此之外主干一直走行至尿道膜部的两侧和后外侧，穿过尿生殖膈，最终在尿道球部的背侧1点、11点处进入阴茎海绵体，支配勃起功能。在女性，神经进入膀胱阴道及直肠阴道隔并在输尿管与子宫动脉的交叉点下方潜行［26］。NVB传递副交感神经信号到前列腺、精囊腺、海绵体以及输精管末端［25，27］。在男性，NVB的前支走向尿道，影响括约肌；后两支走向勃起神经［5］。在女性，NVB的前两支走向膀胱与阴道［11，28］。

（七）盆腔神经丛的末梢神经走行

图5 泌尿生殖神经血管束

1.直肠支骨盆神经丛发出的直肠支分布于腹膜返折2 cm之内的直肠支（副交感神经为主）和于肛提肌附着部2 cm以内的进入肛门内括约肌支（交感神经为主）；2.膀胱支骨盆神经丛前上角或前缘发出的多支小分支进入膀胱，支配尿道内括约肌；3.前列腺支骨盆神经丛前下角发出的4~5个分支，分布于前列腺，主管勃起功能的阴茎海绵体神经及进入尿道海绵体的尿道支；4.睾丸支到达附睾尾部，与精子在精索内的输送有关；5.子宫支骨盆神经丛的膀胱支与直肠支之间，有多个分支，以相等间隔分布于子宫。高位分支分布于卵巢及输卵管，低位分支分布于子宫颈及阴道上部；6.海绵体神经（cavernous nerve）对于男性来说由盆丛的PSN及HN在膀胱前列腺交界水平及下方、Denonvilliers筋膜外侧边缘处构成并走行于神经血管束中［29］，环绕前列腺基底部会合形成一个钳形结构，走行至Denonvilliers筋膜的前面，于尿道前侧15 mm处穿透盆底肛提肌和尿生殖膈进入阴茎海绵体。海绵体神经损伤后易致男性勃起功能障碍［30］。损伤后会引起排尿及性功能障碍包括勃起与射精；对于女性而言海绵体神经了解的不够深入。起源于IHP下端传出支在阴道外侧面走行与膀胱阴道膈之间穿过泌尿生殖膈［17］。

目前TME手术广泛应用腹腔镜直肠癌手术方式［31］。对于盆腔自主神经的分布的解剖学认识是进行保留神经功能TME手术的基础，在行TME手术时盆腔自主神经都应进行保留，除非有肿瘤受侵不可避免的予以切除。然而，盆腔自主神经的损伤不仅仅是肿瘤学因素，还包括手术过程中神经解剖标识辨别不清、过度的神经牵拉，电凝、超声刀不合理的使用等医源性的损伤。因此，外科手术需要根据解剖标识进行辨认识别从而更好的进行精细的手术解剖，减少神经损伤。总之，我们只有掌握直肠外科解剖以及盆腔周围结构，掌握盆腔植物神经与筋膜、脏器的关系，从而更好的完善精细盆腔自主神经功能手术，改善患者的生活质量。

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Identificantion and application of surgical pelvic nerve anatomy in rectal cancer with regards to laparoscopic radical resection

Wang haijiang, Ge lei.
Department of Gastrointestinal Surgery, Xinjiang Medical University Aff i liated Tumor Hospital, Xinjiang 830011, China

Wang haijiang, Email: wanghaijiang@medmail.com.cn

The advent of total mesorectal excision (TME) together with minimally invasive techniques such as laparoscopic mid-low rectal cancer surgery has improved in term of OS and decreased the local recurrence rate. However, the incidence of urinary and sexual dysfunction remains high, which affects the patient′s quality of life. Although the above function is inf l uenced by several factors including age, preoperative sexual function, psychological factors, and concurrent chemoradiation, intraoperative nerve damage is the primary reason for sexual and urinary dysfunction and occurs mainly because of the lack of anatomical knowledge and poor visualization of the pelvic autonomic nerves. Therefore, understanding the anatomical landmarks is the basis for protecting nerve function of laparoscopic surgery for rectal cancer. In this review, we illustrate current understanding of the anatomy of pelvic nerves which are divided into the areas of the inferior mesenteric artery pedicle, superior hypogastric plexus, inferior hypogastric plexus, pelvicsplanchnic nerves, neurovascular bundles and provide a theoretical basis and reference for the protection of pelvic autonomic nerve function.

Rectal neoplasms; Total mesorectal excision; Pelvic autonomic nerve preservation;Urinary dysfunction; Sexual dysfunction

王海江 主任医师，博士生导师，新疆医科大学附属肿瘤医院胃肠外科主任，胃肠诊疗中心首席专家。从事胃肠肿瘤外科临床与基础研究近30年，对胃肠肿瘤外科手术治疗，消化道重建技术，腹腔镜技术应用，术前新辅助治疗有较高的造诣。主要学术兼职：中国医师协会外科分会MDT专家指导委员会副组委、中国医师协会外科分会结直肠癌专业委员会常委、中国医师协会外科分会肿瘤外科专业委员会委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委、中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组成员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会微创学组成员、中国抗癌协会胃癌专业委员会委员、新疆医学会普外专业委员会副组委、胃肠专业副组长、新疆医学会肿瘤分会常委、新疆老年学会肿瘤专业委员会副组委。《中华胃肠外科杂志》《实用癌症杂志》《腹腔镜外科杂志》及中华结直肠疾病电子杂志编委。

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.005

国家自然科学基金资助项目（No.81560385）

830011 新疆医科大学附属肿瘤医院胃肠外科

王海江，Email：wanghaijiang@medmail.com.cn

2017-02-27）

杨明）

王海江, 葛磊.盆腔植物神经解剖学研究在腹腔镜直肠癌根治手术的标识与应用[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2017, 6(6): 463-468.