79家医院718例结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术回顾性研究

关旭 王贵玉 周主青, 周海涛 陈瑛罡 汤庆超 宋军民 蔡建春鲍传庆 张宏 刘雁军 熊治国 吴淼 宋纯 郑阳春 蒋嘉睿 燕速 汪泳胡清林 马丹 任柯 熊德海 张兴宏 杨明睿 白月奎 符炜 李蜀华张诗峰 柳俊刚 莫显伟 宫红彦 江波 王铁 张安平 朱平 付涛胡军红 贾文焯 秦长江 苏琪 王道荣 吴万庆 赵紫罡 朱洪波 金武勇靖昌庆 李德钢 刘文志 刘志春 庞黎明 汤东 王小强 杨国山 姚坤厚张学明 赵磊 钟晓刚 周雷 朱州 白雪峰 陈超武 陈诗伟 陈泽华戴凌 付振保 高峰 高浩 高磊 龚剑锋 姜勇 介建政 金伟森李德川 李军 蔺宏伟 刘宝林 刘春庆 刘明 孟建彬 邱健 饶贵安孙东辉 孙学军 邰建东 王志刚 谢光伟 谢铭 韦烨 严俊 阎立昆杨丰 杨鹤鸣 杨万军 陈路川 叶再生 喻志革 赵中海 钟鸣 朱玉萍傅传刚, 王锡山

·论著·

79家医院718例结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术回顾性研究

关旭1,2王贵玉2周主青2,3周海涛1,2陈瑛罡2汤庆超2宋军民2蔡建春2鲍传庆2张宏2刘雁军2熊治国2吴淼2宋纯2郑阳春2蒋嘉睿2燕速2汪泳2胡清林2马丹2任柯2熊德海2张兴宏2杨明睿2白月奎2符炜2李蜀华2张诗峰2柳俊刚2莫显伟2宫红彦2江波2王铁2张安平2朱平2付涛2胡军红2贾文焯2秦长江2苏琪2王道荣2吴万庆2赵紫罡2朱洪波2金武勇2靖昌庆2李德钢2刘文志2刘志春2庞黎明2汤东2王小强2杨国山2姚坤厚2张学明2赵磊2钟晓刚2周雷2朱州2白雪峰2陈超武2陈诗伟2陈泽华2戴凌2付振保2高峰2高浩2高磊2龚剑锋2姜勇2介建政2金伟森2李德川2李军2蔺宏伟2刘宝林2刘春庆2刘明2孟建彬2邱健2饶贵安2孙东辉2孙学军2邰建东2王志刚2谢光伟2谢铭2韦烨2严俊2阎立昆2杨丰2杨鹤鸣2杨万军2陈路川2叶再生2喻志革2赵中海2钟鸣2朱玉萍2傅传刚2,3王锡山1,2

目的 通过收集国内79家医院开展的结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术（NOSES）病例，阐述NOSES术在结直肠肿瘤中的应用现状及其可行性。方法 本研究最终共纳入718例结直肠肿瘤NOSES病例，收集资料包括患者术前一般资料、手术相关资料、术后病理资料以及随访资料。结果 患者一般资料显示：患者平均年龄为59.4±10.8岁，患者平均BMI指数为22.9±6.3 kg/m2，直肠NOSES术患者占总数的72.3%，有3.5%的患者接受了术前新辅助治疗；术后病理资料显示，I~IV期患者分别占31.3%，26.8%，30.8%，0.8%；中分化腺癌比例占病例总数的62.1%，肿瘤最大直径平均为4.1±1.8 cm，淋巴结检出数目平均为13.4±3.5枚。本研究中76.2%的患者行腹腔镜直肠前切除术联合经自然腔道取标本手术；90.4%的患者采用经直肠取标本，经阴道取标本病例占9.6%；NOSES手术时间平均为210.5±39.4分钟，术中出血量平均为61.8±23.1 ml，术后排气时间平均为44.5±10.3小时，术后进食时间平均为64.9±14.6小时，术后住院时间为12.1±4.0天，并发症发生率为10.6%，术后肛门功能障碍者占总数的1.5%，未发现阴道功能障碍者。结论 结直肠肿瘤NOSES术在我国广泛开展，且表现出巨大的推广潜力。同时，NOSES术符合肿瘤根治术要求，并具有良好的近期疗效，因此该技术是一种安全可靠的微创外科技术。

结直肠肿瘤； 经自然腔道取标本手术； 腹腔镜手术； 微创外科

自1991年世界首例腹腔镜直肠癌手术开展以来，短短20年里以腹腔镜技术为代表的微创手术，在结直肠肿瘤的外科治疗中得到了快速的推广和普及［1］。越来越多的研究数据表明腹腔镜结直肠手术术后近期疗效要优于传统开腹手术，同时也表现出良好的远期疗效［2-4］。然而，常规腹腔镜手术需要在腹壁进行一个辅助切口完成标本取出，这一辅助切口也会引起患者术后疼痛、增加切口并发症风险、影响腹壁美容效果，甚至也会给患者带来长期的不良心理暗示。

如何避免常规腹腔镜手术的辅助切口，增加手术微创效果，这一直也是常规腹腔镜手术需要克服的主要障碍。经自然腔道取标本手术（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES） 就 是在这一背景下诞生的一个“微创产物”。NOSES是指使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠或阴道）取标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅留有几处微小的戳卡疤痕［5］。因此，NOSES术通过巧妙地结合“无疤”理念，即保证肿瘤的根治性切除，又避免了腹壁的辅助取标本切口，从而展现出了良好的微创效果。目前，可以开展NOSES术的组织器官主要涉及结直肠、胃、小肠、肝胆以及妇科肿瘤等。

自结直肠NOSES术在国内开展以来，仅短短几年时间，就得到了国内学者的广泛认可，并在国内多个省市逐渐推广和普及［6-8］。然而，NOSES术的发展仍处于探索阶段，该技术是否具有良好的可行性和安全性，现阶段仍缺少有力的循证医学证据支持，这也在很大程度上影响了NOSES术在临床中的开展和应用［9-10］。基于此，在王锡山教授的号召下，中国NOSES联盟和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会两大学术组织共同开展了一项由多个中心参与的大型回顾性临床研究。该研究通过汇总国内近百家中心的结直肠肿瘤NOSES手术病例，来阐述目前NOSES术在国内的开展现状。同时，结合NOSES术患者的基本资料、围手术期资料、术后病理资料以及随访信息进行全面分析总结，进一步论证NOSES术在结直肠肿瘤治疗的安全性和可行性，也为NOSES术的推广和开展提供更加真实客观的循证医学证据。

资料与方法

一、 患者选择

本研究纳入的患者均来自于中国NOSES联盟委员单位。本研究所有患者病理诊断均为结直肠肿瘤，均接受结直肠肿瘤NOSES术。本研究收集的患者资料：（1）患者术前一般资料：性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、肿瘤位置、治疗前CEA水平、治疗前CA199水平以及是否接受过新辅助治疗；（2）手术相关资料：手术方式、手术时间、术中出血量、标本取出方式、标本取出途径（直肠或阴道）、是否进行预防造口、术后并发症、以及是否进行二次手术；（3）患者术后病理资料：肿瘤分化程度、肿瘤大小、肿瘤大体分型、TNM分期、淋巴结检出个数、肿瘤上下切缘及环周切缘、淋巴管侵犯、血管侵犯、神经侵犯和治疗后TRG分级；（4）术后随访资料包括：末次随访状态、是否进行辅助治疗、患者术后肛门的功能状态以及阴道的功能状态。根据我国首部《结直肠肿瘤NOSES专家共识》要求，本研究中结直肠NOSES术标本的取出方式包括三种：（1）外翻切除式：将标本经直肠外翻至体外，并在体外将标本切除，该术式主要适用于低位直肠肿瘤；（2）拉出切除式：将标本经自然腔道（直肠或阴道）拉出至体外，并在体外将标本切除，该术式主要适用于中位直肠肿瘤；（3）切除拖出式：标本在体内完全切除，并经自然腔道（直肠或阴道）拖出体外，该术式主要是适用于高位直肠及结肠肿瘤［11］。

二、 数据收集平台

本研究病例数据收集依托于医渡云科研平台，通过该平台中国NOSES联盟成立了中国NOSES结直肠癌数据中心，可以协助NOSES病例的实时上传，并对术后患者进行智能随访管理等。

三、 统计学分析

本研究患者资料中的计数资料采用频数和百分比表示；计量资料采用均数和标准差进行描述。

结 果

一、 患者术前一般资料

本研究共收集了来自我国79家中心的1 028例行NOSES术的结直肠肿瘤患者，排除手术及病理资料不完整病例，最后本研究共纳入718名患者，具体详见表1。本研究包括男性患者367例，占总人数的51.1%，女性患者351名，占总人数48.9%，患者平均年龄为59.4±10.8岁，患者平均BMI指数为22.9±6.3 kg/m2，其中56.5%的患者BMI处于正常范围，重度肥胖患者仅占患者总数的1.3%。根据结直肠肿瘤的不同部位，行直肠NOSES术患者最多，高达519例，占患者总数的72.3%，其次是乙状结肠患者，共128例，占患者总数的17.8%，其它部位肿瘤行NOSES术要明显减少。在所有患者中，仅有3.5%的患者接受了术前新辅助治疗。其中，21.6%的患者治疗前CEA水平要高于正常值范围，8.4%的患者术前CA199水平要高于正常值范围。具体信息详见表2。

表1 各医院提供有效NOSES病例数情况（例）

续表

续表

二、患者病理资料

根据患者术后病理资料显示，在不同TNM分期中，其中0期患者占总人数的8.9%，Ⅰ期患者占31.3%，Ⅱ期患者占26.8%，Ⅲ期患者占30.8%，Ⅳ期患者占0.8%。在不同肿瘤分化类型中，中分化腺癌比例最高，占病例总数的62.1%，粘液腺癌患者仅占0.7%。根据不同肿瘤大体分型，隆起型和溃疡型病例居多，分别占总数的38.3%和37.7%。肿瘤最大直径平均为4.1±1.8 cm，淋巴结检出数目平均为13.4±3.5枚，神经侵犯（＋）者占病例总数的24.2%，血管侵犯（＋）占19.2%，淋巴管侵犯（＋）占16.0%。根据肿瘤不同浸润深度，T2期和T3期病例居多，分别占病例总数的22.3%和31.6%，T4期患者占病例总数的19.8%。在所有患者中，31.5%的患者出现了区域淋巴结转移，仅有0.8%的患者存在远处转移。具体详见表3。

三、围手术期及术后随访相关资料

在所有接受NOSES术的患者中，行腹腔镜直肠前切除术联合经自然腔道取标本手术例数最多，共547例，占病例总数的76.2%。乙状结肠切除术占病例总数的13.9%，左半结肠切除术和右半结肠切除术分别仅占2.1%和1.0%。根据不同的取标本途径，高达90.4%的患者采用经直肠取标本，经阴道取标本病例仅占9.6%。根据不同的标本取出方式，30.9%的患者采用外翻切除式完成标本取出，35.1%的患者采用拉出切除式，33.7%的患者采用了切除拖出式。对于低位、超低位保肛手术，15.2%的患者同时进行了预防性回肠造口。具体详见表4。

表2 患者基本资料（例）

此外，对于所有NOSES术，手术时间平均为210.5±39.4分钟，术中出血量平均为61.8±23.1 ml，术后排气时间平均为44.5±10.3小时，术后进食时间平均为64.9±14.6小时，术后住院时间为12.1±4.0天。NOSES术后并发症总发生率为10.6%，其中25例患者术后出现吻合口漏，7例患者术后出现吻合口出血，6例患者出现腹腔感染，5例患者出现肠梗阻，23例患者在围手术期进行了二次手术。根据随访结果表明，11例患者术后出现了不同程度的肛门功能障碍，仅占病例总数的1.5%，这些患者均进行了低位、超低位直肠吻合保肛手术。根据目前随访资料，并没有发现阴道功能异常的报道。

表3 患者术后病理资料

续表3

讨 论

目前，微创手术已经成为结直肠肿瘤治疗的主要手段，NOSES术作为微创技术的新星，在外科领域内越来越多地受到国内外学者的青睐和推崇，NOSES术相关的研究和报道也在与日俱增，尤其是对结直肠肿瘤疾病的外科治疗［12］。

然而，国内外有关NOSES的相关研究多以病例个案报道和小样本回顾性研究为主，此类研究数据往往也无法提供有力循证医学证据，来支持NOSES术的临床开展和应用［13］。本研究通过收集79家中国NOSES联盟会员单位开展的结直肠肿瘤NOSES患者资料，来阐明我国目前结直肠肿瘤NOSES术的开展情况，并论证NOSES术在中国人群中开展的安全性和可行性。

表4 患者手术资料（例）

一、结直肠肿瘤NOSES术在我国的开展现状

尽管NOSES术用于结直肠肿瘤治疗尚处于起步阶段，但本研究结果显示目前国内已经有近百家中心开始开展结直肠肿瘤NOSES术，这也表明结直肠肿瘤NOSES术在我国现阶段的开展已经颇具规模。结合各个中心数据可知，绝大多数医生均在近两年才开始开展NOSES术，而且NOSES术患者例数也在不断上升，这也反映出了NOSES术具有巨大的临床推广潜力和发展空间。但由于病例数据上传时间紧，信息内容多，很多中心的数据并没有全部提交，此外也有很多上传的病例信息不完整，这部分数据也将在今后继续收集和完善。

结直肠肿瘤NOSES术在我国能呈现出如此良好的发展势头，主要归功于以下几个因素。第一，腹腔镜技术近几年在我国开展的十分广泛，尤其是对于结直肠疾病的外科治疗，其在很多医院已经成为一种常规治疗手段，同时越来越多的基层医院也开始逐渐开展腹腔镜结直肠手术。因此，腹腔镜技术的广泛开展为NOSES术的普及提供了必要的前提和基础。第二，外科医生对腹腔镜结直肠手术的掌握已经日趋成熟，很多外科医生也在积极寻找新的方向，来提高腹腔镜手术的微创效果，但由于器械设备等客观条件所限，导致腹腔镜结直肠手术的发展也进入了瓶颈期。此时NOSES术的出现，唤起了很多已经熟练掌握腹腔镜技术的外科医生对“无疤”微创手术的挑战，这一点也十分符合微创外科的大势所趋。第三，NOSES术本身表现出的微创优势也具有极大吸引力。该技术可以避免腹壁辅助切口，最大程度保留腹壁功能，减轻患者术后疼痛，加快患者术后恢复。同时，NOSES术也表现出良好的美容效果，这也避免了切口瘢痕带来患者长期的不良心理暗示。第四，专科学术组织的成立以及快速发展的网络媒体也逐渐成为NOSES术推广普及的重要媒介和平台，这也为外科医生能够快速、全面、准确地掌握NOSES技术提供了强有力的技术支持和保障。

二、结直肠肿瘤NOSES术的可行性分析

评价结直肠肿瘤NOSES术是否具有可行性和推广潜力，最直观有效的评价方式就是通过NOSES术开展的中心个数以及各中心开展的手术例数进行评估。本研究结果显示，国内开展结直肠肿瘤NOSES术的中心共有79个，手术例数超过10例的中心有10家，其中有4家中心手术例数超过50例以上。此外，从开展时间的角度分析，结直肠NOSES术的开展也呈现出逐年递增的趋势，根据各中心上传的数据显示，2013年以前结直肠NOSES术病例总数仅为74例，2014年共84例，2015年共114例，2016年就已经达到220例，2017年截至9月NOSES术例数就已经达到226例。通过这一明显的上升趋势可以得知结直肠肿瘤NOSES术具有极大的发展潜力和推广空间，多数具有腹腔镜结直肠手术经验的外科医生对于NOSES术也表现出很好的适应性。当然，随着NOSES理念的不断推广以及NOSES技术的规范完善，结直肠肿瘤NOSES的手术例数也应该会继续保持稳步上升的趋势。

结直肠肿瘤NOSES术适应人群的选择一直是该技术讨论的焦点问题，合理把控NOSES术适应证和禁忌证对规范NOSES术的开展具有重要意义，也将直接影响NOSES术的临床推广应用［14］。根据中国《结直肠肿瘤NOSES专家共识》中的要求，结直肠肿瘤NOSES术适应人群主要包括：肿瘤浸润深度以T2~T3为宜，经直肠NOSES术的标本环周直径＜3 cm为宜，经阴道NOSES术的标本环周直径3~5 cm为宜。相对禁忌证包括肿瘤局部病期较晚、病灶较大、肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）。结合本研究数据结果，NOSES术患者以T2和T3为主，二者分别占总人数的22.3%和31.6%。根据肿瘤的大小可知，开展NOSES术的患者肿瘤体积均较小，其中有33.9%的患者肿瘤最大径＜3 cm，46.8%的患者肿瘤最大径为3~5 cm，肿瘤最大径大于5 cm的患者仅占18.5%。在本研究中，56.6%的患者BMI均为正常范围，BMI指数大于30的重度肥胖患者仅占总人数的1.3%。因此，上述数据表明，可以开展NOSES术的患者占有很大比例，这也为NOSES技术的开展提供了广泛的适应人群，也表明该技术具有很好的可行性。此外，本研究数据也表明，很多结直肠良性肿瘤、Tis、T1期肿瘤病灶较大，无法经肛门切除，或局切失败者，也选择了NOSES术进行治疗，并取得了很好的临床疗效。在本研究中，T4期结直肠癌占NOSES总人数的19.8%。对于T4期肿瘤，《结直肠肿瘤NOSES专家共识》中并不建议常规开展NOSES术，但对于有一定手术经验的团队可以根据情况酌情开展，但必须要严格把握术中的无瘤操作原则，防治肿瘤发生医源性播散。

在结直肠NOSES手术中，肿瘤位置以直肠和乙状结肠患者为主，占患者总数的95.3%，其它肿瘤部位的患者仅占总人数的4.7%。这主要是由于我国的直肠癌和乙状结肠癌患者的发病率要明显高于其它部位肿瘤。此外，由于直肠和乙状结肠距离肛门位置近，这也为经肛门取标本提供了有利的先天条件，同时也没有明显增加手术操作难度。因此，多数外科医生更加青睐于选择直肠和乙状结肠的病例来开展NOSES术。

结直肠肿瘤NOSES术取标本的途径包括直肠和阴道。本研究数据显示经直肠取标本的手术例数占总体的90.4%，经阴道取标本NOSES术仅占9.6%。这一结果表明我国结直肠NOSES术多数均采用经直肠取标本途径。该结果主要由于以下几个因素：第一，NOSES术适应人群选择较为严格，尤其是刚开展NOSES的外科医生，常常会选择肿瘤体积小的病例，这样更容易完成经直肠取出标本；第二，结直肠手术往往要开放直肠，因此借助直肠这一天然孔道完成标本取出，更符合微创手术的要求，也避免了阴道的取标本切口；第三，由于经阴道取标本的近期及远期疗效尚缺乏循证医学证据论证，导致很多外科医生不能接受经阴道取标本手术；第四，由于经阴道取标本仅限于女性患者，这在某种程度上也限制了经阴道取标本NOSES术的开展。

三、结直肠肿瘤NOSES术的安全性分析

结直肠肿瘤NOSES术是否能够广泛推广和普及，必须要明确该技术的安全性问题，这也是NOSES术进行临床开展的重要前提保障。NOSES术安全性问题主要涉及以下几个方面：术中无菌操作与无瘤操作的严格把控、术后并发症的发生率（尤其是腹腔感染与吻合口漏的发生情况）、术后肛门或阴道的功能状态、肿瘤的局部复发率与患者的远期生存率。这些问题也是开展NOSES术前必须回答的几个关键问题。

结直肠肿瘤NOSES术的无菌操作一直是最具争议的话题。诚然，与常规腹腔镜相比，NOSES术的一些腹腔内操作确实有造成腹腔感染的风险，例如腹腔内剖开肠管、吻合器抵钉座经肛门置入腹腔等。然而，本研究结果显示NOSES术并没有明显增加腹腔感染风险，在718例NOSES术患者中，术后发生腹腔感染的病例仅为6例，占总患者数的0.8%。该结果表明，只要做好充分的肠道准备，熟练掌握手术的操作技巧，术者与助手的密切配合，结直肠肿瘤NOSES术是完全可以符合无菌操作原则的。

此外，NOSES术对无瘤操作也提出了很高的要求。在临床实践中，外科医生也在不断总结NOSES术相关的经验和技巧，来防止肿瘤发生医源性播散，比如取标本时无菌保护套的使用以及适应证的严格掌握等。根据本研究术后病理结果显示：术后标本的环周切缘和上、下切缘均为阴性结果，这也能够表明NOSES手术并不影响肿瘤的根治效果。此外，由于本研究多数患者随访时间较短，导致本研究尚无法提供肿瘤的复发率及远期生存率等数据，来论证NOSES术远期肿瘤学结果。但是由于行NOSES的患者多为中早期结直肠肿瘤，因此可以预见这些患者的远期生存率应该是比较乐观的。当然，我们也十分期待今后长期的观察和随访数据。

本研究结果显示NOSES术后并发症的发生率为10.6%，其中吻合口漏病例数为25例，占总数的3.5%，吻合口漏的患者多为低位、超低位吻合保肛手术。其它并发症，包括腹腔感染、肠梗阻、吻合口出血等均不足1%。因此，与常规腹腔镜比较，NOSES术并没有明显增加围手术期相关并发症，同时NOSES术也不会涉及腹壁切口相关的并发症。此外，根据本研究的随访数据显示，仅有11例患者术后出现了不同程度的肛门功能损伤，仅占病例总数的1.5%。同时，所有经阴道取标本的病例中，并没有报道阴道相关的并发症发生。

综上，在微创外科和功能外科时代，外科手术的原则是在保证完整切除病变的前提下，通过优化手术路径、改善手术操作以及应用先进器械设备等措施，尽可能保留组织器官的正常功能，降低手术对患者生活质量的影响，使患者尽快恢复正常工作与生活［15-18］。现阶段NOSES术是对患者腹壁功能影响最小的术式之一，同时兼具美容以及减轻患者术后心理负担，因此患者能从NOSES术中获得巨大利益。当然，在临床工作中，外科医生更需时刻保持理性，避免盲目激进地进行NOSES术，一定要注意治疗的规范性与合理性，也只有在规范中进行创新，这样才能诠释微创外科的真正意义。

[ 1 ] 王锡山. 结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2013, 2(3):106-108.

[ 2 ] Fleshman J, Sargent DJ, Green E, et al. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial [J]. Annals of surgery, 2007, 246(4): 655-664.

[ 3 ] Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group [J]. Journal of Clinical Oncology, 2007, 25(21): 3061-3068.

[ 4 ] Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group.Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial [J]. The lancet oncology, 2009, 10(1): 44-52.

[ 5 ] 王锡山. 结直肠肿瘤类-NOTES术之现状及展望 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2015, 4(4):11-16.

[ 6 ] 赵志勋, 姜争, 陈瑛罡, 等. 腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志,2014, 2(4) :202-203.

[ 7 ] 刘正, 王贵玉, 王锡山. 腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志,2013, 2(6) :331-332.

[ 8 ] 刘正, 王贵玉, 王锡山. 腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌根治术( 附视频) [J]. 中华结直肠疾病电子杂志,2013, 2(5) :265-266.

[ 9 ] Saad S, Hosogi H. Laparoscopic left colectomy combined with natural orifice access: operative technique and initial results [J].Surgical endoscopy, 2011, 25(8): 2742-2747.

[ 10 ] Wolthuis AM, van Overstraeten AB, D′Hoore A. Laparoscopic natural orifice specimen extraction-colectomy: a systematic review [J].World Journal of Gastroenterology: WJG, 2014, 20(36): 12981.

[ 11 ] 王锡山. 结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2017) [J].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(4):266-272.

[ 12 ] Albert M Wolthuis, Anthony de Buck van Overstraeten, André D′Hoore. Laparoscopic natural orifice specimen extractioncolectomy: A systematic review [J]. World J Gastroenterol, 2014,20(36): 12981-12992.

[ 13 ] 周海涛, 周志祥, 梁建伟, 等. 经肛门自然腔道标本取出的完全腹腔镜结直肠癌切除术21例临床分析 [J]. 中华医学杂志, 2013,93(26):2082-2084.

[ 14 ] 马飞霞, 张苏展. 经自然腔道标本取出结直肠肿瘤手术 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2016, 5(06):507-511.

[ 15 ] 潘凯, 夏利刚. 经自然腔道取标本的微创结直肠手术 [J]. 中华腔镜外科杂志(电子版), 2012, 5(03):180-183.

[ 16 ] 许淑镇, 丁志杰, 张诗峰, 等. 基于倾向值匹配法对LA-NOSE左结直肠癌根治术近期疗效分析 [J]. 中华医学杂志, 2016,96(20):1578-1581.

[ 17 ] 张焕标, 俞金龙, 崔春晖, 等. 经自然腔道取出标本手术联合加速康复理念在结直肠癌治疗中的应用 [J]. 中华胃肠外科杂志,2016, 19(12):1419-1421.

[ 18 ] 王锡山, 崔滨滨, 刘正, 等. 经阴道入路直肠肿瘤切除术二例 [J].中华胃肠外科杂志, 2011, 14(5):325-326.

Retrospective study of 718 colorectal neoplasms treated by natural orifice specimen extraction surgery in 79 hospitals

Guan Xu1,2, Wang Guiyu2, Zhou Zhuqing2,3, Zhou Haitao1,2, Chen Yinggang2,Tang Qingchao2, Song Junmin2, Cai Jianchun2, Bao Chuanqing2, Zhang Hong2, Liu Yanjun2, Xiong Zhiguo2,Wu Miao2, Song Chun2, Zheng Yangchun2, Jiang Jia Rui2, Yan Su2, Wang Yong2, Hu Qinglin2, Ma Dan2, Ren Ke2, Xiong Dehai2, Zhang Xinghong2, Yang Mingrui2, Bai Yuekui2, Fu Wei2, Li Shuhua2, Zhang Shifeng2, Liu Jungang2, Mo Xianwei2, Gong Hongyan2, Jiang Bo2, Wang Tie2, Zhang Anping2, Zhu Ping2, Fu Tao2, Hu Junhong2, Jia Wenzhuo2, Qin Changjiang2, Su Qi2, Wang Daorong2, Wu Wanqing2, Zhao Zonggang2, Zhu Hongbo2, Jin Wuyong2, Jing Changqing2, Li Degang2, Liu Wenzhi2, Liu Zhichun2, Pang Liming2, Tang Dong2,Wang Xiaoqiang2, Yang Guoshan2, Yao Kunhou2, Zhang Xueming2, Zhao Lei2, Zhong Xiaogang2, Zhou Lei2,Zhu Zhou2, Bai Xuefeng2, Chen Chaowu2, Chen Shiwei2, Chen Zehua2, Dai Ling2, Fu Zhenbao2, Gao Feng2,

Gao Hao2, Gao Lei2, Gong Jianfeng2, Jiang Yong2, Zheng Jiansheng2, Jin Weisen2, Li Dechuan2, Li Jun2, Lin Hongwei2, Liu Baolin2, Liu Chunqing2, Liu Ming2, Meng Jianbin2, Qiu Jian2, Rao Gui’an2, Sun Donghui2,Sun Xuejun2, Ji Jiandong2, Wang Zhigang2, Xie Guangwei2, Xie Ming2, Wei Ye2, Yan Jun2, Yan Likun2, Yang Feng2, Yang Heming2, Yang Wanjun2, Chen Luchuan2, Ye Zaizheng2, Yu Zhige2, Zhao Zhonghai2, Zhong Ming2,Zhu Yuping2, Fu Chuangang2,3,Wang Xishan1,2.1Department of Colorectal Surgery, National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021,China;2China NOSES Alliance, Beijing 100021, China;epartment of Gastrointestinal Surgery, Shanghai East Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai 200120, China

Wang Xishan, Email: wxshan1208@126.com; Fu Chuangang, Email:fugang416@126.com

Objective To study the application status and feasibility of natural orif i ce specimen extraction surgery (NOSES) in colorectal neoplasms by collecting the NOSES cases in 79 hospitals around China. Methods A total of 718 cases of NOSES were collected. The data of patients included demographic data, surgical data, postoperative pathology and follow-up data. Results The average age of patients was 59.4±10.8 years, the average BMI is 22.9±6.3 kg/m2, 72.3% of patients

rectal NOSES, and 3.5%of patients received neoadjuvant therapy. Pathological results showed that patients in stage I~IV were 31.3%,26.8%, 30.8% and 0.8% respectively. The proportion of adenocarcinoma was 62.1%, the average diameter of tumor was 4.1±1.8 cm, and the number of lymph nodes was 13.4±3.5. In this study, 76.2% of patients underwent laparoscopic anterior resection combined with NOSES. 90.4% of the patients were treated with rectal specimen extractions and 9.6% by vaginal extractions. The average operation time was 210.5±39.4 minutes, the average blood loss was 61.8±23.1 ml, the average postoperative exhaust time was 44.5±10.3 hours, and the time of postoperative feeding time was 64.9±14.6 hours, the average of postoperative hospital stay was 12.1±4.0 days, the incidence of complications was 10.6%, postoperative anal dysfunction accounted for 1.5% of the total, no vaginal dysfunction was detected. Conclusion NOSES in colorectal neoplasms is widely carried out in China and has shown great potential for promotion. At the same time, NOSES surgery followed the requirement of tumor radical surgery, presenting with good short-term effect. Therefore, this technology is a safe and reliable minimally invasive surgery.

Colorectal neoplasms; Natural orifice specimen extraction surgery; Laparoscopic surgery; Minimally invasive surgery

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.006

100021 北京，国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科1；100021 北京，中国NOSES联盟2；200120 上海，同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科3

国家自然科学基金面上项目（No.81572930）；中国医学科学院肿瘤医院学科带头人奖励基金（No.RC2016003）；国家重点研发计划精准医学研究专项（No.2016YFC0905300）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（No.2016-I2M-1-001）；北京市科技计划（No.D171100002617004）

王锡山，Email：wxshan1208@126.com；傅传刚，Email：fugang416@126.com

2017-10-12）

杨明）

关旭, 王贵玉, 周主青, 等. 79家医院718例结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术回顾性研究[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(6): 469-477.