议我国“一法两规”下的医疗保险社会治理架构

杨燕绥 赵欣彤

（1清华大学医院管理研究院 北京 100084；2清华大学公共管理学院 北京 100084）

议我国“一法两规”下的医疗保险社会治理架构

杨燕绥1赵欣彤2

（1清华大学医院管理研究院 北京 100084；2清华大学公共管理学院 北京 100084）

党的十九大报告提出“深化依法治国实践”。在社会保险法和国务院及人社部关于智能审核与支付方式改革文件“一法两规”的引导下，我国正在形成医疗保险法治的雏形，这是我国社会治理的突破，是实现依法治国目标的重要举措。本文将描述我国“医疗服务协议下的信息共享与激励相容”的医疗保险法治架构，以及挑战和措施。

医疗服务协议; 信息共享; 激励相容

习近平总书记在十九大报告中指出，“全面依法治国是国家治理的一场深刻革命，必须坚持厉行法治，推进科学立法、严格执法、公正司法、全民守法”。依法即指有法可依，治理即指利益相关人长期合作和实现共赢的制度安排与实施过程。长期合作的运行机制即合作协议，属于社会契约范畴。实现共赢的必要条件有二：一是信息对称的对话平台；二是激励相容的分配政策。在国民健康理念日益强化和健康支出不断增加的今天，建立并完善医疗保险法治，既是深化依法治国在医疗保障领域应用的重要组成部分，也是实现医改目标的必由之路。

1 我国医保社会治理的目标、原则与架构

发生在医疗服务和医疗保险领域的社会关系均具有群体性特征，属于社会法的调整范畴，社会契约、激励机制等软法工具的应用十分重要。在社会保险法和国务院及人社部关于智能审核与支付方式改革文件的“一法两规”的引导下，我国正在形成医疗保险法治的雏形，这是我国社会治理的突破，是实现依法治国目标的重要举措。“一法”即指《中国人民共和国社会保险法》，“两规”具体是指《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发〔2014〕54号，以下简称“54号文件”)和《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称“55号文件”）。

社会保险法第31条规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务”。该条文的法治意义有两点：一是依法界定了医疗保险法治的目标，与医疗保险订立服务协议的医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务；医疗保险的支付方式应当引导医疗机构提供合理的、必要的医疗服务，否则可以拒付。二是依法确定了医疗保险法治的原则，在医疗保险和医疗机构之间建立社会契约型合作机制，即医疗服务协议。医疗服务协议的甲方为医疗保险经办机构，即支付代理人；乙方为医疗服务机构，即健康管理代理人。二者均为代理方，社会契约的真正受益人是参保患者。基于社会保险法规定的目标和原则，2014年的54号文件提出，强化医疗保险医疗服务监管，优化信息化监控手段，将监管对象延伸到医务人员。从此，借助智能审核工具，医疗保险经办机构人员走进医疗机构、护士工作站和医生工作站，搭建了三医联动的对话平台，解决了信息不对称的问题。2017年的55号文件提出，建立区域性医疗保险基金的预算预付制度，选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）点数法付费试点，建立医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗机构内生的控制机制。综上所述，“一法两规”明确了医疗服务治理的目标、原则和法治架构（见图1）。

2 医保法治建设的难题与挑战

在医疗服务和医疗保险领域谈法制与法治是个相对复杂的问题，在立法、执法和司法中，以及服务协议的订立、变更、解除和终止中，均有令人畏惧与不得不止步的“泥潭”。主要原因如下：（1）医疗信息是隐藏的。医疗常常是一种打包服务，在一个疾病组内包含一个疗程内的医药护技管的信息和成本，很难做到信息公开和明码标价。（2）医生拥有信息优势和决策优势。一个医疗服务品的研发（问诊）、生产（处方及其医嘱执行）、销售（定价、收费）和售后服务（回访、疗效评估）始终由一个医生组完成，不同于一般企业管理；医生拥有信息优势。在经验医疗阶段，医疗信息几乎被储存在医生个体或医生组的知识库里，很难共享且严重流失。（3）三医联动与行政体制的障碍。医疗保险的社会关系主要由医患保三个利益主体构成，如果支持一方或陷入两方合作，必将损害第三方的利益，导致整个医疗保险陷入恶性循环的境地。以医联体建设为例，涉及大小医院的资源配置和利益分配问题，如果协调不好，则会可能出现大医院虹吸资源、垄断定价权、强化谈判能力套取医保基金的现象，基层医疗资源和医保基金将继续被竭取，国家实现分级诊疗的改革目标将失败，参保人和参保患者的利益则大打折扣。再如，药品和医用耗材在定价和流通过程中的寻租问题，如果处置不当，医院、患者和医保基金将不得不为这种寻租现象买单。如果保留这些“泥潭”，则会迷失医疗体制改革的目标，医疗保险也难以健康发展。在中国目前的行政体制下，府际关系具有条块分割、部门利益的特征，距离服务型政府的网格式公共服务体系相距甚远，三医联动遇到体制机制的障碍。

3 “一法两规”引导医疗保险法治建设

3.1 社保法启动社会契约机制

图1 医疗保险法治架构

社会保险法第31条界定医保和医药机构属于协议关系，挑战了原有的类行政关系，将所谓“定点医院”和“定点药店”的管理模式改为“协议医院”和“协议药店”的合作模式。据此人社部出台了相关管理办法，这是在中国建立社会契约机制的开端。以柳州市为例，2011年启动了智能审核系统用于对医院的协议管理。在建设和完善智能审核与监控系统的过程中，医疗保险管理机构与医疗机构和医生之间建立了问题导向的对话平台。在医生屡次“闯红灯”的情况下，医保机构启动了对话机制，听取医生的想法，由此改善了很多不符合临床路径的监控规则，减少了智能监控系统中的“伪规则”，医生闯红灯和亮黄灯的现象逐渐减少，智能审核和监控系统用于指导和协助医生工作的功能逐渐增加。在社保法的规制下，医保审核与监督逐渐做到事前指导、事中监督和事后追溯，大大改善了医疗保险监督机构与医疗机构和医务人员的关系。

3.2 智能审核与信息共享

传统的医保监督检查方式通常是以医院门外的财务监督为主，入户抽查为辅，无法有效识别合理医疗和过度医疗，医保部门和医院处于严重的信息不对称状态。因此，医保支付只能依据医疗机构服务的数量进行被动补偿和粗犷型的总额控制，医疗机构和医务人员都没有控制成本和改善质量的积极性，一味按照粗放式的数量发展模式做大医院和做多患者，这是导致医疗费用快速上升的主要原因之一。伴随互联网的快速发展，我国出现了医保智能审核系统。2014年54号文件提出“强化信息化监控手段，将监管对象延伸到医务人员”。在金华、苏州、杭州等地，在专家组和诊疗标准知识库、用药规则知识库、医保政策知识库三个知识库的支持下，医保人走进了医疗机构，学会与医院和医务人员对话，从此改变了医疗保险与医疗服务之间信息不对称的被动局面。医保监督与支付的理念和政策开始关注到疾病组和医生组、医疗过程和医疗数据、医疗质量和医患关系等多种因素，开始探索更加科学的监督机制和支付机制。综上所述，中国医疗保险从管理基金进入建立机制的2.0发展阶段。

3.3 激励相容的支付方式与现代医院管理

激励相容即指在医疗服务协议中规定双方合作的条款和补偿办法，最终让合作者受益，不合作者不受益。1998年国务院44号文件提出：“理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格”。此后，各地医疗保险经办机构一直在积极探索合理的支付方式，并取得一定成效。但是，在实践中以服务单元或平均定额支付的负面效应逐渐显露：一是部分医疗机构出现推诿重病病人（怕超定额）、分解住院（获多个定额）、体检住院（至少获得一个定额）、病人被频繁转院（得到定额后推出病人）等问题；医疗机构不断要求提高单元定额、提高均次费用和住院人次；二是医疗机构担忧超定额有损失，引进新技术、扶持重点学科发展的积极性下降；三是医保基金支出增长率明显提高，虽然可控制住医院服务单元定额，不能控制全年基金支付总量。最终，那些不合作的趋利的医疗机构可能赚到了更多的钱。2017年55号文件提出：“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”。这一规定引导医疗保险进入激励相容的支付方式改革。一是建立区域性医保基金支出预算和总额控制指标，放开对医疗机构制定的付费总额，好比在池子中放水养鱼，让医疗机构之间产生竞争。二是坚持同地同病同价的原则，将点数法与疾病组（DRG）对接，结余留用、合理超支分担、不合理超支自负，建立激励医疗机构内生控制成本和改善服务质量的竞争机制，最终让提供合理医疗服务的医疗机构和医生受益。

现代医院管理强调规范性、效率性和责任性。病种和病组支付方式改革要求医疗机构规范疾病编码、病例首页和临床路径，并参考疾病组的中间值制定支付价，有效撬动了医疗机构规范管理的积极性。在金华市2016年的“病组点数法”改革中，一是建立了本市医保基金支出预算和增长率（7.5%），实现了区域总额控制机制；二是按照病组权重和医疗机构的费用指数制定支付点数并按月预付，支持医疗机构制定年度收入预算和现金流管理计划，提高了医疗机构的财务管理能力；三是对医疗机构实行包括疾病难度系数（CMI）在内的绩效评价（50个指标），医治疑难重症的机构可以获得奖励，调动了综合医院“看大病、放小病”的积极性，支持分级诊疗的发展；还出现了例均、次均、组均费用增长低于医疗服务质量增长的良性发展趋势，有效提高了医疗保险基金的使用效率，并惠及参保患者。

综上所述，在“一法两规”的指导下，医疗保险和医疗机构服务协议制度正在深入发展，智能审核与信息平台迅速构建，医保支付方式改革步步深入，中国医疗保险社会治理架构正在形成并快速发展。

[1]唐霁松.夯实协议管理基础：履行经办机构职责——医疗保险服务协议管理现状与发展趋势分析[J].中国医疗保险,2013,60(9)：9-11

[2]陶立波.走向理性与平衡的我国医保支付方式改革[EB/OL]. https：//www.zgylbx.com/index php?m=content&c=index&a=show&catid=10& id=32332.

The Legal Construction of Medical Insurance under the "One Law and Two Regulations" in China

Yang Yansui1,Zhao Xintong2(1Hospital Management Research Institute of Tsinghua University,Beijing, 100084;2School of Public Administration, Tsinghua University,Beijing,100084)

The report of the 19th National Congress of the CPC put forward “deepening the practice of governing the country according to the law”. Guided by the “Social Security Law” and the regulations on “intelligent audit of medical insurance” and “medical insurance payment method reform”, the embryonic form of the medical service governance mechanism in China is establishing. This is our country’s breakthrough in social governance and an important measure to achieve the goal of governing the country according to the law. This paper describes the rule of law framework, the challenges, the measures and the future social progress in China under condition of“information sharing and incentive compatibility for medical services agreements”.

medical services agreements, information sharing, incentive compatibility

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-15-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.005

2017-11-23

杨燕绥，清华大学医院管理研究院教授、博士生导师，主要研究方向：社会保障，服务型政府建设。

2017年度国家社科基金重大项目“实现积极老龄化的公共政策及其机制研究”（17ZDA121）特别资助。