直接经皮冠状动脉介入治疗同期干预非梗死相关动脉对ST段抬高型心肌梗死多支血管病变患者预后的影响

林苗 赵文涛 张敏霞 李同斌

710600临潼，核工业四一七医院内三科（林苗、赵文涛）；710032西安，第四军医大学西京医院心血管内科（林苗、张敏霞、李同斌）

直接经皮冠状动脉介入治疗同期干预非梗死相关动脉对ST段抬高型心肌梗死多支血管病变患者预后的影响

林苗 赵文涛 张敏霞 李同斌

710600临潼，核工业四一七医院内三科（林苗、赵文涛）；710032西安，第四军医大学西京医院心血管内科（林苗、张敏霞、李同斌）

目的 探讨ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多支血管病变直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功开通梗死相关血管（IRA）后，同期干预非梗死相关血管（non⁃IRA）对患者预后的影响。方法 选择178例2015年1月至2016年6月于第四军医大学西京医院心血管内科住院治疗的STEMI多支血管病变患者为研究对象，根据non⁃IRA的干预时机分为一次PCI组（42例）和分期PCI组（136例）。比较两组患者PCI资料和围术期并发症，随访1年，对比两组心功能改善情况和主要不良心血管事件（MACE）发生率。 结果 与分期PCI组比较，一次PCI组住院时间［（5.5±1.5）d比（9.5±1.5）d，t＝3.97，P＝0.02］和住院费用［（46 765±20 242）元 比 （54 884±22 885）元，t＝3.88，P＝0.04］显著下降；一次PCI组围术期并发症有增加趋势，但差异无统计学意义［6例（14.3%）比13例（9.6%），χ2＝0.61，P＝0.40］；一次PCI组术后1年心功能改善情况优于分期PCI组（左心室射血分数：59.7%±3.4%比55.0%±4.1%，t＝3.87，P＝0.04），两组MACE发生率的差异无统计学意义［10例（23.8%）比24例（17.6%），χ2＝0.79，P＝0.38］。 结论 STEMI多支血管病变直接PCI同期干预non⁃IRA显著减少住院时间、住院费用和造影剂用量，更好地改善患者心功能，且未增加围术期并发症和术后发生MACE的风险，在预期成功率较高的情况下可作为STEMI患者直接PCI的一种策略。

心肌梗死； 非梗死相关血管； 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）及时开通严重狭窄的梗死相关动脉（infarct related artery，IRA）可降低ST段抬高型心肌梗死（ST⁃segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者死亡率并改善预后，是STEMI患者再灌注治疗的首选血运重建治疗策略［1］。合并多支血管病变（multivessel disease，MVD）是血运重建治疗时经常遇到的难题，临床研究发现约50%的STEMI患者除IRA病变外，至少合并1处严重的非梗死相关血管（non⁃IRA）病变，与单支血管病变患者相比，合并MVD的患者预后更差［2］。目前多数研究显示，血流动力学稳定的STEMI患者多支血管PCI能改善术后心绞痛症状和降低再次血运重建风险，预后优于仅IRA行PCI的患者［3⁃6］，但多支血管一次和分期PCI治疗哪个更安全或更有效目前临床上尚无足够证据。本研究通过回顾性分析不同non⁃IRA病变血运重建治疗策略，探讨多支血管一次PCI的安全性和对STEMI患者预后的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2015年1月至2016年6月第四军医大学西京医院心血管内科住院治疗的178例STEMI多支血管病变患者为研究对象，其中男性117例，女性61例，平均年龄（63.1±9.4）岁，均经PCI成功开通IRA，所有患者资料完整且成功完成随访。STEMI的诊断参考中华医学会心血管病学分会2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》修订版［7］，多支血管病变定义为：前降支、回旋支、右冠状动脉及其粗大分支（对角支、钝缘支、锐缘支）等直径≥2.5 mm的主要冠状动脉中，有两支及以上的血管狭窄≥70%。PCI成功标准为支架置入术后靶血管管腔残余狭窄＜20%，TIMI血流3级。

1.2 分组方法和观察指标

所有患者均给予急性冠状动脉综合征常规药物治疗，包括抗血小板聚集、降脂药物稳定斑块、β受体阻滞剂等。根据non⁃IRA的干预时机分为多支血管一次PCI组（42例）和多支血管分期PCI组（136例），详细记录两组患者冠状动脉造影结果和PCI治疗资料。PCI治疗资料包括发病到球囊扩张时间、支架置入数量、住院时间、住院费用和围术期并发症，围术期并发症为PCI相关并发症、出血事件、造影剂肾病、住院期间死亡等组成的复合终点。PCI相关并发症包括冠状动脉夹层、穿孔、冠状动脉慢血流及无复流、PCI相关心肌梗死、严重心律失常、支架内急性血栓形成、住院期间死亡等介入治疗常见的并发症。造影剂肾病定义为排除其他原因后，血管内注射造影剂24～48 h后出现急性肾功能损伤，即血清肌酐值较基线升高＞25%或绝对值升高大于44.2 μmol／L（0.5 mg／dl）。 术后1年，通过门诊和电话对患者进行随访，比较两组患者心功能改善情况和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率，包括心原性死亡、再次心肌梗死和再次血运重建。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析处理数据，计量资料用¯x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和心肌梗死部位情况

两组患者基线资料相似，在年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症等冠心病危险因素方面比较差异无统计学意义（均为P＞0.05）；两组LVEF、心肌梗死部位和围术期用药等差异均无统计学意义（均为P＞0.05），见表1。

2.2 两组冠状动脉造影、non⁃IRA分布和狭窄程度

冠状动脉造影显示，两组患者平均病变血管数量相似［（2.2±1.0）支 比 （2.6±0.8）支，t＝0.27，P＝0.61］，其中一次PCI组双支病变31例（73.8%），分期PCI组为77例（56.6%）。两组患者在non⁃IRA分布和狭窄程度方面比较，差异无统计学意义（均为P＞0.05），见表2。

2.3 两组PCI治疗资料和围术期并发症比较

两组患者PCI治疗资料显示，一次PCI组平均支架置入数量为（2.8±1.8）枚，分期PCI组为（3.1±1.1）枚，两组平均支架置入数量和发病到球囊扩张时间差异均无统计学意义（均为P＞0.05）；一次PCI组患者住院时间［（5.5±1.5）d比 （9.5±1.5）d，t＝3.97，P＝0.02］、住院费用［（46 765±20 242）元 比 （54 884±22 885）元，t＝3.88，P＝0.04］和造影剂用量［（190±60）ml比 （280±70）ml，t＝3.91，P＝0.04］较分期PCI组明显降低；一次PCI组围术期并发症有增加的趋势［6例（14.3%）比13例（9.6%）］，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 两组患者临床资料、术前LVEF和心肌梗死部位比较

表2 两组患者病变血管数量、non⁃IRA分布和狭窄程度比较

表3 两组PCI治疗资料和围术期并发症比较

表4 两组PCI术后1年随访时LVEF和MACE事件比较

2.4 术后1年随访结果

术后1年随访资料显示，一次PCI组患者左心功能改善情况优于分期PCI组（LVEF：59.7%±3.4%比55.0%±4.1%，t＝3.87，P＝0.04）；一次PCI组MACE发生率［10（23.8%） 比24（17.6%），t＝0.79，P＝0.38］和心原性死亡［2（4.8%）比1（0.7%），t＝3.04，P＝0.14］有增加趋势，见表4。

3 讨论

随着生活方式的改变和人口老龄化的到来，我国冠心病发病率呈逐年上升趋势，而STEMI是冠心病死亡率最高的类型，合并MVD的患者预后更差，年病死率是单支血管病变患者的2倍。既往指南推荐血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI仅干预IRA，对于non⁃IRA建议随访时根据客观的缺血证据决定是否行PCI治疗［8］。近年来先后公布的PRAMI研究［9］和CVLPRIT研究［10］结果显示较仅IRA行PCI，多支血管PCI对减少MACE发生率更为有效，肯定了STEMI多支血管病变患者完全血运重建的优势。DANAMI⁃3 PRIMULTI研究［11］提示，STEMI多支血管病变患者血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）指导下完全性血运重建较仅IRA行PCI治疗减少MACE事件更为有效，在直接PCI时完全开通non⁃IRA可能是安全和有益的，但遗憾的是该研究未能进一步论证一次和分期PCI治疗对STEMI合并MVD患者终点事件的影响。最近的PRAGUE⁃13研究［12］将214例STEMI多支血管病变患者随机分为完全血运重建组（3～40 d内分期PCI实施）和非完全血运重建组（仅IRA行直接PCI），研究结果显示两组主要复合终点（全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建和脑卒中）差异无统计学意义（16.0%比13.9%），其中非完全血运重建组出现3例脑卒中，完全血运重建组发生4例围术期心肌梗死，两组全因死亡（5.7%比6.5%）、非致死性心肌梗死（10.4%比7.4%）、脑卒中（0%比2.8%）比较，差异均无统计学意义。PRAGUE⁃13研究结果显示，分期PCI完全血运重建患者预后并不优于仅IRA直接PCI血运重建。基于上述研究，2015年ACC／AHA／SCAI将STEMI患者直接PCI时干预non⁃IRA上调为Ⅱb类推荐，并指出部分经过选择的、血流动力学稳定的STEMI多支血管病变患者可能从完全血运重建中获益，但是择期分阶段开通和单次全部开通non⁃IRA哪个策略更安全和有效目前仍缺少足够证据。

现有STEMI多支血管病变患者的PCI治疗策略包括仅IRA行PCI治疗、多支血管一次PCI治疗和多支血管分期PCI治疗［13］。由于循证医学证据的不足，临床上部分心血管医师采取直接PCI时一次性预防处理所有病变，另一部分则等患者过了急性期后择期处理non⁃IRA，还有部分等患者缺血症状复发或有明确的缺血证据时才考虑干预non⁃IRA［14］。近年来临床实践中随着介入技术、器械的进步、新型抗血小板药物的出现以及FFR、IVUS等影像学检查的广泛应用，有10%～20%的STEMI多支血管病变患者接受了一次PCI完全性血运重建治疗，血运重建治疗时IRA成功实施PCI治疗同期处理non⁃IRA的安全性和有效性得到了初步的证实。本研究通过回顾性分析non⁃IRA不同血运重建策略对STEMI多支血管病变患者预后的影响，发现直接PCI时同期干预non⁃IRA的患者住院时间和住院费用较分期PCI血运重建治疗显著降低，且不增加围术期并发症和术后1年发生MACE的风险。因此结合患者个体情况、冠状动脉病变特征和术者技术经验，在预期成功率高的情况下多支血管同期PCI可作为STEMI直接PCI血运重建治疗时的一种策略。

STEMI多支血管病变患者直接PCI时是否需要处理non⁃IRA以及处理的最佳时机还存在争议。本研究初步证实，血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI同期处理non⁃IRA有助于减少住院时间和住院费用，有效改善术后患者心功能状况，且未增加围术期并发症和术后1年发生MACE事件的风险，在预期成功率高的情况下可作为STEMI直接PCI血运重建治疗时的一种策略，但本研究为非随机病历对照研究，样本量较小且随访时间短，关于直接PCI同期干预non⁃IRA的安全性和临床疗效仍需大型临床试验证实。

利益冲突：无

［1］ 郭丽君.急性ST段抬高型心肌梗死伴有多支血管病变患者非梗死相关血管病变处理策略争鸣 ［J］.中国心血管杂志，2015，20（5）：321⁃324.DOI：10.3969／j.issn.1007⁃5410.2015.05.001.Guo LJ.Contend of processing strategy for non⁃infarction related artery lesions in ST elevated myocardial infarction patients with multivessel disease［J］.Chin J Canliovasc Med，2015，20（5）：321⁃324.DOI：10.3969／j.issn.1007⁃5410.2015.05.001.

［2］Task Force on the management ofST⁃segmentelevationacute myocardial infarction of the European Society of Cardiology（ESC），Steg PG，James SK，et al.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST⁃segment elevation［J］.Eur Heart J，2012，33（20）：2569⁃2619.DOI：10.1093／eurheartj／ehs215.

［3］Hannan EL，Samadashvili Z，Walford G，et al.Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged coronaryinterventionforST⁃segmentelevationmyocardial infarction patients with multivessel disease［J］.JACC Cardiovasc Interv，2010，3（1）：22⁃31.DOI：10.1016／j.jcin.2009.10.017.

［4］Vlaar PJ，Mahmoud KD，Holmes DR Jr，et al.Culprit vessel only versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST⁃segment elevation myocardial infarction：a pairwise and network meta⁃analysis［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58（7）：692⁃703.DOI：10.1016／j.jacc.2011.03.046.

［5］Navarese EP，De Servi S，Buffon A，et al.Clinical impact of simultaneous complete revascularization vs.culprit only primary angioplasty in patients with St⁃elevation myocardial infarction and multivessel disease：a meta⁃analysis［J］.J Thromb Thrombolysis，2011，31（2）：217⁃225.DOI：10.1007／s11239⁃010⁃0510⁃4.

［6］Tonino PA，De Bruyne B，Pijls NH，et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention［J］.N Engl J Med，2009，360（3）：213⁃224.DOI：10.1056／NEJMoa0807611.

［7］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血 管 病 杂 志，2015，43（5）：380⁃393.DOI：10.3760／cma.j.issn.0253⁃3758.2015.05.003.Chinese Society of Cardiology，Editorial board of Chinese Journal of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment of acute ST⁃segment elevation myocardial infarction［J］.Chin J Cardiol，2015，43（5）：380⁃393.DOI：10.3760／cma.j.issn.0253⁃3758.2015.05.003.

［8］Widimsky P，Holmes DR Jr.How to treat patients with ST⁃elevation acute myocardial infarction and multi⁃vessel disease？［J］.Eur Heart J，2011，32（4）：396⁃403.DOI：10.1093／eurheartj／ehq410.

［9］Wald DS，Morris JK，WaldNJ，etal.Randomizedtrialof preventive angioplasty in myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2013，369（12）：1115⁃1123.DOI：10.1056／NEJMoa1305520.

［10］Kelly DJ，Mc Cann GP，Blackman D，et al.CompleteVersus culprit⁃Lesion only Primary PCI Trial（CVLPRIT）：a multicentre trial testing management strategies when multivessel disease is detected at the time of primary PCI：rationale and design［J］.EuroIntervention，2013，8（10）：1190⁃1198.DOI：10.4244／EIJV8I10A183.

［11］Engstrøm T，Kelbæk H，Helqvist S，et al.Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST⁃segment elevation myocardial infarction and multivessel disease（DANAMI⁃3⁃⁃PRIMULTI）：an open⁃label，randomised controlled trial［J］.Lancet，2015，386（9994）：665⁃671.

［12］Hlinomaz O.Multivessel coronary disease diagnosed at the time of primaryPCIforSTEMI：completerevascularizationversus conservative strategy.PRAGUE 13 trial［R／OL］.2015［2016⁃03⁃02］.http：／／sbhci.org.br／wpcontent／uploads／2015／05／PRAGUE⁃13⁃Trial.pdf.

［13］ 张晓锋，刘艳，惠玲玲，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗同时处理非梗死相关血管的疗效研究 ［J］.中国心血管杂志，2015，20（3）：171⁃175.DOI：10.3969／j.issn.1007⁃5410.205.03.003.Zhang XF，Liu Y，Hui LL，et al.Effects and safety of primary percutaneous coronary intervention for both infarct and non⁃infarct related artery in patients with segment elevation myocardial infarction and multivessel disease［J］.Chin J Canliovasc Med，2015，20（3）：171⁃175.DOI：10.3969／j.issn.1007⁃5410.205.03.003.

［14］Wald DS，Morris JK，WaldNJ，etal.Randomizedtrialof preventive angioplasty in myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2013，369（12）：115⁃1123.DOI：10.1056／NEJMoa1305520.

Prognostic impact of direct percutaneous coronary intervention on non⁃infarction related artery simultaneously on ST⁃segment elevation myocardial infarction in patients with multivessel disease

Lin Miao，Zhao Wentao，Zhang Minxia，Li TongbinDepartment of Cardiology，Nuclear Industry 417 Hospital，Lintong 710600，China（Lin M，Zhao WT）；Department of Cardiology，XiJing Hospital of Fourth Military University，Xi′an 710032，China（Lin M，Zhang MX，Li TB）

Lin Miao，Email：linmiao829852＠163.com

Objective To investigate the prognosis of direct percutaneous coronary intervention（PCI）on infarction related artery（IRA）and simultaneously on non⁃infarct related artery（non⁃IRA）on ST⁃segment elevation myocardial infarction（STEMI）patients with multivessel disease. Methods The178 patients with STEMI multivessel disease were enrolled into this study in Department of Cardiology，XiJing Hospital of Fourth Military University，from Janurary of 2015 to June of 2016.All patients were divided into multivessel primary PCI group（42 cases）and staged PCI group（136 cases）based on the interventional timing of non⁃IRA.The data of PCI and the complications during hospitalization were compared between the two groups.Patients were followed up for one year，and the levels of left ventricular ejection fraction（LVEF）and the rates of major adverse cardiovascular events（MACE）were compared between the two groups.Results Compared with the staged PCI group，the hospitalization time［（5.5±1.5）d vs.（9.5±1.5）d，t＝3.97，P＝0.02］and hospitalization cost［RMB：（46 765±20 242）yuan vs.（54 884±22 885）yuan，t＝3.88，P＝0.04］were significantly lower in the primary PCI group；however，the perioperative complications increased in primary PCI group，while without statistically difference［6 cases（14.3%）vs.13 cases（9.6%），χ2＝0.61，P＝0.40］.Meanwhile，incidence of MACE had no significant difference between two groups in one year after PCI［10 cases（23.8%）vs.24 cases（17.6%），χ2＝0.79，P＝0.38］.LVEF in primary PCI group was significant higher compared with staged PCI group（59.7%±3.4%vs.55.0%±4.1%，t＝3.87，P＝0.04）. Conclusions Direct PCI on non⁃IRA simultaneously on STEMI patients with multivessel disease may reduce hospitalization time and hospitalization expenses，reduce contrast dose，improve LVEF without increase of complications and incident of MACE.Therefore，it could be used as a strategy for STEMI patients by direct PCI if the estimated successful rate is high enough.

Myocardial infarction； Non infarct related artery； Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary

林苗，电子信箱：linmiao829852＠163.com

10.3969／j.issn.1007⁃5410.2017.06.009

2017⁃06⁃23）

谭潇）