不同强度阿托伐他汀钙对PCI术终点复合事件的影响研究

牛锋 杨国亮

不同强度阿托伐他汀钙对PCI术终点复合事件的影响研究

牛锋 杨国亮

目的 探讨不同强度阿托伐他汀钙对经皮冠状动脉介入术(PCI)患者终点复合事件的影响。方法将某院行PCI的冠心病患者246例随机分为高强度组和中强度组，高强度组患者给予阿托伐他汀钙40 mg/d口服，中强度组给予阿托伐他汀钙20 mg/d口服，观察各组患者血脂水平及终点复合事件情况。结果 高强度组稳定型心绞痛及急性冠脉综合征患者LDL-C、HDL-C、TG及TC水平明显低于中强度组，两组分别比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。高强度组稳定型心绞痛患者复合终点事件与中强度组复合终点事件比较差异无统计学意义(P＞0.05)。高强度组急性冠脉综合征患者复合终点事件明显低于中强度组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。中强度组局部肌肉疼痛伴肌酶升高4例(3.39%)，高强度组12例(9.38%)，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 PCI术后急性冠脉综合征患者接受高强度阿托伐他汀钙的获益更明显，而稳定型心绞痛患者接受高强度阿托伐他汀钙的获益不显著。

阿托伐他汀钙；血脂；经皮冠状动脉介入术；终点复合事件

自1977年经皮冠状动脉介入术(PCI)应用以来，介入治疗成为冠心病的主要治疗方法。虽然我国心血管领域的介入治疗技术已领先世界水平，但远期死亡率及预后仍面临众多挑战[1]。PCI术并非冠心病治疗的终点，降低远期主要不良心血管事件(MACE)的发生率并改善预后才是临床治疗的最终目的。他汀类药物是心血管疾病二级预防的基石，2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》中明确指出[2]：对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，且达标后不应停药或盲目减小剂量。由此可见他汀类药物治疗在冠心病防治中的作用和地位。但不同强度的他汀药物可能会带来不同的临床预后，且其安全性仍不容忽视，如何选择治疗强度成为大多临床医师关注的问题[3]。我们采用不同强度的阿托伐他汀钙治疗PCI术后冠心病患者，随访观察了其血脂水平及终点复合事件的发生情况，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 随机选取2014-01—2015-06在我院心脏中心成功行PCI的冠心病患者246例，所有病例均符合医院伦理并签署知情同意书。排除标准：肿瘤、心脏破裂、穿孔以及严重肝肾功能异常者。随机分为高强度组和中强度组，其中高强度组128例，男66例，女62例；年龄46～77岁，平均(64.64±2.32)岁；稳定型心绞痛患者59例，急性冠脉综合征69例。中强度组118例，男62例，女56例；年龄47～77岁，平均(64.84±2.68)岁；稳定型心绞痛患者56例，急性冠脉综合征62例。两组患者在性别、年龄、冠心病分类、合并症、冠脉病变特点及介入治疗等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05，表1)，具有可比性。

表1 两组患者基线资料比较[(±s)，n(%)]

表1 两组患者基线资料比较[(±s)，n(%)]

中强度组(n＝118) 高强度组(n＝128)稳定型心绞痛(n＝56) 急性冠脉综合征(n＝62) 稳定型心绞痛(n＝59) 急性冠脉综合征(n＝69)年龄/岁 64.89±2.65 64.75±2.43 64.73±2.23 64.56±2.43男性 30(53.57) 32(51.61) 31(52.54) 35(42.38)女性 26(46.43) 30(48.39) 28(47.46) 34(57.62)糖尿病 19(33.93) 21(33.87) 19(32.20) 22(37.28)高血压 22(39.29) 24(38.71) 21(35.59) 23(38.98)冠心病家族史 19(33.93) 22(35.48) 20(33.89) 24(40.67)吸烟史 11(19.64) 13(20.97) 14(23.73) 13(22.03)饮酒史 13(23.21) 12(19.35) 14(23.73) 15(25.42)冠脉A型病变 25(44.64) 31(50.00) 28(47.46) 32(54.24)冠脉B型病变 18(32.14) 19(30.64) 20(33.89) 21(35.59)冠脉C型病变 13(23.21) 12(19.35) 11(18.64) 16(27.11)支架植入数/个 1.75±0.43 1.82±0.34 1.80±0.43 1.90±0.53支架总长度/mm 20.93±2.62 21.52±2.46 21.42±2.34 21.04±2.53支架直径/mm 2.74±0.32 2.76±0.74 2.75±0.63 2.75±0.46支架后扩张 29(51.79) 30(48.39) 29(49.15) 31(52.54)项目

1.2 方法 所有患者抗栓治疗及介入手术操作标准和规范均按照2012年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(简本)》中建议实施[4]，同时给予调控血脂、控制血糖、控制血压等围手术期的药物治疗及术后管理。所有患者住院期间及出院后均应用阿托伐他汀钙长期控制血脂水平，其中高强度组患者给予阿托伐他汀钙胶囊(天方药业有限公司，国药准字20051984）40 mg/d口服，低强度组给予阿托伐他汀钙胶囊20 mg/d口服。于出院后每3个月抽血复查一次血脂水平，随访观察各组终点复合事件：包括心源性死亡、非致死性再梗死、心绞痛再发作、靶血管再次血运重建的发生率；记录阿托伐他汀钙药物不良反应。

1.3 统计学分析 数据采用SPSS 12.0软件进行分析。计量资料以(±s)表示，比较采用t检验。率的比较使用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血脂水平比较 所有患者随访1～1.5年，平均(1.35±0.58)年，随访率为100%。高强度组稳定型心绞痛及急性冠脉综合征患者LDL-C、HDL-C、TG及TC水平明显低于中强度组，两组分别比较差异具有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 两组患者血脂水平比较(±s) 单位：mg/dL

表2 两组患者血脂水平比较(±s) 单位：mg/dL

注：与中强度组比较，*P＜0.05。

组别中强度组例数118高强度组例数56 62 59 69 128亚组稳定型心绞痛急性冠脉综合征稳定型心绞痛急性冠脉综合征LDL-C HDL-C TG TC 3.85±0.84 1.21±0.52 6.95±0.66 2.57±0.47 3.47±0.96 1.23±0.24 6.98±0.53 2.74±0.53 2.16±0.84* 1.68±0.51* 5.85±0.63* 1.88±0.42*2.69±0.96* 1.70±0.44* 5.73±0.58* 1.80±0.58*

2.2 两组患者MACE复合终点比较 高强度组稳定型心绞痛患者复合终点事件与中强度组复合终点事件比较差异无统计学意义(P＞0.05)。高强度组急性冠脉综合征患者复合终点事件明显低于中强度组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05，表3)。

表3 两组患者MACE复合终点比较[n(%)]

2.3 两组患者骨骼肌肉系统不良反应比较 中强度组局部肌肉疼痛伴肌酶升高(≥3倍正常值)4例(3.39%)，高强度组12例(9.38%)，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

冠心病介入治疗技术是冠心病治疗的里程碑和重大技术突破，其不断的发展和完善大大改善了冠心病的治疗结局，但PCI并不能解决心血管疾病的所有问题，PCI介入治疗发展的瓶颈使得心脏康复成为弥合医疗服务价值链的必然路径。欧洲心脏病学会及2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》均推荐冠心病患者行PCI术后应长期应用他汀药物控制目标LDL-C水平低于70 mg/dL[5]。但PCI术后他汀类药物的长期应用的合理剂量以及安全性一直困扰着临床医师，并成为研究的重点。

我们对在我院心脏中心成功行PCI的患者246例给予不同强度的阿托伐他汀钙治疗并进行随访研究，所有患者历时随访时间(1.35±0.58)年，随访率为100%，结果显示高强度组稳定型心绞痛及急性冠脉综合征患者LDL-C、HDL-C、TG及TC水平明显低于中强度组，且高强度组局部肌肉疼痛伴肌酶升高率也大大高于中强度组(9.38%VS 3.39%)，以上结果提示高强度的阿托伐他汀钙能更大程度的降低患者的血脂水平，但对骨骼肌肉的不良影响也随之增大。研究进一步显示，高强度组急性冠脉综合征患者复合终点事件明显低于中强度组(4.35%VS 16.13%)，但高强度组稳定型心绞痛患者复合终点事件与中强度组复合终点事件比较差异无统计学意义(3.39%VS 8.93%)，由此可见高强度的阿托伐他汀钙在急性冠脉综合征患者中更获益，而在稳定型心绞痛中获益并不明显。2016年6月《Ann Pharmacother》发表一项随机对照研究共纳入798名冠心病患者[6]，结果显示稳定型心绞痛患者接受40 mg/d的高强度他汀组和20 mg/d的中等强度他汀组1年时MACE发生率差异无统计学意义(7.6%VS 5.7%)，而急性冠脉综合征患者高强度他汀组和中等强度他汀组差异显著(10.1%VS 16.8%)，与我们的结果基本相似，提示PCI术后1年内稳定型心绞痛患者接受中等强度和高强度阿托伐他汀钙的获益相似，而急性冠脉综合征患者接受高强度阿托伐他汀钙的获益高于中等强度他汀。多个大规模临床试验结果已经证实[7-10]，应用他汀类药物进行一级预防或二级预防可明显降低心血管事件的发生风险，其作用机制与他汀类药物的全面调脂作用、抗炎作用等有密切关系，强度越大作用则越强，但他汀类药物治疗的安全性问题也不容忽视，其中他汀类药物引发肌肉疾病的概率为1.5%～5.0%，因此一味追求高强度的他汀药物治疗势必会带来安全性的降低，应引起足够重视。

总之，高强度的阿托伐他汀钙可使急性冠脉综合征患者获益更多，但在稳定型心绞痛中获益并不明显，所以临床医生应按照冠心病患者的具体情况选择合适的他汀类药物剂量，以使患者获得最大益处的同时，最大程度的提高用药安全性。由于本研究样本量少，随访时间短，因此该结论仍需循证医学进一步支持。

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[4]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)[J].中华危重症医学杂志：电子版，2012，5(3)：169-180.

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Objective To investigate the influence of different intensity of atorvastatin in percutaneous coronary intervention(PCI)on terminal complex events.Methods 246 cases with PCI in our hospital were divided into the high intensity group and the moderate intensity group.The high intensity group were treated with atorvastatin(40 mg/d)orally and the moderate intensity group were given atorvastatin(20 mg/d)orally.The blood lipid level and terminal complex events were observed in both groups.Results Levels of The LDL-C，HDL-C，TG and TC of patients with the stable angina pectoris and acute coronary syndrome in the high intensity group were lower than those in the moderate intensity group and the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference on the terminal complex events in patients with stable angina pectoris between the high intensity group and the moderate intensity group(P＞0.05).The terminal complex events of patients with acute coronary syndrome in the high intensity group were lower than those in the moderate intensity group and there was significant difference in them respectively(P＜0.05).4 cases(3.39%)in the moderate intensity group and 12 cases(9.38%)in the high intensity group were reported with local muscle pain and increased muscle enzyme and there was significant difference between them(P＜0.05).Conclusion The patients with acute coronary syndrome after PCI can get more benefits from a higher intensity of atorvastatin while the patients with stable angina pectoris get fewer benefits.

Atorvastatin；Blood lipid；Percutaneous coronary intervention；Terminal complex events

1005-619X(2017)12-1238-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.12.003

454003 解放军第91医院心内科(牛锋)；453600 71697部队54分队(杨国亮)

牛锋

2017-05-22)